邹欣言，吕 均，敖志豪

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611137 ；2.广元市中医医院，四川 广元 628000）

慢性心力衰竭（心衰）是由于心脏收缩和（或）舒张功能不全，回心血量不能排出，导致静脉系统血液淤积和动脉系统血液灌注不足，引发肺循环、体循环淤血所致。患者会出现呼吸困难、四肢乏力、运动耐量降低等症状，其预后较差。中国医学科学院高润霖院士发表在2019 年《欧洲心力衰竭杂志》的调查研究的结果显示，在我国年龄超过35 岁的居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370 万例心衰患者，相较于过去15 年，增加了900 多万例，例数增加了约44%[1]。各类调查均发现，心衰患者的病死率和再住院率一直居高不下，且心衰一旦发生，就难以彻底治愈。但在临床工作中可以发现，影响慢性心衰患者日常生活的主要症状并不是心血管系统病变带来的不适感，通常是由消化系统、内分泌系统症状等伴随症状带来的不适感（可大大降低患者生存质量）。人体是一个统一的整体，脏腑病变相互联系，心衰的治疗不仅应从疾病本身入手，更应加强对并发症的关注。本文基于现代病理解剖理论进行慢性心衰伴随症状病因病机的分析，旨在为相关伴随症状治疗提供新思路。

1 心衰的病因病机

慢性心衰是由心脏结构改变或功能性疾病致使心室充盈和（或）射血功能损害，血液无法充分排出心脏，肺静脉回流受阻，中心静脉回流受限引起的，临床以肺淤血、心排出量降低、器官低灌注的表现为主。分析心衰的临床表现，可将其归为中医的心悸、胸痹、怔忡、喘症、水肿、痰饮等范畴[2]。随着现代医学的进一步深入以及医家多年临床经验的总结，医家对该疾病有了更加深入的理解。国医大师颜德馨教授认为，慢性心衰的发生发展机制主要是肾阳不足，导致心、脾、肺不得阳气温煦，阳虚则水气不化，水饮内停，进而导致血脉不通，温阳利水、活血散瘀是慢性心衰的治疗原则[3]。国医大师路志正教授认为, 脾肾阳虚、寒饮内停是心衰的病机，脾阳不足，运化无力，再加上肾阳虚难以温化水饮，上逆于心肺，甚至可致气阴耗损，心衰治疗应以温补脾肾阳气、泄肺行水为基础随证加减[4]。周华教授认为，慢性心衰的中医病机核心是心阳虚损，久而化阴无力，阴盛格阳，导致心阳难以下继于肾，致使肾阳虚，不能化水，水湿壅盛上逆于肺，则出现咳喘、不得卧，故其主张心肾同治慢性心衰[5]。王先敏等总结 839 例慢性心衰患者的中医证型及其证候要素分布规律，发现慢性心衰是本虚与标实并存之证，其病位在心，涉及脾、肺、肾，本虚以气虚、阳虚、阴虚为主，标实以痰浊、瘀血、水饮为主[6]。综合各医家思想，虽对慢性心衰有不同思考，但当前治疗以温阳利水为主流治疗方法。

2 中医整体观与生理病理解剖学

2.1 中医整体观

分析中医理论可知，整体观念贯穿其中。该观念认为人体是一个有机整体，不仅强调人体内部环境的统一性，还注重人体与外界环境的统一性。《黄帝内经》认为，人体外为四肢百骸，内为五脏六腑，内外通过遍布全身的经络联系在一起，共同构成一个以脏腑为核心的稳态系统，同时脏腑之间存在相互联系，在病理上相互影响。

2.2 中医与生理病理解剖

早在《灵枢·经水》中就记载：“若夫八尺之士，……其死，可解剖而视之。……皆有大数。”其中提出了“解剖”的概念，这是解剖在中医现存经典中最早的出处。但受儒家思想、封建伦理道德及封建制度的制约，早期解剖逐渐衰落。而后，中医学以早期解剖学知识为基础，将其与“取类比象”和“由表知里”相结合，通过分析事物内外部运动变化及相同规律出现的象，形成了中医完整的理论体系。虽说中医理论体系的发展中对解剖学的依赖性逐渐降低，但其源于解剖学，也离不开解剖学。因此，分析疾病病因病机从解剖学入手不失为一个可行的方法。

3 心衰伴随症状与解剖学

3.1 呼吸系统症状

部分患者前往医院就诊时，症状以咳喘、胸部胀闷不适为主。现代病理解剖学认为左心室射血功能下降或二尖瓣病变可导致肺静脉淤血，气体弥散功能降低，反射性刺激呼吸中枢，从而出现肺部相关症状。中医则认为，肺脉瘀滞，气机运行不畅，肺气宣降不利，痰饮水湿内生，阻于肺脉而发为本病。中医和现代病理解剖学理论对呼吸系统相关伴随症状的发病机制认识相契合，二者均认为因肺脉瘀滞而发病，针对症状中医治疗治法应选择降气平喘，利水化痰。广元市中医医院吕均主任医师通过临床总结认为，治疗药物可选用瓜蒌皮、桂枝、葶苈子、紫苏子等。

3.2 消化系统症状

在临床工作中，因腹胀、痞满、纳呆等症状就诊的患者较为常见，这类患者因消化系统不适入院，极容易影响病史采集的全面性。若经对症治疗后症状好转出院，其病情通常不会得到足够的重视。现代病理解剖学认为右心负荷加重可导致右心室充盈或射血功能受损，中心静脉压升高，静脉血在胃肠中沉积，出现淤血，从而引起胃脘部不适症状。中医认为心阳不足，温煦不利，血运障碍，痰饮水湿内留；母病及子，伤及脾胃，痰湿困脾而发为本病。在现代病理解剖学基础上与中医学理论相结合，可更清楚地阐明心衰引起消化系统不适的生理病理原因。治则治法当选健脾开胃，降气化痰。根据吕均主任医师的经验，方药可选炒稻芽、槟榔等。

3.3 循环系统症状

在慢性心衰疾病发展过程中，最为常见的症状是肢节疼痛、全身浮肿，其中以下肢水肿更为常见。现代病理解剖学认为，右心室充盈或射血功能受损可导致中心静脉压升高，肾脏淤血，肾小球滤过率降低，同时毛细血管流体静压升高，淋巴回流受阻，液体滤出到皮下组织，从而发为水肿；回心静脉压升高可导致毛细血管流体静压升高，四肢血液循环不畅，从而发为肢节疼痛。中医认为，宗气不足，温煦不利，气化不利，痰饮水湿内留，症见水肿；宗气不足，温煦不利，血运障碍，瘀阻脉络，症见肢节疼痛。现代病理解剖学与中医学阐释该症状病因的方向相同，均认为因水无法排出而出现相关症状。治则治法当选利水消肿，通络止痛，方药可选牛膝、防己等。

3.4 内分泌系统症状

在心衰患者中，有很大一部分患者会伴随出现失眠症状，相较于出现其他系统伴随症状的患者，这类患者的诉求更侧重于治疗睡眠问题。现代病理解剖学认为，这类患者因左心室射血功能下降或二尖瓣病变，导致肺淤血，出现呼吸困难。而夜间平躺时，呼吸困难加重，需端坐呼吸，缓解症状，影响睡眠质量。中医认为患者因心肾不交，心肝火郁，症见失眠。现代病理解剖学与中医学均认为昼夜因素导致的体位变化、阴阳不交是相关失眠症状的诱发因素，但因理论体系不同，认知有一定差异。中医治则治法当用交通心肾，重镇安神，方药可选朱砂、琥珀、酸枣仁等。

3.5 精神神经系统症状

心衰患者常伴有焦虑、疲乏困倦、少气懒言等症状。这些表现严重影响心衰患者的服药依从性和心衰的调理，因此应重视相关治疗。现代病理解剖学认为，患者因肺淤血症状，导致睡眠质量下降，日常活动中出现疲乏困倦、少气懒言症状；因呼吸系统功能较前明显下降，或因全身各系统诸多症状无法缓解，表现出精神紧张、焦虑状态。中医认为，心阳不振，温煦不利，症见疲乏困倦、少气懒言；患者因病情反复，内伤情志，心肝火郁，症见焦虑。现代病理解剖学与中医学均认为焦虑这类伴随症状因情志不畅而发病，二者理论体系有相融之处，对于疲乏困倦、少气懒言这类症状，二者均认为因“心”功能下降而出现，其中现代病理更注重器质性原因，中医理论则更注重脏腑功能原因。中医治则治法当选补气固本，宁心解郁。根据吕均主任医师的经验，方药可选黄芪、仙鹤草、合欢皮等。

4 讨论

目前慢性心衰治疗有相对成熟的治疗体系，但对其伴随症状的重视程度仍不够。部分患者依靠药物能延缓疾病进展，却无法达到改善生活质量、减轻痛苦的目的。因此，治疗不应仅针对原发病。中医认为，人体是一个有机整体，脏腑之间相互联系，慢性心衰的治疗更应考虑其他脏腑功能对心衰的影响，在温阳利水、活血散瘀的同时，基于病理解剖学和中医理论体系，对症加入泻肺平喘、降气平喘、健脾开胃、利水消肿等治法。从中医整体观出发，兼顾伴随症状，因人而异，多法共同作用，尽可能缓解患者的各类不适症状。

基于现代病理解剖学，融入中医理论体系，将中医抽象的理论具体化，不仅有利于深入分析对应的中医病机，完善慢性心衰伴随症状的病因思考，更能深化对疾病发展过程的全面认识，为相关理论推广提供充分的依据。