尹 苹

南开大学附属医院（天津市第四医院）重症烧伤科（天津 300222）

烧伤是一种常见的外伤事件，一般指由于热损伤所导致的皮肤及组织损伤。重度烧伤指Ⅲ度烧伤面积为11%～20%或烧伤总面积31%～50%，合并严重的复合损伤，如果烧伤面积达不到上述百分比，但已经发生了休克、严重呼吸道烧伤、复合伤或者中毒等情况，也在此范围内［1］。创伤应激反应指在遭受剧烈、严重的精神创伤性事件后1个月内，身体机能产生的一系列生理和心理变化，主要指认知、行为、情绪和生理上的反应［2］。因此，重度烧伤不仅增加了患者躯体功能障碍发生率，并增加患者预后瘢痕出现概率，同时还会导致患者在治疗后出现应激障碍，引起一系列心理问题，严重降低患者生活质量［3］。所以，针对重症烧伤患者不仅要对患者进行身体治疗，采取科学的护理措施对患者进行心理干预同样具有重要价值。为了降低重症烧伤患者创伤应激水平，本研究探讨院外延续性护理联合院内心理指导对重症烧伤患者创伤应激影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年6月—2022年6月收治的86例重度烧伤患者为研究对象，应用随机数字表法，将患者分为观察组与对照组，每组各43例。对照组患者中，男28例、女15例，平均年龄（45.27±5.93）岁；烧伤位置：躯干6例，面部13例，多位置烧伤24例。观察组患者中，男25例、女18例，平均年龄（45.57±5.36）岁；烧伤位置：躯干11例，面部10例，多位置烧伤22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①入院诊断为重度烧伤（烧伤总面积31%～50%，或深度属于Ⅲ度烧伤，面积达到11%～20%）［1］；②住院时间超过72 h；③年龄18周岁（含）以上；④生命体征平稳，且无休克现象；⑤具有正常的认知能力和语言表达能力，沟通无障碍；⑥对本研究知情并签署同意书。

排除标准：①患者由于其他外伤入院；②因放弃治疗或中途退出研究；③在烧伤事故发生前1个月内或治疗期间发生其他严重的应激事件；④合并认知功能、沟通障碍或精神类疾病，无法独立完成量表评估者。

1.3 方法

对照组：实施常规护理，具体方法为：（1）创伤早期，配合医生对患者进行治疗，并及时进行面部清创处理，擦洗创面周围健康皮肤，修剪毛发，应用碘伏对创面进行消毒，并轻轻擦去表面的黏附物，若出现一次性水疱，需要采取无菌剪刀或注射器进行引流处理，保留疱皮。（2）住院过程中，定期为患者的创面进行换药处理，保持创面干燥。依照患者的实际疼痛情况，采取镇痛处理措施，定期修建患者的创面无细胞真皮组织，并定期对病房的床和空气进行消毒处理，确保病房清洁、干净，减少交叉感染事项，并采取压力包扎形式，减少患者瘢痕处增生情况。可采取康复新液（生产企业：四川好医生攀西药业有限责任公司；国药准字：Z51021834），对患者进行创面喷洒，每天3～5次，直到患者出院为止。（3）康复训练，在患者创伤早期对患者进行被动活动训练，指导患者肢体摆放的位置。中后期可依照患者烧伤的部位进行针对性康复训练，例如下肢烧伤患者可进行下蹲、下肢屈伸等训练，上肢烧伤患者可进行摸头、旋转、上举和屈伸等活动，手部烧伤患者可进行抓握等手部训练。（4）出院指导，出院前告知患者相关烧伤注意事项，讲解烧伤后创面常见并发症，增加患者的重视程度和认知程度，并告知患者定期复查。

观察组：在上述护理基础上增加院外延续性护理联合院内心理指导，具体方法为：（1）院内心理指导。在患者住院过程中与患者及其家属主动沟通，早期沟通过程中避免谈到患者创伤经历，多使用正性话题进行沟通与交流，提升患者适应能力。待患者病情稳定之后，再采取针对性方法进行心理护理，多应用支持性语言与患者沟通，鼓励患者接受自身现状，积极面对治疗，并引导患者陈述心理变化和创伤经历，为患者建立心理防御机制。可根据患者实际情况，依照医嘱为患者使用心境稳定剂进行治疗。另外，可以病房为单位建立小组活动，邀请家属与患者共同参与，指导患者如何调节情绪，并为患者组织互动会谈，邀请康复病例现身说法，提升患者康复信心。（2）院外延续性护理：①成立专业干预小组，其中包括1名肾外科主任医师、2名住院医生、1名健康管理师、1名心理学专家、1名护士长、8名3年以上工作经验护理人员。由心理学专家负责制定患者延续性护理中的心理指导相关内容，并为护理人员培训注意力转移法、音乐疗法、静坐冥想法、肌肉放松法、放松呼吸法等相关心理疗法；由健康管理师负责提供关于重症烧伤患者术后相关饮食注意事项和食谱内容。由主任医师和住院医生负责对护理人员培训重度烧伤相关知识并制定延续性护理措施与流程；由护士长对整体护理过程进行管理与指导，并统筹整体护理人员的工作。②制定随访计划，由护理人员为患者发放健康手册，与患者及其家属进行沟通后，获取联系方式和家庭住址。由责任护士每2周进行一次电话随访，每个月进行一次上门随访。③护理方案，出院指导方案与对照组相同，待患者出院后进行延续性护理，整体干预持时间为3个月。第一，患者出院时为患者发放健康手册，告知患者重度烧伤皮肤保护方法。同时指导患者避免对新生皮肤进行搔抓，需要采取相关保护措施及瘢痕恢复方法，例如指导患者练习使用弹力袜套等1～2年避免瘢痕过度增生。指导患者生活方式 ，让患者能够在出院后继续保持良好的生活习惯，其中包括：每天保持有氧运动30 min，戒烟、戒酒，禁食辛辣刺激性食物，依照患者自身耐受程度，进行适当的进行阻力运动，提升其抵抗力。并由责任护士通过微信群推送重度烧伤出院后相关注意事项和护理技巧。第二，定期上门随访，每个月由责任护士上门随访一次，倾听患者提出的问题，并及时给予回答。若患者在沟通过程中出现了消极应对、依从性差等负面情绪，如患者主诉对瘢痕治疗抱放任态度，对康复失去信心，出现自卑、焦躁、抑郁等情绪，需在与患者沟通之后，与患者家属进行交流，让家属了解心理状态对患者产生的负面影响，能够通过亲情的力量来鼓励患者，提升治疗依从性。

1.4 观察指标

（1）于护理前后，评估患者的创伤应激水平，采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、β-内啡肽（β-endorphin，β-ep）水平。

（2）采用心理弹性量表评价患者干预前后心理韧性程度，其中包括乐观性、力量性和坚韧性3个主要维度，分数越高代表患者心理韧性水平越好。

（3）采用Pearson相关性分析，分析患者创伤应激水平与心理韧性水平的相关性。

（4）采用特质应对方式问卷（Trait Coping Style Questionnaire，TCSQ）评价两组患者干预前后的应对行为，其中包括积极行为和消极行为两个项目，每个项目10个条目，分别采取Likert 5级评分标准，分数为0～4分，积极行为分数越高，反映积极应对特征明显。消极行为分数越高，反映消极应对特征明显。

（5）评价患者护理前创伤后成长水平，创伤后水平采取中文版创伤后成长评定量表（Chinese Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI）进行评价，分数越高表示创伤后成长水平越高。

1.5 统计学方法

采取统计学软件SPSS 23.0对本研究数据进行分析，计数资料以n（%）表示，进行χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后采用配对t检验。α=0.05。

2 结 果

2.1 创伤应激指标比较

干预前，两组的TNF-α、IL-6、β-ep水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组创伤应激相关指标水平均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 创伤应激指标比较 （，n=43，pg/mL）

表1 创伤应激指标比较 （，n=43，pg/mL）

注：同组间干预前后相比，*P＜0.05。

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2.2 心理韧性水平对比

干预后两组患者乐观性、力量性、坚韧性相关C-PTGI评分分量表得分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 心理韧性水平对比 （，n=43，分）

表2 心理韧性水平对比 （，n=43，分）

注：同组间干预前后相比，*P＜0.05。

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2.3 创伤应激指标与心理韧性水平的相关性

Pearson相关性分析显示，TNF-α、IL-6、β-ep等创伤应激指标水平与心理韧性水平呈负相关（P＜0.05），见表3。

表3 创伤应激指标与心理韧性水平的相关性

2.4 应对方式对比

干预后两组患者TCSQ评分中积极应对评分均升高，观察组更高，人消极应对评分均降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 应对方式对比 （，n=43，分）

表4 应对方式对比 （，n=43，分）

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续表

表4 应对方式对比 （，n=43，分）

注：同组间干预前后相比*P＜0.05。

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2.5 创伤后成长水平对比

干预后，两组患者人际关系、精神变化、生活欣赏、个人力量、新的可能相关C-PTGI评分分量表得分均升高，观察组高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 创伤后成长水平对比 （，n=43，分）

注：同组间干预前后相比，*P＜0.05。

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3 讨 论

本研究结果显示，干预前两组的TNF-α、IL-6、β-ep水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组创伤应激相关指标水平均下降，且观察组降低幅度更大（P＜0.05）。提示采取院外延续性护理联合院内心理指导能够降低患者创伤后应激水平。这是因为：采取延续性护理，可通过对患者的定期随访，针对性采取心理护理、生活指导、康复训练等措施，增强患者对疾病认识程度的同时，提升患者恢复信心，进而降低创伤后应激障碍情况。同时再配合院内心理治疗，能够及时避免患者创伤后发生应激障碍，本着“以人为本”理念，为患者提供更优质的心理护理服务，满足患者心理护理需求，达到事半功倍的效果［4］。

干预后，两组患者乐观性、力量性、坚韧性相关C-PTGI评分量表得分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。提示采取院外延续性护理联合院内心理指导能够提升患者心理韧性。有研究发现［5］，患者疾病相关知识的缺乏会增加不安、抑郁等不良情绪，使患者丧失治疗信心。应用心理护理后能够从重症烧伤患者心理特征出发，增加知识宣教的同时，更加关注其心理健康情况，做到更加细致周到的心理护理，帮助患者积极面对生活，克服身体创面对于日常生活带来的阻碍，提升患者心理韧性。另外，对照组患者采取常规护理仅为基础住院护理、知识宣教等，并无针对患者出院后展开上门随访等延续性护理措施，而观察组通过延续性护理，可针对院外患者情况展开针对性随访与指导，通过主任医师、住院医师、健康管理师、心理学专家共同研讨制定的护理措施，更具有科学性，从重症烧伤患者健康管理和心理角度分别制定科学的护理措施，在针对患者病情监测、用药管理、日常生活以及饮食指导的同时，提升患者的自我保健能力［6］。同时通过对患者的健康教育和心理状态调整方案，提升患者疾病治疗信心。

本研究结果显示，干预后，两组患者TCSQ评分中积极应对评分均升高，观察组高于对照组，消极应对评分均降低，观察组低于对照组（P＜0.05）。提示采取院外延续性护理联合院内心理指导能够提升患者积极应对方式，减少消极应对情绪。这主要是因为：在常规护理基础上采取院内心理指导，能够依照重症烧伤患者常见心理问题给予针对性心理护理，鼓励患者积极面对烧伤之后的改变与生活变化。患者能够在护理人员的心理干预下积极寻找生活中的可能性，让患者学会欣赏生活。同时，护理人员可与患者家属深入沟通，告知其烧伤之后的细微变化，能够让家属在生活中积极鼓励患者，同时通过相同遭遇患者的组织会谈，在有助于患者心理康复的基础上，纠正创伤之后出现的不良应对情况［7］。本研究结果表明，干预后两组患者人际关系、精神变化、生活欣赏、个人力量、新的可能相关C-PTGI评分分量表得分均升高，观察组高于对照组（P＜0.05）。提示，采取院外延续性护理联合院内心理指导能够提升患者创伤后成长水平。本研究结果与楼晓珍等［8］的研究一致。

综上所述，对重度烧伤患者采取院外延续性护理联合院内心理指导能够降低患者的创伤后应激水平、消极应对方式评分，提升患者心理韧性程度、创伤后成长水平以及积极应对评分，且创伤后应激水平与心理韧性水平呈负相关。