王舟，汪文杰，徐伟，沈亦敏，李元元，李伟，妥进虎，张乐，陈晓

1 兰州大学第二临床医学院，兰州 730030；2 兰州大学第二医院普通外科

胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居所有恶性肿瘤的第五位、第四位［1］。东亚是胃癌的高发区，全球每年新发胃癌患者约70%来自中国、日本和韩国。日本、韩国相继开展了全国性胃癌筛查计划，使得更多的胃癌患者在早期被发现，大大降低了胃癌的死亡率［2］。而我国由于缺乏适合国情的筛查策略，并且早期胃癌无特异性症状，大多数患者确诊时已处于中晚期，预后往往较差［3］。胃癌是一种高度异质性疾病，其发生、发展是遗传因素、环境因素、宿主因素等综合作用的结果。近年来，随着对胃癌发病分子机制的不断研究，发现以人表皮生长因子受体2（HER2）、血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的分子治疗能够使晚期胃癌患者获益明显，但在治疗过程中，许多患者表现出了耐药性。有研究认为，胃癌靶向治疗的耐药机制涉及肿瘤异质性、肿瘤微环境改变、上皮间质转化、肿瘤代偿信号通路建立、肿瘤对分子靶向药物适应、药物外排率增加、DNA 损伤修复增强、表观遗传学改变等［4］。深入探索胃癌靶向治疗的耐药机制，有助于开发新的生物标志物或联合疗法来有效克服肿瘤的耐药性。本文结合文献就胃癌靶向治疗及其耐药机制的研究进展作一综述。

1 胃癌靶向治疗现状

胃癌是一种高度异质性疾病，其发生、发展是遗传因素、环境因素、宿主因素等综合作用的结果。根治性手术仍然是目前治愈胃癌的唯一方法，但大多数患者在确诊时已处于中晚期，往往错过了根治性手术的最佳时机［5］。而对于晚期胃癌一般采取多种细胞毒性化疗药物联合治疗，虽然能够提高疗效，但毒副作用也相应增加［6］。在过去的几十年中，随着对肿瘤发病分子机制研究的不断深入，靶向药物成为晚期胃癌治疗的新选择［7］。目前，针对晚期胃癌仅有HER2、VEGF两个分子靶点。

1.1 针对HER2的靶向药物 HER2属于人表皮生长因子受体（EGFR）家族，是由17号染色体上ErbB2编码的原癌基因。HER2 由胞外配体结合结构域、跨膜结构域和胞内酪氨酸激酶结构域三部分组成。HER2 通过与其他ErbB 家族成员形成异源二聚体，诱导胞内酪氨酸残基发生自磷酸化，激活下游RASRAF-MEK-MAPK、PI3K-AKT-mTOR、JAK-STAT 等信号通路，促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和迁移［8］。13%～22%胃癌或胃食管结合部癌可见HER2 蛋白过表达和/或基因扩增（HER2 阳性）［5］。HER2 蛋白过表达与肿瘤位置、组织分化程度、Bormann 分类、Lauren分类、淋巴结转移、静脉浸润和淋巴浸润有关。HER2 蛋白过表达与胃癌患者预后的关系尚存在争议，仍需进一步研究。HER2 靶向治疗的机制主要通过HER2阻断剂阻止配体与HER2受体的结合，抑制其下游信号传导通路，从而调控肿瘤细胞的存活、增殖和侵袭；或是通过HER2阻断剂直接靶向HER2受体触发抗体依赖性细胞介导的细胞毒性，诱导抗肿瘤免疫［9］。目前，临床针对HER2的靶向药物主要有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗。

1.1.1 曲妥珠单抗 曲妥珠单抗是一种主要针对HER2 细胞外结构域的重组人源化IgG1 单克隆抗体。曲妥珠单抗以高亲和力结合并阻断HER2 介导的细胞信号通路，并诱导抗体依赖性细胞毒性［5］。在体外，曲妥珠单抗能够明显抑制HER2 扩增的胃癌细胞系NCI-N87；而在胃癌细胞系SNU216中观察到，曲妥珠单抗与顺铂有协同作用，与奥沙利铂和5-氟尿嘧啶有累加效应，这些协同效应为Ⅲ期ToGA试验奠定了基础［10］。在晚期胃癌患者的Ⅲ期ToGA试验中发现，与单独化疗相比，在一线化疗方案中加入曲妥珠单抗可延长胃癌患者的OS 和PFS［11］。鉴于在ToGA 试验中取得的良好效果，NCCN 肿瘤学临床实践指南建议，在HER2 过表达的胃腺癌患者中，应将曲妥珠单抗添加至一线化疗方案中，联合5-氟尿嘧啶和铂类药物使用。

1.1.2 帕妥珠单抗 帕妥珠单抗是一种靶向HER2 的人源化单克隆抗体，其作用机制与曲妥珠单抗互补，可通过结合HER2 细胞外结构域Ⅱ，直接抑制HER2 异源二聚化，从而抑制下游信号通路。与曲妥珠单抗相同的是，帕妥珠单抗也通过抗体依赖性细胞毒性引起肿瘤细胞死亡。帕妥珠单抗单一药物的抗肿瘤活性有限，但与曲妥珠单抗有协同作用，联合使用往往表现出较好的临床效果［12］。有研究报道，转移性乳腺癌患者接受帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗较单一接受帕妥珠单抗治疗表现出更好的中位OS［13］。但在胃癌患者中发现，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗虽然能延长患者生存期，但与单一帕妥珠单抗治疗比较差异无统计学意义［14］，这可能是由于HER2 阳性晚期胃癌与HER2 阳性乳腺癌肿瘤生物学的内在差异有关。

1.1.3 其他药物 在此基础上，多种针对胃癌的新型HER2 靶向药物正在开发中，包括小分子激酶抑制剂（如阿法替尼、奈拉替尼、吡咯替尼）、抗体药物偶联物（如T-DM1、DS-8201、RC48-ADC）、双特异性抗体（如ZW25、KN026）以及其他新疗法（如CAR-T、BVAC-B）等。未来这些新型HER2 靶向药物或新疗法在晚期胃癌治疗中将发挥举足轻重的作用。

1.2 针对VEGF 的靶向药物 VEGF 家族及其受体（VEGFR）在肿瘤血管生成中具有重要作用。VEGF是一种血管内皮细胞的特异性有丝分裂原，在体内可诱导血管生成。组织缺氧触发VEGF 表达，引起肿瘤新生血管生成，从而促进肿瘤生长和转移。VEGF是一种同源二聚体糖蛋白，可由多种正常组织细胞和大多数肿瘤细胞分泌。VEGF 配体家族包含VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D 和胎盘生长因子，目前研究最多的是VEGF-A。VEGFR-2 是血管生成中最重要的信号传感器。VEGF-A 和VEGFR-2的相互作用可控制内皮细胞的增殖、侵袭、迁移以及血管生成和血管通透性［10］。VEGF 已被证实在包括胃癌在内的多种肿瘤生长、转移和血管生成中发挥至关重要的作用。有研究报道，VEGF 表达与胃癌的侵袭性、临床分期和预后有关［15］。目前，针对VEGF的靶向药物主要有贝伐珠单抗、雷莫芦单抗。

1.2.1 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是FDA 批准的首个靶向VEGF-A 的人源化IgG1 单克隆抗体，可通过抑制VEGF 与VEGFR 结合，阻断酪氨酸激酶信号通路激活［16］。AVAGAST 是第一个评估贝伐珠单抗联合化疗用于晚期胃癌患者一线治疗的Ⅲ期临床研究，结果发现联合贝伐珠单抗并没有显著延长OS，但亚组分析显示，贝伐珠单抗在欧美人群中的获益较在亚洲人群中的获益明显。一项针对中国人群的AVATAR 临床试验表明，贝伐珠单抗并不会明显延长晚期胃癌患者的OS 和PFS［17］。但目前对贝伐珠单抗疗效的预测指标尚无统一结论。因此，为了进一步验证贝伐珠单抗对胃癌患者预后的作用，需要更多针对胃癌分子分型的基础研究。

1.2.2 雷莫芦单抗 雷莫芦单抗是一种重组人源化IgG1 单克隆抗体，能够特异性与VEGFR-2 结合，抑制配体诱导的内皮细胞增殖、迁移以及肿瘤血管生成。对于晚期胃食管结合部癌患者，雷莫芦单抗是第一个单药应用可带来生存获益的靶向药物［18］。但是，目前的研究表明，雷莫芦单抗在胃癌或胃食管结合部癌的一线治疗中临床效果并不明显［5］。然而，在胃癌的二线治疗中，无论是作为单药治疗还是与紫杉醇联合使用均已被证实能够带来生存获益。一项Ⅲ期RAINBOW 研究显示，雷莫芦单抗与紫杉醇联合能够明显延长晚期胃癌患者中位OS、PFS，有望成为大多数晚期胃癌患者新的二线标准治疗方案［19］。

1.2.3 其他药物 小分子酪氨酸激酶抑制剂，如阿帕替尼，是一种新型的抗VEGFR-2 靶向药物［15］。一项关于阿帕替尼的Ⅲ期临床实验发现，阿帕替尼能够显著延长晚期胃癌患者中位OS、PFS［20］。2014 年10 月，阿帕替尼被国家食品药品监督管理局批准用于治疗二线化疗后进展的转移性胃癌或胃食管结合部腺癌。舒尼替尼是一种口服强效小分子酪氨酸激酶抑制剂，可阻断VEGF 和血小板衍生生长因子受体PDGFR 的TK 结构域。此外，还有索拉非尼等针对VEGF 的靶向药物，其临床疗效有待于随机对照试验进一步研究［16］。

1.3 靶向治疗联合免疫治疗 继胃癌靶向治疗之后，免疫疗法的出现彻底改变了晚期胃癌的治疗策略。基于分子生物标志物的分类，如程序性细胞死亡蛋白配体1（PD-L1）、微卫星不稳定性和肿瘤突变负荷等，可预测肿瘤对免疫治疗的反应［21］。然而，大多数胃癌对免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗不敏感，通常需要联合治疗以改善胃癌对程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抑制剂或其他ICI的治疗反应［2］。一项Ⅱ期临床实验发现，曲妥珠单抗和PD-1抑制剂纳武利尤单抗联合一线化疗在HER2 阳性胃癌中显示出较好的疗效［22］。在一项将帕博利珠单抗添加到曲妥珠单抗联合化疗的Ⅲ期临床实验中发现，该治疗方案能够显著减小肿瘤体积并提高客观缓解率［23］。

2 胃癌靶向治疗的耐药机制

2.1 胃癌靶向治疗的耐药性概述 除了根治性手术外，胃癌治疗还包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，然而随着药物长期应用，不可避免地出现了耐药性。80%～90%治疗失败被归因于肿瘤耐药性。肿瘤耐药性一般分为原发性耐药和获得性耐药［24］。原发性耐药是指在接受化疗之前，由于预先存在的基因突变或未经治疗的肿瘤内耐药细胞状态引起的内在耐药性。获得性耐药发生在最初那些对药物敏感的肿瘤治疗过程中，通常是由治疗过程中产生的基因突变以及其他各种适应性反应引起［4］。对于每种细胞毒性治疗和每种靶向治疗途径，可能存在不同的获得性耐药机制，但通常对一种药物的获得性耐药会引起对其他药物的耐药，这些药物可能通过不同的作用机制发挥作用，这一概念被称为多药耐药（MDR）［25］。目前，关于MDR的具体机制仍不十分清楚。有研究表明，胃癌细胞MDR的机制涉及药物外排率增加、药物代谢改变、药物靶点突变、凋亡信号通路失活、DNA 损伤修复能力增强以及上皮间质转化和局部肿瘤微环境改变等［4，26］。ICI 的出现，加速了胃癌的免疫治疗，然而大多数接受ICI 单药治疗的患者要么没有应答（先天性耐药），要么在初始应答后进展/复发（获得性耐药）。目前，ICI 联合化疗或靶向治疗的研究正在临床试验中。耐药是恶性肿瘤患者放化疗失败和肿瘤复发的主要原因［27］。因此，深入探索胃癌靶向药物的耐药机制，将有助于确定有效的药物组合来对抗耐药性，从而使患者获益。

2.2 针对HER2的靶向药物耐药机制 HER2阳性胃癌对HER2靶向治疗耐药的潜在机制包括继发于氨基截短的HER2受体改变，导致曲妥珠单抗结合区丢失、成纤维细胞生长因子受体扩增和MAP/ERK和PI3K/mTOR 下游信号通路激活［8］。体外研究已证实，对曲妥珠单抗的获得性耐药与Src 介导的MAPK/ERK 和PI3K/mTOR 信号通路的持续激活有关［9］。MAPK 信号通路通过细胞外信号传导调节激酶途径、p38 MAPK 和c-Jun 氨基末端激酶来调节恶性肿瘤的耐药性或敏感性［28］。PI3K/AKT 信号通路的激活会抑制细胞凋亡，导致肿瘤进展和耐药性，抑制PI3K/AKT 信号通路则可通过诱导细胞凋亡来逆转其耐药性［29］。XB130 是一种新型接头蛋白，属于肌动蛋白丝相关蛋白家族。XB130 可在Src 激酶的介导下通过与PI3K-p85α 结合，调节PTEN 基因转录，激活PI3K/AKT 信号通路，最终介导胃癌对曲妥珠单抗的耐药性［30］，这为研究逆转HER2 阳性胃癌对曲妥珠单抗耐药的新靶点奠定了分子基础。

以往文献报道，钙调蛋白2（CALM2）在胃癌中可充当致癌基因［31］。CALM2 上调可使胃癌细胞对阿法替尼产生耐药性。在胃癌细胞中，沉默CALM2能够以半胱天冬酶依赖性的方式促进线粒体凋亡，从而克服对阿法替尼的耐药性［32］。此外，还有研究发现，促红细胞生成素肝细胞受体A2（EPHA2）上调和磷酸化可能参与阿法替尼的获得性耐药，阻断EPHA2则可恢复胃癌细胞对阿法替尼的耐药性［33］。

2.3 针对VEGF 的靶向药物耐药机制 肿瘤相关巨噬细胞（TAM）是肿瘤微环境相关耐药性的重要组成部分。受体酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼可诱导TAM 募集，从而导致耐药性。随着TAM 消耗，最初对抗VEGF 治疗产生耐药性的肿瘤细胞逐渐恢复了敏感性［34］。此外，TAM 耗竭还可恢复T 细胞迁移和浸润至肿瘤胰岛的能力，从而改善抗PD-1免疫疗法的治疗效果，结果证实TAM 是对免疫疗法内在耐药性的重要原因［35］。

TGF-β 可介导骨髓源性抑制细胞诱导对ICI 的耐药性。TGF-β 还能有助于TAM 诱导的、对抗VEGF 治疗的耐药性［34］。抗TGF-β/PD-L1 双特异性抗体YM101 可增加肿瘤浸润淋巴细胞和树突状细胞的数量，并增强T细胞中细胞因子的产生，其治疗效果优于单药治疗，这为ICI 耐药的恶性肿瘤患者提供了新的治疗选择［36］。

外泌体通过不同的机制在耐药性中发挥重要作用，如从肿瘤细胞排出抗肿瘤药物，与基于抗体的抗肿瘤药物竞争后与致癌靶点相互作用以降低疗效，并有助于将化疗耐药性从耐药细胞传递给敏感细胞［37］。有研究表明，在晚期胃癌患者中，应用大剂量质子泵抑制剂可抑制成纤维细胞外泌体的分泌功能，改善肿瘤微环境，抑制胃癌恶性程度。伊曲康唑可抑制胃癌中的内皮细胞和成纤维细胞活性，减轻胃癌细胞对贝伐珠单抗的耐药性［38］。

综上所述，胃癌是全球负担较重的恶性肿瘤之一，除了手术治疗外，在过去的几十年中化疗一直是晚期胃癌的一线标准疗法。近年来，随着对胃癌发病分子机制研究的不断深入，靶向药物成为晚期胃癌治疗的新选择。目前，针对晚期胃癌仅有HER2、VEGF两个分子靶点，其中针对HER2的靶向药物主要有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，针对VEGF 的靶向药物主要有贝伐珠单抗、雷莫芦单抗，这些靶向药物能够使晚期胃癌患者获益明显。但随着这些靶向药物的临床应用，许多患者表现出了耐药性。这些靶向药物的耐药机制涉及药物外排率增加、药物代谢改变、药物靶点突变、凋亡信号通路失活、DNA 损伤修复能力增强以及上皮间质转化和局部肿瘤微环境改变等。为了改善靶向药物的耐药性，一个是将作用于不同分子途径的靶向药物联合使用以实现协同增效作用，一个是开发新的多靶点靶向药物。深入了解胃癌靶向治疗现状及其耐药机制，将使晚期胃癌患者从这些靶向治疗中获益。