张亚琦，黄丽，王春

1 蚌埠医学院第二附属医院内分泌科，安徽蚌埠 233000；2 蚌埠医学院基础医学院病理生理学教研室；3 蚌埠医学院第二附属医院全科

2 型糖尿病（T2DM）是内分泌科最常见的疾病，机体长期处于慢性高血糖状态从而引起糖脂代谢紊乱，可并发多种疾病，如糖尿病周围血管病变（DPV）、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。DPV 为危害公共健康的重要疾病，是患者致死致残的主要原因，其发生主要与糖尿病患者的年龄、病程及疾病控制程度有关。动脉血管造影是诊断DPV 的金标准，但其有创、价格昂贵。目前常用早期发现动脉壁异常的无创性血管检查方法包括超声、CT、磁共振等影像学技术以及踝肱指数，但用于DPV 早期诊断中的血清学指标少见。研究发现，T2DM 患者骨质疏松症和AS 病理机制存在着相关性，可能属于同一内分泌过程［1］。研究显示骨代谢因子如骨桥蛋白（OPN）、骨保护素（OPG）、骨钙素（OC）及维生素D（VD）参与了AS 的发生和进展，因此猜测骨代谢因子可能可用于DPV的早期诊断，目前有关此方面的研究少见。我们观察了DPV 患者血清骨代谢相关因子水平变化，并分析了其与DPV 以及DPV 传统影响因素之间的关系，并探讨了其对T2DM 患者并发DPV 的“预测效能”，为T2DM 并发DPV的早期诊断提供新的血清学生物标志物。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年10月—2023年4月在蚌埠医学院第二附属医院内分泌科住院治疗的T2DM 患者111 例，男78 例、女33 例。纳入标准：年龄≥40 岁；符合中国2 型糖尿病防治指南（2020 版）诊断标准。排除标准：T2DM 之外的其他糖尿病：如1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型的糖尿病等；糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症等；影响DPV 相关的其他疾病，如血管重建史、急性肢体缺血、足部溃疡、糖尿病以外原因的周围神经病变、神经退行性或神经精神疾病；明显影响骨代谢、维生素D 代谢的相关疾病：严重心肺疾病、甲状腺功能减退或亢进、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、精神疾病、近1年骨折、严重肝肾功能损害［肾小球滤过率eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2），谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）＞3 倍正常值］、急性感染；应用影响骨代谢、维生素D 代谢的药物。根据是否合并DPV［动脉彩超检查提示动脉内中膜增厚（IMT≥1.0 mm）、动脉斑块形成（IMT≥1.5 mm）、血管狭窄或闭塞者）］将T2DM 患者分为DPV 组62 例，单纯T2DM 组49例。DPV组男/女 45/17例、年龄（59.4 ±9.0）岁、糖尿病病程 9（5，11.3） 年、BMI（24.3 ±3.8）kg/m2、收缩压（137.7 ± 16.6）mmHg、舒张压（83.4 ± 10.7）mmHg、空腹血糖（9.7 ± 3.5）mmol/L、空腹C 肽（2.2 ± 1.3）μIU/mL、HBA1C9.9% ± 2.6%、AST 20（18，24） U/L、ALT 20（17，30.3） U/L、TG 1.9（1.2，3.0） mmol/L、TC（5.0 ± 1.3）mmol/L、HDL-C（1.3 ± 0.3）mmol/L、LDL-C （2.7 ± 1.0）mmol/L、sCr（64.1 ± 18.3）μmol/L、UR（6.1 ± 1.5）μmol/L、UA（267.3 ± 76.4）μmol/L。单纯T2DM组 男/女 33/16例、年龄（56.4 ± 8.4）岁、糖尿病病程 4（2，8）年、BMI（25.6 ± 3.7）kg/m2、收缩压（132.2 ± 15）mmHg、舒张压（84 ± 9.9）mmHg、空腹血糖（9.5 ±3.5）mmol/L、空腹C 肽（2.7 ± 1.3）μIU/mL、HBA1C（9.0 ± 2.1）%、AST 21（18，29） U/L、ALT 23（18，37.5） U/L、TG 1.9（1.4，2.6） mmol/L、TC（4.6 ±0.9）mmol/L、HDL-C（1.2 ± 0.2）mmol/L、LDL-C（2.4 ± 0.8）mmol/L、sCr（59.1 ± 12.7）μmol/L、UR（5.9 ± 1.5）μmol/L、UA（285.0 ± 78.5）μmol/L。与单纯T2DM 组对比，DPV 组糖尿病病程长、BMI 低（P均＜0.05）；两组其余指标比较，P均＞0.05。

1.2 血清骨桥蛋白（OPN）、骨保护素（OPG）、骨钙素（OC）、维生素D（VD）的检测 患者入院后均禁食10 h，留取空腹静脉血，采用EILSA 法检测血清骨桥蛋白（OPN）、骨保护素（OPG），电化学发光法检测血清骨钙素（OC），化学发光法检测血清维生素D（VD）。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ²检验。采用单因素、多因素Logistic回归进行影响因素分析，采用Spearman相关分析各变量之间的相关性。采用受试者工作特征曲线（ROC）评估骨代谢相关因子对DPV的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清OPN、OPG、OC 及VD 水平比较DPV 组血清OPN、OPG、OC 及VD 水平分别为（308.8 ± 199.1）ng/mL、（438.9 ± 157.9）pg/mL、（10.1 ± 3.5）ng/mL、（44.7 ± 12.1）nmol/L，单纯T2DM 组分别为（205.6 ± 138.4） ng/mL、（339.2 ±176.2） pg/mL、（11.9 ± 3.6） ng/mL、（51.0 ±16.3） nmol/L。与单纯T2DM 组对比，DPV 组血清OPN、OPG 水平高，OC、VD 水平低（t值分别为-3.084、-3.221、2.622、2.344，P均＜0.05）。

2.2 T2DM 并发DPV 的影响因素 以T2DM 患者是否并发DPV 为因变量（0=无，1=有）进行单因素Logistic 回归分析，结果显示糖尿病病程、BMI、OPN、OPG、OC 及VD 是T2DM 并发DPV 的影响因素（P均＜0.05）；多因素Logistic 回归分析结果显示，血清OPN、OC 是T2DM 并发DPV 的独立影响因素（P均＜0.05），见表1。

表1 T2DM并发DPV的多因素Logistic回归分析结果

2.3 血清OPN、OPG、OC 及VD 与T2DM 患者年龄、糖尿病病程、血压、血脂、血糖的相关性分析T2DM 患者血清OPN 水平与年龄、糖尿病病程及收缩压呈正相关，与TG 呈负相关（r分别为0.361、0.303、0.232、–0.226，P均＜0.05）；血清OPG 水平与糖尿病病程、HbA1c、TC、HDL-C 及LDL-C 呈正相关（r分别为0.273、0.193、0.233、0.196、0.195，P均＜0.05）；血清OC 水平与糖尿病病程呈负相关（r=-0.217，P均＜0.05）；血清VD 水平与各指标无相关性（P均＞0.05）。

2.4 血清OPN、OPG、OC及VD水平单独及联合检测预测T2DM并发DPV的效能 血清OPN、OPG、OC及VD 水平预测T2DM 并发DPV 的AUC 分别为0.648、0.707、0.649、0.604，Cut-off 值分别为111.2 ng/mL、396.0 pg/mL、10.84 ng/mL、52.64 nmol/L，灵敏度分别为91.9%、67.8%、62.9%、79.0%，特异度分别为34.7%、75.5%、63.3%、40.1%；血清OPN 联合OPG水平预测T2DM并发DPV的AUC为0.7，Cut-off值为0.53，灵敏度为71%，特异度为63.3%；血清OC联合VD 水平预测T2DM 并发DPV 的AUC 为0.67，Cut-off值为0.47，灵敏度为85.5%，特异度为44.9%。四者联合预测T2DM并发DPV的AUC为0.756，Cut-off值为0.635，灵敏度为61.3%，特异度为89.8%。

3 讨论

OPN、OPG、OC 及VD 在骨代谢中均起着重要作用。OPN 是一种广泛存在于细胞外基质的分泌型糖蛋白，OPG 属于肿瘤坏死因子受体超家族的一种碱性分泌型糖蛋白，OC在骨形成过程中是一种重要的非胶原酸性糖蛋白，VD 是主要参与钙磷、影响骨代谢调节的类固醇维生素。研究［2］发现，血清OPN可通过促进氧化应激、内皮功能障碍及一氧化氮酶（NOS）活性来参与AS的发生和进展。OPG/RANKL不仅参与骨的代谢，也是调节促炎和抗炎因子的一条重要的信号通路，它与AS 的进展、血管钙化和血管炎症反应有关。BARCHETTA 等［3］研究发现，T2DM 患者血清OPN 水平比正常健康人高。另有研究［4］发现，T2DM 组和血糖调节障碍组的血清OPG高于正常血糖调节组。上述文献说明在高血糖环境中血清OPN、OPG 水平更容易升高。研究［5］显示，糖尿病合并下肢血管病变患者的血清OPN、OPG 水平高于单纯T2DM 患者。在本研究中，DPV 组的血清OPN、OPG 水平高于单纯T2DM 组，与文献报道一致。研究［6］发现，血清OPN、OPG 水平升高是T2DM血管并发症发生发展的独立危险因素。本研究结果与上述研究类似，提示OPN、OPG 可能与DPV 的发生有关，其中OPN 是DPV 发生的独立危险因素。糖尿病传统危险因素有年龄、高血压、肥胖、血糖等。在本研究中糖尿病患者血清OPN 水平与年龄、糖尿病病程及收缩压呈正相关，说明促进糖尿病进展的危险因素也会增加OPN 的表达。血清OPN 与TG 呈负相关说明OPN 可能没有参与脂代谢的调节。另外，血清OPG 水平与糖尿病病程、HbA1c、TC、HDL-C及LDL-C 呈正相关，说明OPG 不仅是促炎因子也是抗炎因子，同时也参与了糖脂代谢的调节。所以，血清OPN、OPG 水平是DPV 的独立影响因素，有望成为评估DPV风险的潜在标志物。

OC 可以通过调节血管内皮功能，影响炎性因子，抑制AS发生和发展。VD可通过对内皮细胞增殖的影响来影响AS的进展。研究［7］发现，OC基因靶向缺失的小鼠在老年会出现葡萄糖不耐受和肥胖，胰腺细胞数量和胰岛素含量减少。另有研究［8］表明，血清25（OH）D水平降低患糖尿病的风险增加40%，其浓度每增加25 nmol/L，糖尿病的风险降低24%。上述研究说明低水平的OC、VD人群患糖尿病的风险可能会增加。研究显示，糖尿病合并下肢血管病变患者的血清OC、VD 浓度低于单纯T2DM 患者。在本研究中，DPV组的血清OC、VD水平低于单纯T2DM组，与文献报道一致，提示血清OC、VD水平可能与T2DM患者并发下肢血管病变有关。有研究发现，血清OC、VD 是T2DM血管并发症发生发展的独立保护因素。本研究结果与上述研究类似，提示OC、VD均是DPV发生的保护因素，其中OC 是独立保护因素。在本研究中T2DM患者血清OC的水平与糖尿病病程呈负相关，说明随着糖尿病病程不断延长，OC水平逐渐降低。

目前骨代谢相关因子对T2DM 并发DPV 的预测效能研究少见。本研究结果显示，血清OPN、OPG、OC 及VD 水平预测DPV 发生的AUC 分别为0.648、0.707、0.649、0.604，提示四者单独检测对DPV 的预测效能不佳。四者联合检测预测DPV 发生的AUC为0.756，提示四者联合检测预测对于T2DM并发DPV 发生有一定的效能。因此，我们认为血清OPN、OPG、OC 及VD 有望作为辅助评估T2DM 并发DPV发生的生物学标志物应用于临床。

综上所述，T2DM 并发DPV 患者血清OPN、OPG水平升高，OC、VD 水平降低，血清OPN、OC 为T2DM患者发生DPV 的独立影响因素，四者联合检测对于T2DM 并发DPV 有一定预测效能，但本研究有一些局限性，如研究人群来自单个中心，样本量较少，无法代表整体水平，今后需要进行大样本、多中心的研究进一步证实。