苏伟明 姜丹丹 伍定辉 黄智忠

1 厦门大学附属第一医院肺科（福建厦门 361000）

2 福建省疾病预防控制中心结核病麻风病防治所（福建厦门 361000）

尘肺是指吸入矿物粉尘相关后所致的严重肺部疾病和相应的肺组织反应，包括弥漫性纤维化和进行性肺功能障碍［1］。肺结核是尘肺病的常见并发症，尽管尘肺病在发病率、危险因素、早期诊断、预防和干预方面受到了全世界相当大的关注，但尘肺合并肺结核患者的临床表现常不典型，影像学也比较复杂，漏诊率和误诊率均较高。尘肺合并结核的早期诊断较困难，在临床上一直是早期诊断难题［2］。目前，国内外结核分枝杆菌的常规检测方法主要有痰涂片［3］、痰培养［4］、痰利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin，Xpert MTB/RIF）等［5］。痰涂片阳性检出率较低，痰培养耗时较长。为了提高检测结果的准确性，更有利于临床快速诊断，本研究选取近5年在厦门大学附属第一医院住院治疗的尘肺合并肺结核患者的相关标本和检测数据，研究痰涂片找抗酸杆菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝杆菌菌种鉴定、痰抗酸杆菌培养和血γ-干扰素释放检测技术（tuberculosis-interferon-gamma release assays，TB-IGRA）5种检测方法的阳性检出率、灵敏度、特异度等，分析探讨这5种检测技术在尘肺合并肺结核患者的临床诊断价值，为尘肺合并肺结核患者的早期诊断提供新思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月—2021年5月间在厦门大学附属第一医院住院的疑似尘肺合并肺结核患者共267例，以临床诊断为标准，将患者分为尘肺组（A组）和尘肺合并肺结核组（B组），同时分析患者的痰涂片抗酸杆菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝杆菌菌种鉴定、痰抗酸杆菌培养和血TB-IGRA的检测结果。纳入标准：符合GBZ 25-2015《职业性尘肺病的病理诊断标准》中尘肺的诊断标准［6］，肺结核的诊断符合WS 288-2017《肺结核诊断》中的诊断标准［7］。排除标准：（1）临床资料缺失者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）合并其他肺部疾病者；（4）妊娠期妇女。本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准同意，在不泄露患者个人识别信息的前提下，以数据的形式发表，无需获得患者知情同意书，数据可用性申明以附件的形式上传。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 患者晨起后，未进食前，用清水漱口3次。指导患者深呼吸后，用力咳出气管深处的痰液，留于无菌痰杯中，手指不要碰触痰杯内侧。由检验师判断痰标本是否合格：痰涂片后，在显微镜低倍镜下观察，每低倍镜视野白细胞多于25个，上皮细胞少于10个，即为合格的痰标本。另于清晨在患者空腹状态下，抽取其静脉血约5 mL，用肝素管抗凝。

1.2.2 检测方法 取合格痰标本，采用抗酸染色试剂盒对痰涂片进行镜检，采用实时荧光定量PCR法对痰液进行Xpert Mtb/RIF检测，采用DNA微阵列芯片法（博奥）进行分枝杆菌菌种鉴定，采用结核杆菌培养管对结核杆菌进行培养检测，采用体外释放酶联免疫法进行血液的TB-IGRA检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计分析。根据患者年龄、工龄等变量的分布状态，采用（）进行描述，对于不符合正态分布的采用中位数表示；患者性别变量采取例数和构成比（%）表示，组间数据比较选择χ2检验或Z检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较

267例尘肺患者中，未合并肺结核患者156例（58.4%），并发肺结核患者111例（41.6%），其中男105例（94.6%），年龄为41～67岁，平均年龄为（53.2±11.0）岁，接尘时间为5～32年，平均接尘时间为（12.3±5.6）年；女6例（5.4%），年龄为42～61岁，平均年龄为（49.6±10.5）岁，接尘时间为2～22年，平均工龄为（10.6±7.2）年。采用峰度/偏度系数进行正态分布检验，以Z峰度、Z偏度均大于1.96为符合正态分布，计算公式如下：Z峰度=|S-0|/Sk、Z偏度=|K-0|/Sk，经计算，B组接尘时间不符合正态分布，Z峰度=0.865，Z偏度=0.403，采用Z检验；年龄采用t检验；两组性别构成采用交叉表检验。经检验，两组患者性别、年龄、接尘时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较 （n，%）

2.2 5种不同检测方法对尘肺合并肺结核患者的检测结果比较

对156例尘肺患者进行痰涂片抗酸杆菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝杆菌菌种鉴定、痰抗酸杆菌培养和血TB-IGRA检测（见表2），以分枝杆菌菌种鉴定检出率最高（92.9%），高于其他4种；在尘肺合并结核组中，以血TB-IGRA阳性检出率（81.1%）最高，痰涂片抗酸杆菌阳性检出率（57.7%）最低。5种方法的阳性检出率差异有统计学意义（χ2=18.148，P＜0.001）。

表2 5种方法对尘肺合并肺结核患者样本的诊断结果比较

2.3 尘肺合并肺结核患者5种检测方法的诊断效能比较

在5种检测方法中，TB-IGRA的诊断效能最高，灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：81.1%、86.5%、84.2%、81.1%、86.5%。TB-IGRA的灵敏度显著高于其他4种检测方法，（P＜0.05）。见表3。

表3 尘肺合并肺结核患者5种检测方法的诊断效能比较（%）

2.4 两两联合检测方法对尘肺合并肺结核患者样本的检测结果

上述5 种检测方法，两两联合检测可形成1 0 种检测方式，将检测结果进行统计分析（见表4）。以痰Xpert MTB/RIF+血TB-IGRA检出率最高（96.4%），显著高于其他9种组合（χ2=65.34，P＜0.01）；痰涂片+痰培养检出率最低（67.6%）。见表4。

表4 两两组合检测方法对尘肺合并肺结核患者样本的检测结果

3 讨 论

尘肺是职业活动中长期吸入生产性粉尘引起的肺组织弥漫性纤维化所致的一种疾病，发病率高且不可逆转［8］。尘肺是发病人数最多的职业病，其发病与肺部粉尘堆积有关。早期症状不明显，随着病程进展可出现一系列严重并发症［9］。肺结核是尘肺最严重的并发症之一，其发病率可达30%～50%。此外，肺结核可引起尘肺病情的恶化。这种并发症是尘肺患者死亡的重要原因［10-11］。我国闽南周边部分乡镇以采石场为主业，尘肺患者比较多，尘肺患者合并肺结核的患病率及死亡率比较高。尘肺合并肺结核患者在病理上表现为混合型的尘肺结核，肺纤维化包裹结核病菌，病理变化复杂，临床症状往往表现不典型，早期体征不明显，影像表现易混淆，容易漏诊、误诊［12］。

尘肺合并肺结核的诊断主要依靠临床症状和痰涂片或痰培养。尽管痰涂片或痰培养是诊断肺结核的金标准，但由于其耗时长、阳性率低，且存在细菌阴性肺结核，对尘肺合并肺结核的早期诊断有一定的局限性［13］。Xpert MTB/RIF检测方法是一种分子生物学实时定量荧光PCR诊断技术，由于检测快速、准确，近年被广泛应用于各种感染病原体的快速检测［14］。TB-IGRA采用酶联免疫吸附方法，定量检测全血单个核细胞释放干扰素-γ的水平。王华等［15］的研究表明，TB-IGRA试验诊断结核病的灵敏度高于结核抗体和痰涂片抗酸染色。分枝杆菌菌种鉴定是一种利用基因芯片检测技术对结核分枝杆菌菌种进行鉴定的新兴检测技术，已在临床广泛应用。

本研究对疑似尘肺合并肺结核患者的痰涂片找抗酸杆菌、痰Xpert MTB/RIF、分枝杆菌菌种鉴定、痰抗酸杆菌培养和血TB-IGRA 5种检测结果进行比较分析，发现两组患者的性别、年龄、接尘时间比较差异无统计学意义。5种检测方法中，TB-IGRA检测方法的阳性检出率最高（81.1%）。根据灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值的结果，TB-IGRA的诊断效能最高。另外，两种方法联合检测时，以Xpert MTB/RIF+TB-IGRA组合的检测方式阳性检出率最高（96.4%），与Steingart等［16］报道结果一致。进一步研究显示，Xpert MTB/RIF+TB-IGRA组合的检测方式的阳性检出率与其他两两联合检测方法比较差异具有统计学意义。

综上所述，对于疑似尘肺合并肺结核患者，联合检测相对单项检测增加了诊断灵敏度和准确度，以Xpert MTB/RIF+TB-IGRA诊断一致性最高。建议以痰Xpert MTB/RIF和血TB-IGRA这2种组合的检测方式为主导，可以准确而且快速检测临床尘肺合并肺结核患者，具有重要的临床诊断意义。