冯鹏程/ 泰康养老保险股份有限公司

城乡居民大病保险（简称大病保险）制度自2012年开始实施，目前已实施十一个年头，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。该制度自实施以来，对于减轻患者大额医疗费用负担起到重要作用，但也存在保本微利、激励约束机制不完善等问题。本文深入分析大病保险的政策演进，剖析现状并研究国际经验，进而提出相关建议。

一、大病保险的政策演进

（一）演进过程

1.大病保障存在短板

2011年，我国基本医疗保险参保人数超13 亿人，参保率达95%以上，“病有所医”有了基本保障。但是，城乡居民基本医疗保险的实际保障比例不高（2011年，城镇居民医保、新农合的住院实际报销比例分别为52.28%和49.20%），群众的大病医疗费用负担仍然较重，“因病致贫、因病返贫”的问题较突出。根据世界卫生组织的定义，家庭“灾难性医疗支出”是指一个家庭的强制性支出≥扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按照这一标准，2011年，我国家庭“灾难性医疗支出”发生率高达12.9%。原医改办发布的数据显示，2011年，江苏太仓城乡居民基本医疗保险的实际补偿比例为57.4%，河南洛阳为44.24%。而实际情况是，限于政策范围等因素，大病患者医疗费用的实际报销比例低于平均水平，个人负担更重。

2.地方试点取得成效

为进一步转变政府职能、创新公共服务管理模式、提升服务效率，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地积极探索政府主导与市场机制相结合的形式，拿出部分资金由商业保险机构以风险承保方式提供大病保障。商业保险机构经办大病保险符合国际“公私合作”的潮流，也是我国医疗保险经办管理模式改革的发展方向。政府购买大病保险服务，本质上属于公共服务“外包”（Contracting Out），是一种新型的公共风险管理方式（李亚青，2017）。实践证明，这些地方的群众能够享受到更高水平的大病保障待遇，服务质量和经办效率有所提高，总体放大了基本医疗保险的保障效用。比如，河南洛阳建立此类大病保险制度后，患大病人群的实际补偿比例达55.52%，实际报销比例提高了9.28%。

3.国家政策支持

2012年3月，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》指出，“积极探索利用基本医疗保险基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”。政府希望通过实施大病保险制度，培育商业保险机构参与医疗保障体系建设的能力，这是大病保险制度的另一个政策目标（何文烔，2017）。

4.基本医疗保险基金有结余

一方面，城乡居民基本医疗保险保障水平偏低，参保群众大病高额医疗费用负担重，存在“因病致贫、因病返贫”现象；另一方面，基本医疗保险基金结余规模较大。2011年，城镇职工及城镇居民医保基金累计结余4400 亿元，新农合基金累计结余338 亿元。与养老保险有根本区别的是，城乡居民基本医疗保险采取的是现收现付制，强调当期效用最大化。

（二）发展历程

我国大病保险制度从地方试点到全面推开，逐步扩大覆盖人群，可以分为三个阶段。

1.第一阶段：2012年8月至2015年7月，试点推广阶段

2012年8月，国家发展和改革委员会等六部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿的一项制度性安排，标志着我国医疗保障体系建设从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出关键一步。随后，原中国保监会先后印发《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号：大病保险最低资本》《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》《大病保险统计制度（试行）》等文件，对开展大病保险业务保险公司的偿付能力、经营管理、数据统计等方面提出全面要求。2013年3月，原中国保监会公布大病保险经营资质名单，共有34 家保险公司（17家人身险公司、17家财产险公司）获得经营资质。

截至2015年4月，大病保险试点相关工作在全国31 个省份展开，其中在16 个省份全面推开，覆盖人口约7亿，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上提高了10%～15%，有效缓解了群众“因病致贫、因病返贫”的问题。

2.第二阶段：2015年8月至2020年2月，全面实施阶段

2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），标志着大病保险制度在全国范围内全面推开。《意见》对大病保险的基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险的保障水平、加强各项医疗保障制度衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施等方面作出安排部署。

2016年10月，原中国保监会印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等五项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出更为明确和详细的规范要求，促进大病保险制度从发展推广走向规范完善。

2014—2019年，《政府工作报告》连续六年对大病保险的发展推广和功能作用予以明确（见表2），特别强调政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。

2020年1月，原中国银保监会等13部门联合印发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，提出要完善商业保险机构承办大病保险运行及监管机制，提升服务水平，积极参与医保控费，推动减少“因病致贫、因病返贫”的问题。

▶表1 2014—2019年《政府工作报告》中涉及大病保险的内容

3.第三阶段：2020年2月至今，规范完善阶段

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，该文件提出要强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，规范和完善大病保险。

2021年5月，原中国银保监会印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，提出构建一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系（即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理），以进一步规范大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进大病保险业务健康开展。

2021年1月，国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，将大病保险纳入补充医疗保险制度范畴，定位其是对居民医保参保患者发生符合规定的高额医疗费用给予的进一步保障。

二、大病保险的制度意义、试点成效及存在的问题

（一）制度意义

第一，从制度设计来看，体现了“基本普惠+大病特惠”创新思路。我国基本医疗保险“保基本”的目标已经实现，下一步应实现重心调整和资源倾斜，完善大病保障。大病保险在制度设计上改变了基本医疗保险普惠式的保障，实现根据高额医疗费用负担给予大病患者倾斜性“特惠”政策，使资源向医疗费用支出较多的参保人倾斜。2017年10月，英国著名医学期刊《柳叶刀》刊发的文章称，中国大病保险制度减轻了400 多万人的大额医疗费用负担，在不需要额外缴纳保费的前提下，为城乡居民医疗保险参保对象提供进一步的保障。大病保险制度的运行目前还需要依赖城乡居民基本医疗保险基金的结余，其筹资机制有待进一步完善。我国政府正持续加大对医保体系的投入，并不断完善医保相关政策。同时，我国大病保险制度的创新将为发展情况相似的国家提供有益的借鉴。

▶表2 2014年至2018年全国大病保险经营情况

第二，从行业作用来看，履行了“公共服务+社会管理”全新使命。引入商业保险机构承办大病保险，建立“管办分离”的运行机制，是医疗体制改革“建机制”的重大创新。商业保险机构经营大病保险，改进了政府提供公共服务的方式，转变了政府职能。大病保险制度是民生工程，关系到城乡居民的健康福祉，对保险发挥社会管理功能具有重要意义。

第三，从经营管理来看，提出了“风险管控+优质服务”新要求。商业保险机构只有把风险管控、优质服务做到位，放大资金使用效应，才能体现保险行业的经办效率和优势。2021年6月，原中国银保监会召开新闻发布会时提出，鼓励保险公司以承办大病保险为抓手，积极参与医疗费用管控、支付方式改革等，服务好“健康中国”战略。

（二）试点成效

第一，形成医疗保障“合力”。截至2023年，21家保险公司在全国31个省份开展了大病保险业务，覆盖超过12 亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险制度实施十一年来，累计赔付7000 多万人，全国大病患者实际报销比例在基本医疗保险的基础上平均提升10～15 个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题。针对建档立卡的贫困人口，绝大多数的大病保险项目采取了倾斜性赔付，包括降低起付线、放宽报销范围、提高报销水平等，有效减轻了贫困人口的医疗负担，为打赢脱贫攻坚战作出了贡献。

第二，激发医保经办“活力”。由政府为全体居民提供基本医疗保障，重在保障公平。通过引进商业保险机构开展大病保险业务，充分发挥保险在精算技术、风险管控等方面的经验和优势，为提高大病保险的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。鉴于各地基本医疗保险经办力量不足，保险公司的介入为基本医疗保险经办补充大量人力（扩充人力约占医保经办人力的20%以上），促进了医保经办制度内生改革，激活了医保经办活力。

第三，增加商保承办“动力”。商业健康保险公司部分承担大病风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大的动力来充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平和风险管控能力。

（三）存在的问题

第一，未能实现“保本微利”。目前，大病保险尚未解决盈利问题。根据南开大学朱铭来教授等学者的研究成果（见表2），2014年至2018年（2017年保险公司大病效益数据缺失），从全国各承保公司历年承保利润的合计数来看，每年均为亏损状态。其中，经营利润是承保利润加上保险分摊的投资收益，可以体现各公司承保大病保险的最终收益情况。

在实践中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般为2%～5%，超出业务管理费和盈利额限额的超额结余需要返还，且返还方式以全额返还为主。而政策性亏损补偿则由商业保险机构与政府按一定比例分摊，经营性亏损一般全部由商业保险机构承担，商业保险机构的经营性亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。盈余返还与亏损补偿不对等使得保险公司经营存在较大的风险敞口，这是大病保险持续亏损的最重要原因。大病保险一般无法在不同年份间实现纵向的盈亏调剂，制度的风险调节能力和抗风险能力都受到限制，风险调节机制尚待完善。

第二，缺少激励约束机制和绩效评价机制。在医保数据适当开放共享、对医疗机构进行巡查和智能监控等方面，对商业保险机构缺少授权；同时，缺少对商业保险机构的激励约束机制和绩效评价机制，比如盈利全额结余返还的制度设计，难以激发保险公司控费动力。

第三，竞争机制不明显，缺少个人选择。目前大病保险由政府招标，周期一般为三年。在这种模式下，保险公司开展大病保险业务有前期投入，会保持业务连续性；但合作方的频繁变更会带来系统对接、管理模式、服务人员等变化，不利于大病保险业务的稳定性；在招标条件中过多设置偿付能力、网点机构、价格等条件，使得一些具备较强专业能力的保险公司难以入围。

三、社商合作的国际经验

从国际经验来看，美国医保补充计划、MA计划和新加坡综合健保计划对我国的大病保险有借鉴意义。

（一）美国医保补充计划

考虑到采取免赔额、自付比例等费用控制措施后，部分参保老人医疗负担较重，美国政府在医疗照顾计划（Medicare）基础上推出医保补充计划（Medigap）。这是一项标准化的补充计划，主要保障参加基本医疗保险和处方药计划的个人负担费用，分为标准化的十个计划。该计划由商业保险机构开办，参保人可以选择不同保险公司提供的计划。

医疗照顾计划不支付医保补充计划的保费。所有医保补充计划必须遵循旨在保护投保人的联邦和州的法律，并且必须明确标识为“医疗照顾计划补充保险”。美国大多数州开办医保补充计划的保险公司只能向消费者出售由字母A到N标识的“标准化”补充医疗保险保单，无论哪家保险公司销售补充医疗保险，都必须要让每种标准补充医疗保险提供相同的基本权益。

（二）美国MA计划

MA 计划（Medicare Advantage，医保优势计划）是美国政府为引入竞争和提升效率推出的商保运营计划。美国老年医保计划（Medicare，也称医疗照顾计划）依据《社会保障法》（Social Security Act）的修正案于1965年建立，并于1966年7月1日起正式实施，由美国联邦医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services）下属医疗保障和医疗补助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Services，简称CMS）管理。美国老年医保计划最初只覆盖65 岁及以上的老年人，后于1972年将残疾人和晚期肾病患者纳入覆盖范围。Medicare 创立时仅包含两部分：医院保险（Part A，A 部分）和医疗保险（Part B，B部分）。1982年，美国通过《税收公平和财政责任法案》（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act，TEFRA），在Medicare 中引入MA 计划，旨在鼓励商保运作的市场化计划提高效率以降低医疗保险支出,并让参保人有机会在计划间进行选择。

MA 计划与政府经办的Medicare 相比具有以下几点区别：

一是全面保障。MA 计划必须覆盖Medicare所承保的所有医疗所需服务。大多数计划提供传统Medicare 不承保的额外福利。2021年，68%的MA 计划提供了四项额外福利（视力、听力、牙科、健身）。

二是药品保障。绝大部分MA计划都将药品保障作为整体责任的一部分，而传统Medicare 计划不包含药品责任，购买D 计划（提供药品保障的计划）需要另外支付保费。2021年，89%的MA 计划提供处方药保险，并且90%参保者都参加了包含此处方药保险承保范围的计划。65%的参保人除了B部分支付保费（2021年为148.50美元）外，不为其他计划支付保费。

三是网络限制。与传统Medicare 不同，MA计划有自付上限，一旦达到限额，在该年度内，受益人不需要再为参保的服务支付任何费用。2021年，在合作医疗网络内服务的自付费用限额不得超过7550美元（药物保险D 部分有6550 美元的单独自付费用门槛）。为了控制医疗费用，MA 计划一般要求参保者在合作医疗网络内就医，如果选择网络外机构，参保者则需要支付更高的自付费用或全部自付费用。

四是医疗管理。MA 计划采用医疗管理，例如预授权、分级诊疗、提供疾病管理等，用以控制不合理不必要的医疗资源。

MA 计划主要有四种不同的类型，分别为健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）、特殊需要计划（SNP）和医疗储蓄账户（MSA）。2021年，HMO占比62.1%，PPO占比34.8%。

HMO 通常只能使用合作医疗网络内的医生、医疗护理提供者或医院（急诊护理、区域外紧急护理或区域外透析除外）。如果获得的是合作医疗网络外的医疗护理服务，参保人可能要支付全额费用。大多数HMO 要求参保人从初级保健医生处获得转诊后才能看专科医生。PPO可以选择合作医疗网络中的医生、专科医生、医院和其他医疗服务提供商，也可以选择合作医疗网络外提供的服务，通常成本较高。SNP 向患有特定疾病（如癌症或慢性心脏病等）、具有部分医疗护理需求或收入有限的人群提供福利和服务，通常情况下，参保人只能从合作医疗网络内的医生、其他医疗护理提供者或医院处获得护理和服务。大多数情况下，SNP 可能会要求参保人有初级保健医生或护理协调员，在提供医疗护理过程中进行协助。SNP设有参保人所患疾病或存在医疗状况方面的专科医生。MSA 整合了一种高免赔额计划和医疗储蓄账户，用来支付医疗护理费用。只有在满足高的年度免赔额（不同计划额度不同）后，该计划才对医疗费用进行承保。Medicare每年会给参保人的储蓄账户支付一笔金额用于医疗护理，参保人可以用该账户里的款项来支付医疗护理费用（包括Medicare不支付的医疗护理费用），在达到免赔额后为其提供保障；年末账户里剩余款项可以用来支付来年的医疗护理费用。

（三）新加坡综合健保计划

1994年7月，为提高保障水平，满足部分收入较高居民的医疗需求，新加坡政府推出增值健保（Medishield Plus），住院患者可以选择更高级别（A级或B1级）的病房，分为A计划和B 计划两个等级。此后，新加坡政府要求保险公司在设计补充产品时须将终身健保涵盖在内，使客户拥有一个包揽两种保险利益的综合健保计划（Integrated Shield Plan），给予住进重组医院A 级、B1 级病房或私人医院的客户更高的保障。新加坡终身健保由中央公积金局承办，保费可全部用健保储蓄账户支付，赔偿患者入住公立医院B2级或C级病房的相关医疗费用。综合健保计划包括终身健保和商业保险可以提供的额外利益和保障，如支付私人医院或公立医院A型或B1型病房的费用，可用保健储蓄账户来支付保费，但设定上限。

新加坡综合健保计划从2016年开始出现行业系统性亏损，2017年再次出现承保亏损，亏损总额为1.46亿新元。2016年2月，新加坡政府主导成立医疗保险专项工作组（Health Insurance Task Force，简称专项工作组），重点研究和解决业务亏损和费率上调过快的问题。专项工作组在2016年底提交报告，指出综合健保计划成本增长主要是因为理赔发生率和件均理赔金额同时上涨。一是理赔发生率的差异。2012—2014年，健保双全计划理赔发生率平均每年上涨4%，而购买综合健康计划的被保险人理赔发生率平均每年上涨约9%。二是理赔金额的差异。私立医院医疗账单金额年均增幅达8.7%，而公立医院仅为0.6%。相对于公立医院，私立医院的医疗费用中，住院治疗费用是公立医院的2倍，门诊治疗费用为2.5倍～3倍，日间手术费用为4倍。

报告提出相关解决方案：一是实行医疗费用基准。新加坡医学协会在2007年取消了收费指南，因为它被认为具有反竞争性。多年来，收费指南的取消被归为医疗费用上涨的诱因之一，因为缺乏收费标准使保险公司或消费者难以评估医生和医院的收费合理性且难以发现虚假理赔。根据专项工作组的建议，卫生部成立一个由13名成员组成的委员会，为医疗费用提出“合理的”国家基准。2018年11月，卫生部发布了适用于私营医院的普通外科手术费用基准（Benchmarks），旨在提高新加坡医疗费用的透明度，并引导患者作出更明智的决策。二是首选医疗服务提供商和预授权框架。为了更好地管理医疗索赔成本，报告建议保险公司推出首选医疗服务提供商和住院“预授权”供客户选择。2018年1月，新加坡政府发布一份针对保险公司的谅解备忘录，题为“首选医疗服务提供商的良好实践”（Good Practices on Panel of Preferred Healthcare Providers），另外还发布了“预授权框架/流程的良好实践”。这些备忘录鼓励保险公司提供首选医疗服务提供商的选择标准及其名称列表，以方便客户选择使用。在“预授权框架”下，保险公司应说明预授权的流程和条件。三是优化产品。从2019年4月1日开始，综合健保计划的所有产品至少有5%的客户自付比例。

四、对我国大病保险发展的启示与建议

（一）国际经验的启示

1.重视发挥商保作用，不断完善相关政策

美国通过社商合作，在MA 计划中引入竞争机制，积极发挥商业保险机构在医疗网络管理、疾病管理、慢病管理、目录外保障等方面的功能和作用。社商合作制度设计较为复杂，相关政策需要不断迭代和完善。我国要积极发现大病保险实践中的困难和问题并加以完善。另外，美国政府还负责政策制定、招标选择多家保险公司及产品计划。引入个人选择、增加客户选择权（区别于我国目前大病保险是基于政府选择，个人缺少选择权），符合商业保险机构多元竞争的格局，避免了保险公司业务上的“有”与“无”，而只是“多”与“少”。这种做法的实质是引入真正意义上的竞争，激发市场活力，实行优胜劣汰。

2.完善激励约束机制和绩效评价机制

MA计划通过建立五星质量评级体系来帮助参保者更好比较不同商业保险机构的MA 计划（见表3）。星级奖金分为额外奖金和折扣部分（主要是商业保险机构投标价低于基准保费部分的分享），商业保险机构的MA 计划须达到4 星及以上的评分才可以获取额外的奖金。奖金只能被用来为客户减免保费或者提供额外的医疗服务保障。

3.完善大病保险定价机制和风险调整机制

美国的MA计划，由CMS发布基准保费，商业保险机构提供投标价。这种做法使保险公司能结合自身精算、医疗网络管理能力等开展报价，同时通过市场竞争和客户选择，使价格控制在合理范围内。

我国大病保险制度主要由政府进行定价测算，商业保险机构进行投标，精算测算过程的透明度不够，价格协商空间较少、缺少弹性，增加了大病保险的经营风险。

▶表3 星级质量评级CMS奖励

4.加强风险调整机制和精算技术的应用

医疗风险调整机制在美国、德国等国家都得到广泛应用，比如个人风险定价（风险调整是基于理赔数据，尤其是诊断代码基础上）、医保数据系统（巨大的IT 系统工程，美国联邦政府用亚马逊的云服务）、医保政策改革方向、医保财政预算及分配和省级风险调剂金等。

我国各省份医保结余资金差异较大，既受各地经济发展、老龄化程度、基金管理水平等的影响，也有沿海发达地区对年轻人吸引力强的因素。年轻人身体状况好，属于“优质”参保群体和基金的“贡献”力量。在人口老龄化加速的背景下，对欠发达地区（特别是年轻时在发达地区工作，年老时回欠发达地区参保）形成较大的基金平衡压力。为此，我国需要未雨绸缪，针对人口净流入的发达地区和人口净流出的欠发达地区的不同情况，结合不同年龄参保人群在不同地区的流动性，开展医保基金精算分析，为省级调剂金的调度提供理论和精算测算依据。

（二）大病保险制度的改革建议

本文建议完善三大社商合作机制，推进大病保险制度规范发展。

一是双向风险调节机制（或转为经办模式）。笔者建议将大病保险单向的风险调节机制变成双向调节（或转为经办模式），使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当；或直接转为经办模式，保险公司收取相对固定的管理费用和奖励费用。

二是筹资动态调整和控费共享机制。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，大病保险筹资标准需做好精算测算，定期合理调整，以支撑制度功能长期稳定发挥。对于商业保险机构参与飞行检查等查处资金，允许其中的大病保险部分退还至商业保险机构，以强化商业保险机构控费能力和动力。

三是社商融合互补机制。我国要进一步发挥社商合力，实现大病保险融合式控费、整合式服务和综合式监管，积极推进大病保险和基本医疗保险“一体化”管理模式、“互补化”服务模式和“叠加式”保障模式。医保部门通过实施基金监管一体化，充分发挥大病保险承办机构稽核力量，开展联合监管，从就医诊疗行为源头进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用；由社保、商保实施经办服务互补化，进一步加强大病保险精算、财务、IT 等专业背景人才配备，做精做细经办管理；医保部门实施“基本医保+大病保险”支付方式一体化，基本医疗保险实施支付方式改革后，大病保险仍按项目支付，两个制度存在支付衔接困难等问题。医保部门可以试点开展“基本医疗保险+大病保险”诊断相关分组一体化支付实践，以形成支付合力，实现优质服务互补化。此外，商业保险机构要加快提供大病保险疾病管理、慢病管理等服务，充分发挥其垂直管理的优势，强化对异地就医医疗费用的管理。