李书苹，赵可，张苗，邱鸣寒，宋腾，王华庆

1 天津市人民医院肿瘤诊疗中心，天津 300121；2 南开大学人民医院转化医学研究院

结直肠癌是全球十大恶性肿瘤之一，2020 年全球最新癌症负担数据显示，结直肠癌全球发病率位居第三位（10%），病死率位居第二位（9.4%）。大约25%的结直肠癌患者发现时已有远处转移，约50%的早期结直肠癌患者会出现远处转移［1］。在标准化疗基础上联合贝伐珠单抗［2-3］和西妥昔单抗或帕尼单抗［4-5］可改善转移性结直肠癌患者的生存预后。部分结直肠癌患者接受两线治疗后体力状态仍良好，然而三线及后续治疗选择不仅极为有限，而且有效率低。瑞戈非尼作为一种多激酶抑制剂，可抑制肿瘤生长、转移、血管生成及免疫逃逸。目前多项指南推荐瑞戈非尼为转移性结直肠癌的三线药物，但有效率只有1%～4%［6-7］。亟需寻找新的治疗方案进一步改善晚期肠癌患者的生存现状。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs），如抗程序性死亡受体1（PD-1）、抗程序性死亡配体1（PD-L1）和抗细胞毒T 淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）改善了黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌等多种恶性肿瘤的预后［8-9］。ICIs目前在高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复蛋白缺失（dMMR）的结直肠癌患者中也有一定的疗效［10-12］。然而ICIs 在更常见的错配修复蛋白完整（pMMR）或微卫星稳定（MSS）的结直肠癌患者中的疗效不尽如人意［13］。FUKUOKA 等［14］应用纳武利尤单抗联合瑞戈非尼治疗24 例pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者获得了33%的有效率，而且PFS超过了6个月。RE⁃GONIVO 研究开启了pMMR/MSS 转移性结直肠癌后线免疫联合靶向治疗的新治疗模式。尽管目前已有多项研究尝试免疫联合靶向后线治疗pMMR/MSS 转移性结直肠癌，但结果不尽相同，尤其对于存在肝转移的患者，免疫联合靶向治疗存在争议。我们回顾性分析了来自天津市人民医院26 例应用瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂后线治疗pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的疗效及安全性，旨在为晚期结直肠癌后线治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2019 年6 月1 日—2023 年1月1日天津市人民医院肿瘤中心收治的pMMR/MSS转移性结直肠癌患者26 例，肿瘤MMR 状态通过检测4 种错配修复蛋白酶（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的免疫组化判断蛋白表达是否缺失确定，微卫星状态通过应用PCR 技术检测5 种单克隆位点（BAT25、BAT26、NR21、NR24、Mono27）确定。纳入标准：①均有病理证实的转移性结直肠腺癌；②至少接受两线治疗，包括氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶、卡培他滨）、奥沙利铂、伊立替康，以及联合或不联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗；③依据RECIST 1.1标准至少有1个可测量的靶病灶。排除标准：①既往接受过ICIs治疗的患者；②伴有精神疾病无法配合治疗的患者；③瑞戈非尼联合免疫治疗周期＜2 个周期的患者。本研究中的用药均得到患者及家属的知情，并签署知情同意书。患者男13 例、女13 例，平均年龄62.19 岁，≤60 岁12 例（46.2%）、＞60 岁14 例（53.8%），EOCG 评分0 分2 例（7.7%）、ECOG 评分1分15 例（57.7%）、ECOG 评分2 分9 例（34.6%），左半结肠癌2 例（7.7%）、右半结肠癌7 例（26.9%）、直肠癌17 例（65.4%），肝转移8 例（30.8%）、无肝转移18 例（69.2%），既往接受过瑞戈非尼治疗17 例（65.4%）、既往未接受过瑞戈非尼治疗9 例（34.6%）。患者既往均接受过奥沙利铂、伊立替康和氟尿嘧啶类为主的化疗，10 例（38.5%）既往接受过二线治疗、10 例（38.5%）既往接受过三线治疗、6例（23%）既往接受过四线及四线以上治疗，RAS/BRAF 野生型13 例（50%）、KRAS 突变型10 例（38.5%）、RAS/BRAF状态未知3例（11.5%）。26例（100%）患者均为pMMR 型、5 例（19.2%）患者为MSS型。

1.2 瑞戈非尼联合PD-1抑制剂用药方法 患者均口服瑞戈非尼，14例瑞戈非尼剂量为80 mg、11例为120 mg、1 例为160 mg，每日1 次，连续用药21 d，停药7 d，28 d 为一周期。因各种原因导致的减量后的最低剂量为80 mg。PD-1 抑制剂在开始口服瑞戈非尼治疗的第1 天应用，5 例患者应用替雷利珠单抗200 mg、1 例患者应用特瑞普利单抗240 mg、10 例患者应用卡瑞利珠单抗240 mg、10 例患者应用信迪利单抗200 mg，21 d 为一周期，治疗直至疾病进展、死亡或不可耐受的毒性结束。患者至少接受两个周期免疫及靶向治疗，每2个周期进行1次CT检查，直至疾病进展或随访截止日期。

1.3 观察指标及评定方法 依据RECIST1.1 标准评价疗效。客观缓解（OR）包括部分缓解（PR）和完全缓解（CR）。疾病控制率（DCR）是指患者治疗结果达到CR、PR 及疾病稳定（SD）的百分比。无进展生存期（PFS）为从接受治疗到疾病进展或任何原因导致死亡的时间。总生存期（OS）为从接受治疗到死亡的时间。根据常见不良事件评价标准4.03（CTC AE 4.03）评定不良事件。随访截止日期为2023年7月10日。

1.4 统计学方法 采用SPSS27.0 统计软件。计数资料以频次或百分比表示，比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 对患者进行生存分析，Kaplan-Meier 生存曲线比较采用Log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 26 例患者中2 例（7.7%）PR，15 例（57.7%）SD，9 例（34.6%）疾病进展（PD）。客观缓解率（ORR）为7.7%，DCR 为65.4%。中位PFS 为3.5个月，中位OS为24.3个月。

8 例肝转移患者中，1 例达PR、5 例SD、2 例PD。肝转移患者中位PFS 为4.5 个月、无肝转移患者中位PFS 为3.3 个月，两者比较，χ2=0.447，P=0.504；肝转移患者的中位OS 为16.8 个月、无肝转移患者中位OS 为24.9 个月，两者比较，χ2=0.115，P=0.735，有无肝转移患者的无进展生存曲线、总生存曲线见图2。

图1 有无肝转移患者的无进展生存曲线

图2 有无肝转移患者的总生存曲线

瑞戈非尼80 mg 应用者（14 例）中1 例PR，9 例SD，DCR 71.4%。瑞戈非尼120 mg应用者（11例）中1 例PR，6 例SD，DCR 为63.6%。瑞戈非尼160 mg应用者（1 例）疗效为PD。瑞戈非尼80 mg 和120 mg应用者中位PFS分别为3.3、4.5个月，两者比较，χ2=1.796，P=0.180；中位OS 分别为24.9、24.3 个月，两者比较，χ2=0.118，P=0.732，既往是否应用瑞戈非尼患者的无进展生存曲线、总生存曲线见图3、4。

图3 既往是否应用瑞戈非尼患者的无进展生存曲线

图4 既往是否应用瑞戈非尼患者的总生存曲线

RAS/BRAF 野生型和RAS 突变型患者中位PFS分别为3.5、4.0 个月，两者比较，χ2=0.366，P=0.545；中位OS分别为24.9、16.8个月，两者比较，χ2=0.451，P=0.502。

既往应用瑞戈非尼（17 例）患者中2 例PR（11.7%）、13 例SD（76.4%），DCR 为88.2%。其中1例瑞戈非尼治疗2 个周期后SD，联合免疫治疗后PFS 为9 个月，另1 例瑞戈非尼治疗2 个周期后SD，联合免疫治疗后PFS 为15 个月。既往未应用瑞戈非尼患者（9 例）中均无PR，2 例SD（22.2%）。既往未用瑞戈非尼治疗组和既往应用瑞戈非尼组中位PFS 分别为2.6、4.0 个月，两者比较，χ2=5.411，P=0.02；中位OS分别为14.7、24.3个月，两者比较，χ2=0.05，P=0.824。

2.2 安全性 26例患者均可评估不良反应，不良反应发生率为92.3%（24/26）。常见的不良反应为手足皮肤综合征、高血压、毛细血管增生症、乏力、血小板减少、肝功能损伤，分别为21、8、6、5、6、5例。4例（15.3%）发生3 级不良反应，包括2 例（7.7%）高血压、1例（3.8%）肝功能异常、1例（3.8%）血小板减少；其余均为1～2 级不良反应；无4～5 级不良反应。80 mg 瑞戈非尼治疗者和120 mg 瑞戈非尼治疗者均有2 例出现3 级不良反应，120 mg 瑞戈非尼治疗者2例患者出现3级不良反应后瑞戈非尼减量至80 mg。

3 讨论

瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）是晚期结直肠癌的标准三线治疗药物，但其疗效仍差强人意，仍需新的治疗药物及方案改善晚期结直肠癌患者的预后［7，15-16］。免疫检查点抑制剂PD-1 抗体和CTLA-4 抗体有潜在抗肿瘤活性，目前已批准用于dMMR/MSI-H 型转移性结直肠癌［17-18］。pMMR/MSS型转移性结直肠癌是缺乏T淋巴细胞浸润的冷肿瘤，单药免疫治疗或联合其他药物的尝试多以失败告终［19-20］。改变pMMR/MSS型结直肠癌免疫微环境，让“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，已成为结直肠癌免疫治疗的热点。

研究［21］显示，PD-1 抑制剂联合VEGF 抑制剂治疗转移性结直肠癌并没有改善患者的PFS 和OS。瑞戈非尼是晚期结直肠癌患者的三线治疗药物，具有抗血管生成、调节肿瘤微环境和抑制肿瘤细胞增殖的作用，然而，单药瑞戈非尼的疗效有限。最近有研究［22］证实，瑞戈非尼与ICI 联合治疗转移性结直肠癌小鼠模型时，表现出免疫调节活性，其机制主要是通过靶向VEGF 通路和其他免疫调节因子，如CSF-1R。因此，瑞戈非尼与ICI 联合后的免疫调节活性有可能克服人pMMR/MSS 转移性结直肠癌免疫药物的抵抗性。

在FUKUOKA 等［14］研究中，瑞戈非尼联合纳武利尤单抗后线治疗转移性结直肠癌患者的中位PFS为7.9个月（其中1例MSI-H），pMMR/MSS型转移性结直肠癌患者ORR 为33.3%，中位OS 尚未达到。这项研究显示瑞戈非尼联合纳武利尤单抗的疗效及生存获益优于以前晚期肠癌标准三线治疗方案。WANG 等［23］回顾性研究显示，瑞戈非尼联合纳武利尤单抗或帕博利珠单抗治疗18 例pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者，69%患者出现PD，31%患者SD，但没有患者获得病情缓解。FAKIH 等［24］的一项Ⅱ期研究入组70 例pMMR/MSS 型转移性结直肠癌患者，ORR 为 7%，DCR 为39%，中位PFS 为1.8 个月，中位OS 为11.9 个月。在2023 年ASCO 会议上，刘锐教授报道了一项入组103 例MSS 或MSI-L/pMMR型难治性转移性结直肠癌患者应用瑞戈非尼联合信迪利单抗的Ⅱ期研究结果，ORR 为21.4%（包括1例CR），DCR 为63.1%，中位PFS 4.1 个月，中位OS 14.1 个月，其中肝转移患者占61.2%。本研究中，共入组26 例转移性结直肠癌患者，应用瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂治疗后，患者的ORR 为7.7%，均为PR，DCR 为65.3%，中位PFS 为3.5 个月，中位OS 为24.3个月。本研究中转移性结直肠癌患者中位PFS尽管短于REGONIVO 研究的7.9 个月，但优于WANG等［23］、FAKIH等［24］研究结果。KIM等［26］的Ⅰ/Ⅰb 期研究应用瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗pMMR难治性结直肠癌患者的中位PFS为4.3个月，与刘锐等研究结果相似。本研究中，转移性结直肠癌患者的中位OS 为24.3 个月，优于FAKIH 等［24］（11.1 个月）、刘锐等（14.1 个月）、KIM 等［25］（11.9 个月）的研究结果。这可能是由于本研究为小样本的回顾性研究，且纳入的患者一般状态较好、肿瘤负荷相对小等，整体患者生存期较长。目前多项研究报道的免疫检查点抑制剂联合瑞戈非尼治疗pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的生存期均优于既往单药瑞戈非尼治疗转移性结直肠癌患者的生存期，但未来尚需大样本前瞻性Ⅲ期临床研究进一步证实。

本研究中转移性结直肠癌患者的ORR为7.7%，与FAKIH 等［24］的ORR（7%）相似，低于FUKUOKA等［14-24］研究结果。FUKUOKA 等［14］、FAKIH 等［24］和KIM 等［25］多项研究均未在肝转移患者中观察到缓解病例，研究结果提示瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂不推荐用于有肝转移pMMR/MSS 型转移性结直肠癌，这可能与肝脏免疫抑制细胞比例高有关［26-27］。本研究8 例肝转移患者中有1 例达到PR，肝转移患者和无肝转移患者中位PFS 分别为4.5 个月和3.3个月，中位OS分别为16.8个月和24.9个月，与刘锐等研究结果相似。尽管各项研究针对瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂治疗肝转移的pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的研究结果并不一致，但鉴于部分研究中可观察到肝转移患者获得缓解，因此这部分患者后线治疗时仍然可以尝试瑞戈非尼联合PD-1抑制剂。

WANG 等［23］的研究中6 例（38%）既往接受过PD-1/PD-L1 抑制剂，而本研究中入组的患者既往均未接受PD-1 抑制剂，但有17 例既往接受过单药瑞戈非尼治疗，中位瑞戈非尼治疗时间为2 个月。既往接受瑞过戈非尼治疗组中位PFS优于既往未接受瑞戈非尼治疗组。KHAN 等［28］回顾性分析瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂治疗难治性pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的资料，既往接受过瑞戈非尼治疗的中位PFS为3.5个月，未接受瑞戈非尼治疗的中位PFS为3.1 个月，本研究与其相似。本研究中既往接受瑞戈非尼治疗组和既往未接受瑞戈非尼治疗组的中位OS 分别为24.3 个月和14.7 个月，但差异没有统计学意义。这一结果提示既往接受瑞戈非尼治疗病情进展后仍可以考虑应用瑞戈非尼联合免疫治疗。本研究中有3 例患者瑞戈非尼诱导治疗2 个周期后序贯瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂，其中1 例诱导治疗后PD，2 例SD，序贯联合PD-1 抑制剂后1 例SD 患者PFS 为9 个月，1 例SD 患者PFS 为15 个月。一项开放性非随机Ⅱ期研究［29］应用瑞戈非尼治疗RAS 突变的难治性转移性结直肠癌患者，2 个月时如果评估疾病缓解（PR+CR）和SD 则进行组织活检检测CD31或任何PD时检测CD31，结果显示，2个月 PR+CR 和SD 的患者CD31 表达最低，肿瘤血管最少，且在8 周时ctDNA 中RAS 突变克隆衰变与更好的PFS和OS 有关，提示瑞戈非尼治疗晚期结直肠癌在2 个月时可能达到最佳疗效，此时联合免疫治疗或许能使患者获益，但仍需大样本前瞻性研究来进一步研究证实。

RAS/BRAF 野生型和RAS 突变型的pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的中位PFS 为3.5 个月和4.0 个月，差异无统计学意义。RAS/BRAF 野生型患者的中位OS较RAS突变患者的中位OS有延长趋势（24.9 个月vs 16.8 个月），但差异无统计学意义。刘锐等研究结果显示，RAS 野生型患者较突变型患者的mOS 明显延长。研究结果提示RAS 野生型的pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者较RAS 突变型患者更可能从瑞戈非尼联合PD-1抑制治疗中获益。

本研究中80 mg、120 mg 瑞戈非尼治疗的pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者ORR、PFS和OS均无差异。刘锐等的研究瑞戈非尼剂量均为80 mg，获得了21.4%的ORR 及63.1%的DCR。KIM 等［26］研究提示，瑞戈非尼80 mg 联合免疫治疗为转移性结直肠癌患者最大耐受剂量。本研究中，瑞戈非尼120 mg 治疗的pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者有2 例因3 级高血压、3 级血小板减少降至80 mg。WANG 等［29］应用瑞戈非尼联合特瑞普利单抗治疗转移性结直肠癌患者的研究中，仅有3 例患者瑞戈非尼剂量为120 mg。当瑞戈非尼与免疫检查点抑制剂联合后，80 mg 与120 mg 疗效可能无明显差异，未来仍需大样本前瞻性研究进一步证实瑞戈非尼与免疫检查点抑制剂的最佳剂量。

26 例患者均可评估不良反应。任何级别的不良反应发生率为92.3%（24/26）。常见的不良反应为手足皮肤综合征、高血压、毛细血管增生症、乏力、血小板减少。其中3 级不良反应发生率为15.3%，包括2 例高血压、1 例肝功能异常、1 例血小板减少，80 mg 和120 mg 瑞戈非尼应用者均有2 例出现3 级不良反应，无4 级及以上不良反应。治疗过程中未应用糖皮质激素处理，经对症治疗后不良反应可缓解或恢复至1 级，提示绝大部分转移性结直肠癌患者均可耐受瑞戈非尼联合PD-1抑制剂治疗。

综上所述，瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂治疗pMMR/MSS 型转移性结直肠癌疗效可、安全性良好。对于有肝转移的pMMR/MSS 型转移性结直肠癌患者，仍可以尝试瑞戈非尼联合PD-1抑制剂的治疗方案。本研究既往应用瑞戈非尼的患者序贯瑞戈非尼联合PD-1 抑制剂可能延长pMMR/MSS 转移性结直肠癌患者的PFS，且有延长OS 的趋势，而且瑞戈非尼诱导2 个月有可能是联合PD-1 抑制剂的最佳用药时间。因本研究为回顾性研究，且样本量小，某些因素可能会对患者的临床疗效有一定影响，未来尚需大型随机对照研究进一步验证上述结果。