陈喻萍 黄继平 杨 磊 卢 茜 曾丽娟

1 深圳市龙岗区人民医院护理部（广东深圳 518172）

2 深圳市龙岗区人民医院呼吸与危重症医学科（广东深圳 518172）

3 广州医科大学公共卫生学院（广东广州 511436）

4 深圳市龙岗区疾病预防控制中心（广东深圳 518172）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征，具有较高发病率和病死率，不仅影响老年人的生活质量，还威胁老年人生命健康［1］。我国人口老龄化、吸烟率高、空气污染和雾霾问题严重，COPD患病率持续上升［2］。由于COPD是一种难治愈的慢性疾病，需要长期服用抗菌药物或吸入糖皮质激素，大多数COPD患者的口腔健康状态欠佳，具有口干、龋齿、黏膜溃疡、牙龈炎、牙周病和口腔念珠菌感染等多种口腔问题，严重影响患者生活质量［3-5］。对于COPD的患者而言，口腔卫生不良会提高口腔细菌在肺部定植的风险，并且增加并发症的发生风险［6］。因此，了解COPD患者口腔卫生情况及相关因素，并制定相应的护理对策，对于预防口腔问题、减轻病情尤为重要。本研究旨在通过分析COPD患者口腔功能的影响因素，为维持COPD患者口腔功能状态、预防因口腔因素引起的继发性感染，而制定相应的预防措施和干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选取2022年9月—2023年7月在深圳市龙岗区人民医院呼吸内科、胸外科的191例COPD患者作为调查对象。纳入标准：①按照COPD全球倡议标准诊断为COPD的患者（2021版）［7］；②年龄≥50岁；③意识清楚，无沟通障碍。排除标准：①合并有其他导致吞咽障碍的疾病（如食管癌、脑卒中、阿尔茨海默症、头颈部肿瘤等）；②合并认知功能障碍、意识障碍或者精神障碍者；③需要禁食、禁水者。根据横断面研究样本量计算公式计算样本量。预调查结果显示，30例COPD患者的口腔功能平均分为（10.45±1.50）分。通过横断面研究样本量计算公式计算样本量：即取σ为10.45，δ为1.50，μα/2=1.96，计算公式得到所需样本量为为187例，考虑2%的失访率，本研究选取191例患者。研究方案获得深圳市龙岗区人民医院伦理委员会审批通过（伦理批件号：2023046）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的，通过文献回顾并结合预调查结果自行设计问卷，包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、牙齿缺失情况、病程、合并疾病、体质指数（body mass index，BMI）、生活自理状况等。

1.2.2 日常生活自理能力评定量表 使用日常生活自理能力评定量表（the Barthel index of activity of daily living，BADL）［8］对患者的日常生活自理能力进行评定。BADL具体分为10个条目，分别是进食、穿衣服、如厕、小便控制、大便控制、上下楼梯、转移床椅、平地行走、洗澡、修饰。前6个条目按照“需要极大帮助、需要部分帮助、可独立完成”3个水平，设置分值0、5、10分；转移床椅、平地行走条目按照“完全依赖、需要极大帮助、需要部分帮助、可独立完成”4个水平，设置分值0、5、10、15分；洗澡、修饰条目设有“需要部分帮助、可独立完成”2个水平，对应分值为0、5分［9］。量表总得分范围为0～100分，分值越高表示患者日常生活自理能力越好，总分≤40分为重度依赖，总分41～60分为中度依赖，总分61～99分为轻度依赖，100分说明患者可以完全自理。

1.2.3 反复唾液吞咽试验（repetitive saliva swallowing test，RSST） 由日本学者才腾荣一发明，用于评估患者吞咽功能。嘱患者取半坐位或者坐位，检查者将食指轻贴在患者喉结舌骨处，命令患者反复吞咽，感受吞咽过程中，喉结及舌骨越过检查者手指的次数。若吞咽时喉结及舌骨可越过手指下降至原位，则记录为完成一次吞咽。若30 s内患者吞咽次数在3次及以上为正常，否则为异常。

1.2.4 改良版呼吸困难量表（modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）［10］用于评估COPD患者呼吸困难症状，根据患者在不同活动程度出现的呼吸困难进行分级，患者做剧烈运动时出现呼吸困难为0级；平地快速步行或爬坡出现呼吸困难为1级；正常行走时速度较同龄人慢，且需要停下休息为2级；在平地走100米的时候停下休息为3级；穿脱衣服即出现呼吸困难为4级，为严重呼吸困难，该类患者通常无法离家。mMRC级别越高，表示患者呼吸困难程度越高。

1.2.5 改良Beck口腔评分量表（the Modified Beck Oral Assessment Scale，BOAS） 是由Ames等［11］编制的他评量表，从唇、牙龈及口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液等方面评估患者口腔情况。量表总分为5～20分：5分提示口腔功能完好；6～10分提示轻度功能受损；11～15分提示中度受损；16～20分提示重度功能受损。见表1。

表1 改良Beck口腔评分量表

1.3 资料收集

本研究在2022年9月—2023年7月间开展调查。在调查开始前，口腔科医生、研究者对调查人员进行统一培训，使其掌握改良Beck口腔评分量表及调查问卷的填写方法。在研究开始前，调查人员向患者解释本研究目的及注意事项，获得知情同意并签署知情同意书后，在患者入院后进行问卷调查。本问卷采用他评的调查方式，除患者的疾病相关资料、实验室检查指标由研究者经过患者授权后查阅医院电子病历系统获取外，其余部分由调查人员对患者进行问询、评估以获取相关信息。患者出院后，研究者对问卷进行回收并检查其完整性，进行查漏补缺。本研究共发放问卷200份，回收有效问卷191份，有效回收率为95.50%。

1.4 统计学方法

使用Epidata 3.1录入数据，采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料呈现正态分布，采用均值、标准差进行描述，计数资料采用例数、百分比进行描述。计数资料之间的比较采用卡方检验。计量资料之间的比较采用t检验、方差分析，采用多元线性回归分析COPD患者口腔功能状态的影响因素因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 COPD患者一般资料

本研究共纳入1 9 1 例C O P D 患者，年龄为（72.14±9.60）岁，体质量为（57.59±10.84）kg，BMI为（21.13±3.26）kg/m2；男161例（84.3%），女30例（15.7%）；婚姻状况为已婚183例（95.8%），丧偶8例（4.2%）；文化程度为文盲14例（7.3%），小学71例（37.2%），初中60例（31.4%），高中/中专25例（13.1%），大专及以上21例（11.0%）；吸烟情况为从不吸烟90例（47.1%），戒烟54例（28.35），吸烟47例（24.6%）；牙齿缺失情况为无缺失68例（35.6%），牙齿≥6颗为68例（35.6%），牙齿＜6颗55例（28.8%）；生活自理能力分级为完全独立92例（48.2%），轻度功能障碍68例（35.6%），中度功能障碍20例（10.5%），重度功能障碍11例（5.8%）；洼田饮水试验为1级的153例（80.1%），2级27例（14.1%），3级6例（3.1%），5级5例（2.6%）；住院期间使用茶碱类药物14例（7.3%），使用抗胆碱能药物79例（41.4%），使用β受体激动剂药物53例（27.7%）；患者诊断为肺部真菌感染44例（23.0%）。

2.2 COPD患者住院期间的口腔功能变化

C O P D 患者入院时（D 1）、住院第3 天（D3）、住院第5天（D5）、出院的Beck口腔评分分别为（10.79±2.51）、（10.91±2.82）、（11.21±2.30）、（10.83±2.55）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。将COPD患者的Beck口腔评分转换为等级资料，经过对比分析发现，COPD患者入院时、D3、D5、出院的Beck口腔功能变化，比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 COPD患者住院期间口腔健康状况变化 ［n=191，n（%）］

2.3 COPD患者Beck口腔功能状态的单因素分析

研究结果显示，COPD患者在D3、D5、出院时，Beck口腔功能状态均受患者的性别、年龄、婚姻状况、牙齿缺失情况、抽烟史以及生活自理能力影响，差异具有统计学意义（P＜0.05）。男性、年龄越大、抽烟、牙齿缺失数量越多以及自理能力越差的患者，口腔功能状态越差。见表3。

表3 COPD患者Beck口腔评分得分的单因素分析结果 （n=191）

2.4 COPD患者Beck口腔功能状态的多因素分析

以Beck口腔功能状态是否异常作为因变量，将单因素分析显示有差异统计学意义的变量作为自变量，纳入到二元Logistic回归分析方程中。自变量赋值方式见表4。结果显示，年龄、吸烟、生活自理能力、牙齿缺失情况4个变量进入D3的回归方程（P＜0.05）。见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 二元线性回归分析结果

3 讨 论

3.1 COPD患者口腔功能状态普遍较差

以往研究表明，与普通健康老年人群相比，住院的COPD老年患者的口腔卫生情况更差［3］，其可能与COPD的疾病状态及用药情况有关。目前多项研究认为，口腔微生物会通过气管侵入呼吸系统。印度一项研究发现，与非COPD患者比较，COPD患者牙周健康的恶化速度加快，并且COPD患者鼻腔和口腔的微生物群出现菌群失调，又一进步加剧病情［12］。Jung等［13］发现，牙周病患者的唾液酶会引起呼吸内环境的改变，而细胞因子会损害肺泡上皮功能，降低气道的防御能力。此外，COPD的治疗药物同样影响患者口腔健康，如糖皮质激素会降低口腔免疫力，沙丁胺醇和噻托溴铵则会减少唾液分泌引起口干，茶碱类药物会导致COPD患者口腔念珠菌感染风险增加［5，14］。

3.2 高龄是COPD患者口腔功能状态受损的重要影响因素

本研究显示，患者年龄越大，COPD患者口腔功能状态受损的风险越高。侯翌杰等［15］认为年龄越大患者，口腔真菌感染的风险越高。笔者认为可能由于老年患者生活自理能力差，且机体免疫力下降，患者口腔更容易藏污纳垢。并且随着部分高龄患者的认知能力下降，无法保持良好的口腔卫生习惯，从而进一步导致口腔功能状态受损。

3.3 吸烟的COPD患者口腔功能受损较严重

本研究发现，吸烟不仅是COPD患病的危险因素，也是COPD患者口腔健康状态受损的危险因素［16］。Sharman等［17］研究发现，吸烟降低了呼吸道纤毛抵抗病原体的活性，并且导致肺炎等慢性呼吸系统疾病的发病风险增加4倍。此外，烟草中的有害物质会破坏口腔正常菌群，导致口腔厌氧菌增长，同时引起唾液分泌减少，牙石沉积，菌斑形成速度增快，牙龈炎和牙周炎患病率增加［12］。

3.4 生活自理能力差的COPD患者口腔功能受损较严重

本研究发现，患者自理能力越差，口腔功能状态受损的风险越高。自理能力越差的患者，其进行口腔护理的次数少于自理能力健全的患者。口腔护理次数的减少，导致其口腔卫生状况较差，为龋齿、牙周病等口腔疾病的发生、发展提供了条件。建议医护人员更加重视高龄患者的口腔健康管理，联合家属为患者制定规范化的口腔卫生护理方案，协助培养健康的口腔卫生习惯，改善患者的口腔卫生问题。

3.5 牙齿缺损情况是COPD患者口腔功能状态受损的重要影响因素

本研究发现，牙齿缺失情况是COPD患者口腔功能受损的危险因素。Barros等［18］和Shin等［19］的研究发现牙齿缺失是COPD的危险因素，剩余牙齿20～27颗和剩余牙齿0～19颗患有COPD的风险要高出1.90倍和3.93倍［20］。牙齿缺失不仅使患者咀嚼效率降低，也会使缺牙部位更容易嵌塞食物，导致龋齿的发生［21］。因此，对于有牙齿缺失的患者，需要注意缺牙的护理，条件允许时可以建议患者镶嵌假牙。

以往研究表明，COPD患者普遍缺乏口腔健康素养，患者普遍认为牙齿脱落和蛀牙是一种常态，因而忽视了口腔健康［14，22］。同时，大部分患者和医护人员对COPD患者口腔健康的重要性均缺乏了解。Apessos等［23］提出，对COPD患者进行牙周治疗可以减少疾病恶化风险及减缓肺功能下降速度，应当将口腔健康管理作为COPD管理的一部分。因此，为进一步降低COPD患者口腔功能受损的发生率，应该制定针对性的预防对策，如：①提高医护人员对COPD患者口腔健康的重视程度，组织医护人员接受COPD和口腔健康的培训。②开发针对COPD患者口腔健康的教育资源，以便患者获得相关的口腔风险信息、口腔卫生指导，并指导患者在适当的时机到口腔科就诊。③关注重点人群的口腔健康问题。护理人员应当重点关注生活自理能力差、牙齿缺失、吸烟的老年COPD患者口腔健康状况，并采取相应的护理措施。

老年COPD患者口腔卫生状况堪忧，高龄、吸烟、自理能力缺乏、牙齿缺失是COPD患者口腔卫生状况的危险因素。临床护理人员应当重视COPD患者的口腔卫生情况，并开发相应的教育资源，提高患者对口腔卫生问题的重视，改善患者口腔卫生情况。本研究仅纳入了广东省一所综合医院，样本代表性比较有限，下一步可以进行大样本量、多中心的纵向调查研究，了解COPD不同疾病周期口腔功能受损情况的变化情况及规律，以便采取精准化的COPD患者口腔卫生干预策略。