钱倩，张静，张欣，邢晓明，边伟林

1 保定市第一中心医院神经内科，河北保定 071000；2 保定市人民医院放射科

急性脑梗死（ACI）是全球第二大死亡原因，由于脑动脉狭窄或闭塞引起脑血供不足导致脑缺血缺氧、损伤坏死和神经功能缺损，致死率、致残率、复发率高［1］。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前AIS 发病4.5 h内的标准治疗方法，但静脉溶栓也有明显的局限性，如时间窗有限、对大血管闭塞患者的再通率较低。多数患者在静脉溶栓24 h内出现症状波动，甚至加重［2］。因此有必要探讨ACI 预后相关的因素和标志物，以改善患者预后。细胞色素氧化酶P4502C19（CYP2C19）基因编码一种功能性CYP2C19 酶，可将氯吡格雷前药转化为活性代谢物，增加蛋白质酶活性。CYP2C19 基因多态性可导致CYP2C19 酶活性降低，降低ACI 患者对抗血小板治疗的敏感性［3］，与血管内治疗后低再通率和高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分有关［4］。但是目前缺乏CYP2C19 基因多态性对rt-PA 静脉溶栓治疗转归影响的报道。N 末端B 型脑利钠肽前体（NT-proBNP）是心力衰竭标志物，研究发现ACI 患者血清NT-proBNP 水平也显著增高，且与脑梗死面积增大、神经缺损加重有关［5］。血清NT-proBNP 可作为评价脑卒中患者病情严重程度及预后的生物学指标［6］。本研究拟探讨CYP2C19 基因多态性、血清NT-proBNP 与ACI 患者静脉溶栓预后不良的关系，旨在为临床治疗和预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021 年1 月—2023 年5 月保定市第一中心医院收治的210 例ACI 患者，纳入标准：①经CT、MRI检查诊断为ACI，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］诊断标准；②发病4.5 h内就医，接受静脉溶栓治疗；③年龄18 岁以上。排除标准：①蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、脑血管畸形；②近3 个月内有头部外伤、卒中、心肌梗死病史；③近1个月内胃肠道或尿路出血史；④近1个月内大手术史；⑤难以控制的高血压（＞180/110 mmHg）；⑥近1 个月口服抗凝剂。本研究获得医院伦理委员会批准（［2021］071 号），患者或家属均同意接受静脉溶栓治疗以及参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 静脉溶栓治疗 患者入院后根据病情给予输液、吸氧、降低颅内压、纠正电解质紊乱、抗血小板聚集等常规治疗，阿替普酶（德国勃林格殷格翰制药公司，批准文号S20020034）0.9 mg/kg，10 s 内静脉注射10%的剂量，剩余剂量于60 min 内静脉泵入，用药后24 h内禁止使用氯吡格雷和阿司匹林。

1.3 临床资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、基础病、梗死部位、入院NIHSS评分、甘油三酯、空腹血糖、中性粒细胞计数、白细胞计数等。

1.4 CYP2C19 基因多态性检测 治疗前采集患者静脉血3 mL 注入肝素钠抗凝管，加入红细胞裂解液离心，室温3 000 r/min 离心5 min（半径10 cm）弃上清液，用TIANamp blood DNA 试剂盒（北京天根生化科技有限公司）从血样本中提取基因组DNA，选择A260/A280≥1.80 的DNA，用LightCycler480 Ⅱ实时荧光定量PCR 仪（瑞士罗氏公司）进行反应。反应体系25 μL，包括模板DNA 2 μL、3 个基因多态性设计的PCR 反应混合物23 μL。反应条件：95 ℃预变性10 min、95 ℃变性15 s、60 ℃退火1 min 共40 个循环，72 ℃延伸45 s。取PCR 扩增产物10 μL，用PCR-荧光探针技术进行基因分型，人CYP2C19 基因检测试剂盒购自武汉明德生物科技有限公司。CYP2C1 9*1/*1 为快代谢型，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 为中代谢型，CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3 为慢代谢型。

1.5 血清NT-proBNP 检测 治疗前采集患者空腹静脉血3 mL 注入真空试管（不含抗凝剂），室温静置待血液凝固后取上层液以3 000 r/min 离心10 min（离心半径10 cm）分离血清，用时间分辨荧光免疫层析法检测血清NT-proBNP，仪器为Cobas E801 罗氏全自动生化免疫分析仪［罗氏诊断产品（上海）有限公司］。

1.6 预后评估 患者治疗90 d 后采用改良Rankin量表（mRS）评价神经功能恢复情况，根据mRS 评分将患者分为预后不良组（mRS评分≥3分）52例、预后良好组（mRS评分＜3分）158例。

1.7 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；CYP2C19 基因多态性、血清NT-proBNP 水平与mRS 评分的相关性用Pearson 或Spearman 分析；ACI 患者静脉溶栓预后的影响因素用多因素Logistic回归分析；CYP2C19基因多态性、血清NT-proBNP 水平对ACI 患者静脉溶栓预后不良的预测价值用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，曲线下面积比较采用DeLong 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响ACI患者静脉溶栓预后的单因素分析结果

2.1.1 两组临床资料比较 两组性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高脂血症、梗死部位、中性粒细胞计数、白细胞计数、甘油三酯比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。预后不良组年龄、高血压比例、糖尿病比例、入院NIHSS评分、空腹血糖水平高于预后良好组（P均＜0.05）。见表1。

表1 预后不良组和预后良好组临床资料比较

2.1.2 预后不良组和预后良好组CYP2C19 基因多态性、血清NT-proBNP 水平比较 预后不良组和预后良好组CYP2C19 基因多态性比较差异有统计学意义（P＜0.05），预后不良组血清NT-proBNP 水平高于预后良好组（P＜0.05），见表2。 ACI 患者CYP2C19 基因多态性（赋值：1=快代谢型，2=中代谢型，3=慢代谢型；rs=0.362）、血清NT-proBNP 水平（r=0.426）与mRS评分均呈正相关（P均＜0.05）。

表2 预后不良组和预后良好组CYP2C19基因多态性、血清NT-proBNP水平比较

2.2 影响ACI患者静脉溶栓预后的多因素分析结果以ACI 患者预后为因变量（赋值：预后良好=0，预后不良=1），年龄、高血压（赋值：0=否，1=是）、糖尿病（赋值：0=否，1=是）、入院NIHSS 评分、空腹血糖、CYP2C19 基因多态性（赋值：0=快代谢型+中代谢型，1=慢代谢型）、血清NT-proBNP 水平为自变量，建立Logistic 回归模型，高NIHSS 评分、CYP2C19 基因慢代谢型、高血清NT-proBNP 水平是ACI 患者预后不良的危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 影响ACI患者静脉溶栓预后的多因素分析

2.3 CYP2C19 基因多态性、血清NT-proBNP 水平对ACI 患者静脉溶栓预后不良的预测价值CYP2C19 基因多态性（慢代谢型=阳性，快代谢型+中代谢型=阴性）、血清NT-proBNP 水平单独及联合预测ACI 患者静脉溶栓预后不良的曲线下面积分别为0.752、0.786、0.861，二者联合预测的曲线下面积高于单独预测（P均＜0.05）。见表4。

表4 CYP2C19基因多态性、血清NT-proBNP水平对ACI患者静脉溶栓预后不良的预测价值

3 讨论

ACI 是中风常见的类型，占所有中风的43%～79%。流行病学调查显示，近年来随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，ACI的发病率上升，给社会和患者家庭带来沉重的医疗负担［8］。发病后4.5h 内rt-PA 静脉溶栓治疗可有效缓解症状，减轻神经功能损伤，且rt-PA对整个循环系统和血液系统无明显影响，不易引起出血，溶栓能力强、特异性高、安全性好［9］。但由于ACI 病情复杂，个体对静脉溶栓治疗反应性不同，患者转归也不尽相同，约1/3 的患者早期可能出现神经功能障碍进展，与不良预后有关［10］。因此在ACI患者中识别神经预后因素和指标可为ACI管理提供重要信息。

CYP2C19 属于CYP450 酶第二亚家族，是人体重要的药物代谢酶，位于染色体10q24.2 区，由9 个外显子构成。CYP2C19 最常见的基因多态性位点是CYP2C19*2和CYP2C19*3，其中CYP2C19*2会导致转录蛋白的剪切突变失活，而CYP2C19*3 能破坏转录蛋白的活性，CYP2C19 基因多态性影响多种药物的吸收、分布、代谢和消除［11］。研究显示，CYP2C19 可激活抗血小板药物氯吡格雷，CYP2C19基因多态性改变心血管疾病患者服用氯吡格雷的疗效，CYP2C19 功能缺失等位基因与经皮冠状动脉介入后服用氯吡格雷治疗的冠心病患者支架血栓形成和主要不良心血管事件的风险增加相关［12］。携带CYP2C19*2/*3 等位基因被认为是ACI 患者氯吡格雷与阿司匹林双抗血小板后疗效不佳的独立危险因素［13］。本研究发现，CYP2C19 基因多态性与ACI 患者接受静脉溶栓治疗后预后不良有关，CYP2C19 基因慢代谢型（CYP2C19*2/*3 等位基因）增加ACI 患者静脉溶栓治疗后预后不良的风险。分析原因为阿替普酶是一种血栓溶解药，通过酶促反应分解血栓中纤维蛋白并激活纤溶酶原，将其变为纤溶酶，从而溶解血栓。CYP2C19 基因慢代谢型可能影响阿替普酶代谢，间接影响静脉溶栓治疗效果。ROC 取曲线分析显示，CYP2C19 基因多态性预测ACI 静脉溶栓治疗转归的曲线下面积为0.752，提示CYP2C19基因多态性可作为ACI患者静脉溶栓治疗后预后的预测指标。

脑钠肽是一种含有32 个氨基酸的多肽，主要由左心室肌细胞在心室压力过载或体积扩张而受到拉伸的反应合成和分泌，在心肌合成后迅速释放到周围组织和外周血循环中，介导其生物活性，包括对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，提高肾小球滤过率，具有利尿、利钠和血管舒张作用。NT-proBNP 是由脑钠肽分解的惰性片段，由于其半衰期更长，诊断分辨率更高，因此血清NT-proBNP水平常用来判断心力衰竭的严重程度［14］。研究显示，急性前循环缺血性脑卒中合并心房颤动患者血清NT-proBNP 水平较未合并心房颤动患者显著增高，NT-proBNP 水平增高与入院高NIHSS 评分以及较差侧支循环有关［15］。NT-proBNP 水平升高提示脑梗死患者CT 灌注成像梗死区核心体积大，90 d后神经功能预后差［16］。本研究发现，ACI 静脉溶栓预后不良患者血清NT-proBNP 水平也显著增高，高水平NT-proBNP 是ACI 患者静脉溶栓预后不良的危险因素，表明NT-proBNP 合成增加可能与ACI 静脉溶栓预后不良有关，NT-proBNP可作为预测静脉溶栓AIS患者预后不良的生物标志物。推测可能的机制：首先，脑组织损伤影响心脏功能，儿茶酚胺水平在ACI时升高，高儿茶酚胺水平可通过作用于心脏肾上腺素能受体诱导缺氧和心肌细胞凋亡而导致心功能障碍，提高血清NT-proBNP 水平。伴有心室收缩功能障碍和高血清NT-proBNP 水平的AIS 患者可能会经历更严重的脑缺血和更高的死亡风险。ZHANG等［17］报道也证实NT-proBNP水平与静脉溶栓患者出血转化、神经预后和死亡有关。另外，NT-proBNP 可能在脑水肿中起关键作用，NT-proBNP 升高会增加微血管内皮细胞的通透性，使白蛋白从血管内转移到间质空间，增加血管外区域的重吸收，导致脑水肿［18］，最终引起更严重的神经损伤和不良转归。

本研究采用ROC 曲线分析CYP2C19 基因多态性联合NT-proBNP 对ACI 患者静脉溶栓预后不良的预测效能显著提高，可见携带慢代谢型CYP2C19 基因ACI 患者同时伴血清NT-proBNP 水平升高可能预示更差的预后，临床应重视该类高风险患者的治疗和随访，并完善治疗策略，以改善患者预后。

综上，ACI 静脉溶栓预后不良患者CYP2C19 基因慢代谢型增加，血清NT-proBNP 水平增高，CYP2C19 基因多态性和高水平NT-proBNP 是ACI患者静脉溶栓预后不良的危险因素，对不良预后具有较高的预测价值。CYP2C19基因多态性和NT-proBNP测定有助于临床医生提高对ACI高危人群的早期识别，及时调整治疗方案，改善临床预后。