张永华应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肺炎感染后失眠的经验

2024-01-27颜嘉宏张永华

当代医药论丛 2023年24期

颜嘉宏，张永华

（浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江杭州 310007）

张永华教授系浙江省名中医，全国首批优秀中医药临床人才，担任中国睡眠研究会中医专业委员会副主委、中华中医药学会心身病分会常务委员、浙江省医学会行为医学分会主委、浙江省中医药学会情志病分会主任委员。张教授擅长从情志辨证角度治疗失眠问题，指出感染肺炎病毒后出现的失眠是由于外邪侵袭、情志不畅所致，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肺炎相关性失眠，能够显著改善患者的睡眠问题。现将张教授治疗肺炎感染后失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 情志失调为肺炎相关性失眠的主要病机

失眠在《黄帝内经》中有“不得卧”“目不瞑”“不得眠”等诸多称谓，其病因繁杂[1]，或因七情内伤，或因邪气外伤，或继发他病，但病因病机总不离营卫、阴阳失调。如《灵枢》一书中就分别记载“阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛则寤矣”“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。以上论述指出任何导致营卫、阴阳失调的结果都将引起失眠。同时《素问》记载：“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”其中“热争”一词说明正邪交争亦会导致失眠，并伴烦躁不安等情绪表现，这与《伤寒论》第107 条文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”的症状相似。国内学者[2]认为辨证归属为“寒湿邪”“寒湿”的肺炎感染后失眠患者，是由于寒湿伤及阳气、阻遏气机，因此临床以热证最为常见，同时肺炎康复后仍可见失眠等后遗症[3]。另外，国外学者Taquet 等[4]指出，患者在感染肺炎后14 至90 天内精神类疾病的患病率有所增加。Wu 等[5]国内学者在一项纳入221 970 位肺炎患者的系统性回顾研究中，认为抑郁、焦虑、悲伤等情绪是患病期间失眠的重要原因，同时指出失眠人数占该群体的37.9%，指出不良情绪与肺炎相关性的失眠密不可分。张永华教授结合仲景原文“一身尽重，不可转侧者”，认为失眠是由于多种原因所导致的，通常夹杂着情志不畅等因素，与以往的治疗经验相比，此类失眠病人更多表现为情绪上的改变，这是由于寒湿邪气困阻人体气机，以致三焦不畅。同时，肺炎康复后清阳开始升发，但人体尚处于较虚弱的状态，升发的阳气易造成“虚火上浮、上扰心神”之象，出现烦躁易怒、焦虑不安、悲伤欲哭等情绪症状，进一步加重失眠问题。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤善调情志

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107 条条文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。从原文来看，柴胡加龙骨牡蛎汤所治之证，是由于伤寒表证日久，正气已伤，邪乘虚陷，枢机不利并出现气滞、痰饮内结等症状。该方是由柴胡、制半夏、枯芩、桂枝、茯苓、制大黄、龙骨、牡蛎、人参、生姜、大枣、铅丹组成。其中柴胡为少阳枢机之要药，通过调达枢机而舒畅情志。《本草经解要》言“半夏气平，禀天秋燥之金气……平可下气，气下则火降也”[6]，故半夏具引阳入阴之功。龙骨、牡蛎俱重，重则镇静安神，且两者性属阴，可助阳明之调和，如《本草经解要》记载“龙骨气平，禀天秋收之金气，入手太阴肺金……气味降多于升，阴也”“牡蛎气平微寒……气味俱降，阴也”[6]，《注解伤寒论》则记载“龙骨、牡蛎，收敛神气而镇惊”[7]。黄芩、大黄可清气分与血分热，《医学衷中参西录》指出大黄“其力沉而不浮……降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便”[8]，用以通腑泻热。茯苓可淡渗利水、宁心安神；人参、生姜、大枣可顾护脾胃，以助祛除邪气。现代医家进一步扩展该方的应用范围，如黄煌教授将柴胡加龙骨牡蛎汤视作神经精神镇静剂[9]，也有学者认为其具有双向调节作用，对于抑郁型患者可疏肝解郁，对于亢奋型患者则可镇静安神[10]。欧碧阳等[11]认为柴胡加龙骨牡蛎汤能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HTPA axis）以及单胺类神经递质，对抑郁和焦虑起到改善作用。林珍臣[12]通过总结历代医家治疗情志病的文献，认为柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗多种疾病，尤其是精神及神经系统疾病。日本医家尾台榕堂[13]在其著作《类聚方广义》中说：“柴胡加龙骨牡蛎汤治狂证，胸腹动甚，惊惧避人，入坐独语，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自死，不安于床者。”张教授指出“一身尽重，不可转侧者”“胸满烦惊”均为失眠的辨证要点，将柴胡加龙骨牡蛎汤视为治疗失眠大法，应用于肺炎相关性失眠病人中疗效斐然。在该方的基础上去铅丹，加首乌藤、合欢皮及酸枣仁等镇静安神之品，痰湿重者加陈皮、半夏、竹茹等，火旺者加夏枯草、黄柏、黄连等。诸药配伍，立意于调畅情志，着眼于调和阴阳，取效于化痰清热以安神。

3 验案举隅

3.1 病案1

某，女，33 岁，2023 年2 月15 日初诊，以“寐差半年，肺炎感染后加重2 月”就诊。刻下见：患者担心多虑、心烦易怒明显，入睡困难、眠浅易醒，伴有头晕头痛，精力下降，恶心欲吐，双目干涩，口干口苦，手足冰冷，身热盗汗，胃胀嗳气、反酸，胃纳不佳，大便溏稀，舌淡红苔薄白，脉细。匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分：17 分，患者健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）评分：9 分，广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评分：11 分。中医诊断为：不寐，痰热扰神，心神不安。治拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方如下：柴胡10 g、黄芩12 g、生白芍15 g、黄连6 g、黄柏12 g、桂枝15 g、制吴茱萸3 g、淮小麦30 g、姜竹茹10 g、天麻9 g、夜交藤30 g、合欢皮30 g、炒酸枣仁20 g、煅珍珠母（先煎）30 g、钩藤（后下）12 g、炙甘草5 g。14 剂，水煎300 mL，每天14 时、19 时各服150 mL。二诊：服药后患者睡眠改善，情绪较前平稳，其余症状减轻，但仍眩晕，入睡前怕冷，夜间盗汗，大便偏溏，舌偏红苔少，脉细。PSQI 评分：13 分，PHQ-9 评分：7 分，、GAD-7 评分：1 分。二诊予：柴胡10 g、黄芩12 g、生白芍15 g、黄连6 g、黄柏12 g、制吴茱萸3 g、姜竹茹10 g、天麻9 g、夜交藤30 g、合欢皮30 g、炒酸枣仁20 g、煅珍珠母（先煎）30 g、钩藤（后下）12 g、制半夏12 g、茯苓15 g、麸炒枳壳12 g、陈皮10 g、肉桂3 g、炙甘草5 g。三诊未至，电话随访得知睡眠已基本满意。

按：本例患者平素性格多思多虑，已失眠半年，近2 个月肺炎感染后睡眠更差，求诊时情绪心烦易怒。此系长期焦虑不安而暗耗心阴，阴血渐亏则无以制阳，虚火上扰则见烦怒异常，遂从寐差发展至不寐，兼具多种躯体症状。治拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以珍珠母替龙牡二味，重镇安神之余更减碍胃之虑，以三黄泻心汤意合桂萸二热药，更兼白芍、酸枣仁等药补益心阴、肝血，以期平调寒热、纠虚实错杂之功，天麻引药上行。二诊患者诉诸症减轻、睡眠改善，但仍多思多虑，故前方再合温胆汤以化痰饮。

3.2 病案2

某，女，71 岁，2023 年1 月18 日初诊，以“平素寐差，肺炎感染后加重近1 月”就诊。患者平素性情偏急，现寐差伴心烦易怒。主要表现为入睡困难，需2 h 才可入睡，睡眠4 ～5 h，盗汗较多，白天头昏，神疲乏力，身热汗出，胃纳尚可，大便自调，舌偏红少津苔薄少，脉细。PSQI 评分：14 分，PHQ-9 评分：4 分，GAD-7 评分：3 分。查血常规、生殖激素常规、Th1/Th2 相关细胞因子皆无异常。中医诊断为：不寐，痰热扰神。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方如下：黄芩12 g、黄连6 g、焦栀子10 g、酒白芍15 g、浮小麦30 g、茯苓15 g、夜交藤15 g、合欢皮30 g、炒酸枣仁20 g、百合15 g、煅珍珠母（先煎）30 g、炒枳壳12 g、生甘草5 g。14 剂，水煎300 mL，每天14 时、19 时各服150 mL。二诊：服药2 周后，患者心烦急躁易怒较前改善，入睡困难已不明显，盗汗已止，但仍感烦热、多梦，舌体灼热不适，夜间口干明显，胃脘痞胀、嗳气反酸，矢气频繁。PSQI 评分：10 分，PHQ-9 评分：3 分，GAD-7 评分：1 分。上方加黄柏12 g、姜半夏10 g、甘松10 g、姜厚朴15 g、制吴茱萸3 g，继服14 剂。三诊：患者睡眠改善明显，入睡困难的次数减少至≤1 次/ 周。

按：本例患者为老年女性，平素性情急躁、寐差，肺炎感染后失眠加重。刻下见精神差，实验室检查报告皆无异常。诸症虚实夹杂，以虚为主，考虑可能余邪未尽，不宜大补，加之心烦易怒明显，故以情志辨证入手。治拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，柴胡证不明显故去之，半夏因燥亦去之，以黄芩、黄连、焦栀子三药清热泻火，白芍、百合、小麦、茯苓滋阴除燥，酸枣仁、合欢皮、夜交藤镇静宁神。二诊患者诉心烦明显减轻，但胃脘痞胀、反酸嗳气，故加甘松、厚朴、制茱萸以护胃消胀。因前热已泻，故二诊时加半夏，以引阴入阳助眠，加黄柏以清余热。三诊时，患者睡眠已满意。

4 其他兼证的治疗

头部症状明显者，加用天麻、升麻、白蒺藜等引药上行；大便干结不畅者，加用瓜蒌子、火麻仁、柏子仁、桃仁等润肠通便；大便溏稀者加干姜、肉桂温养脾胃；胸闷不适者，加用瓜蒌皮、枳壳、紫苏叶、木香等宽胸理气；躯体症状明显者，配伍桂枝、生白芍；腹胀纳差者，加用乌药、沉香曲、炒鸡内金；咽喉不适者，加用木蝴蝶、桔梗；胸腹隐痛者，加用路路通、王不留行、白芍；反酸嗳气者，加用乌贼骨、吴茱萸、干姜；头部畏风者，加用蔓荆子、藁本、僵禅、蝉蜕；手足心发热者，加用竹茹、知母、黄柏。临床兼证众多，其余兼证不一而足。