姚哲媛 傅建忠

痤疮是一种主要累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,多发于青春期,临床表现以反复发作的粉刺、丘疹、结节、囊肿为主,具有一定的损容性[1]。痤疮的发病主要与雄激素水平升高、皮脂分泌增加、痤疮丙酸杆菌大量繁殖、炎症反应等因素有关[2]。西医常用治法包括口服或外用抗生素、维甲酸、螺内酯等,采用光、化学剥脱术、微针治疗[3]。中医治疗痤疮具有独特优势,刺激性小、疗效确切、疗法多样且安全可行。除辨证选用中药内服,也可采用中药外治法,包括中药熏蒸、中药湿敷、中药面膜,非药物疗法有毫火针、刺络放血、拔罐、耳穴压豆、穴位埋线、刮痧[4]。

吴童教授为福建中医药大学教授,福州陈氏中医外科学术流派传承工作室主任,师承福建省著名外科专家陈鳌石,从事中医药临床工作30余年,临床经验丰富。吴童教授通过临床观察发现,痤疮属湿热型多见,发病机制多与肺胃相关,并根据《医宗金鉴·外科心法》“内服枇杷清肺饮,外敷颠倒散”制定中医诊疗方案,疗效显著。兹根据痤疮常见的临床表现和病因病机归类分型,并列举验案以总结吴童教授的诊疗经验。

1 常见临床分型

1.1 肺经风热证本证型多出现在发病初期,临床表现以面部黑头、白头粉刺为主,可有红色丘疹或瘙痒,伴有口干、便秘,苔薄黄,脉浮数。病位在肺,由外邪袭肺,肺热熏蒸,蕴阻肌肤而发病。枇杷清肺饮宣肺清热,解毒燥湿,可改善患者皮损状况,减少皮损数量,临床多选用该方加减治疗[5]。防风通圣丸也可有效促进肺经风热型痤疮的消退,具有显著疗效[6]。

1.2 肝经郁热证《素问·生气通天论》中有“郁乃痤”之说,当代人多面临学业、工作、婚姻等压力,且多思多虑,易影响气机,致肝胆气郁,久则化火。该型好发于面颊、口周、前额、胸背等肝经循行部位,皮损细如粟谷,常伴有烦躁易怒、口干口苦、大便干结,舌红苔薄黄,脉弦数。常用龙胆泻肝汤或柴胡疏肝散加减治疗。

1.3 湿热蕴肤证本证多因饮食伤脾,脾失健运,湿浊内生,酿为湿热。又外受风邪,风湿热邪侵袭肌肤,气血运行不畅,发为痤疮。症见面颊皮肤油腻,初起皮肤潮红,继而出现粟粒丘疱疹,丘疹红肿,大者如豆,可形成脓疱并糜烂渗液。常反复发作,伴有口臭、便秘、尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数。治以清热化湿,消疹止痒。方用茵陈蒿汤加减。

1.4 痰瘀互结证该型病程日久,皮损主要为结节及囊肿,高突不平,色暗红至紫红,挤压可见脓血或黄色胶样物,伴有瘙痒疼痛,反复发作,经久不愈,容易形成疤痕。可伴有纳呆、便溏,舌质暗或有瘀斑瘀点,苔腻,脉沉涩。治法以解毒与散结并重,化瘀与化痰并行,多以外科第一方“仙方活命饮”为基础方化裁。

1.5 冲任不调证该型与女性月经周期密切相关,肝郁症状突出。冲任二脉同起于胞宫,共主女子月经及孕育功能。冲任二脉的盈亏和蓄溢有赖于肝的疏泄和藏血作用、脾胃的运化和肾藏精的生理功能,肝脾肾脏腑功能失常,气血阴阳失调,引起冲任受损,致内分泌紊乱,皮脂分泌过多,堵塞毛孔,发为痤疮。经来时皮疹加重,多发于口周或下颌,或伴月经前后不定期,经前乳房、小腹胀痛,舌红,脉细或弦。治以养阴清热,调理冲任。方用当归芍药散合二仙汤加减。

1.6 肺胃湿热证该型多发生在口周、面颊部及胸背部,皮损多为丘疹或脓疱样,可挤出少量黄色脓液,伴有疼痛感,易反复发作,兼有胃脘不舒、口苦口臭,舌质红苔黄腻,脉滑数。头面部是诸阳之会,背为阳,督脉在其中循行,督脉乃阳脉之海,故痤疮多由阳偏胜引起。根据陈鳌石主任分部论治痤疮的经验,发于面颊部的痤疮多为肺经风热之证,口周痤疮一般由脾胃失运,湿热内生,熏于口周所致[7]。故该型痤疮病位在肺胃,主要病因为湿热。临床中也发现易发病及迁延不愈的痤疮患者多为湿热体质。朱静等[8]分析痤疮证型与中医体质相关性,结合调研可以看出,肺经风热以阴虚质为最多,胃肠湿热以湿热质为最多,肝胆湿热以气郁质为最多,这3种不同的体质均较易导致痤疮的发生。杨佼等[9]调查北京市成人痤疮患者的中医体质分布规律,179例患者中以湿热质比例最高。王琦教授等[10]通过中国一般人群中医体质流行病学调查,证实不同地域的中医体质类型不同,福建地区湿热质人群比例较高。痤疮患者多为青少年,多恣食肥甘厚腻、煎炸之物,长期饮食不节导致胃肠积热,或暑热侵犯胃肠,蕴久化热,湿热内蕴,上扰于肺,肺经郁热,熏蒸颜面,发为痤疮。

患者多伴有大便干结,因肺气宣降与大肠传导功能相互依存,肺经蕴热日久,宣降功能失常,浊气不能下,则腑气不畅,大便干结,日久酿生湿热,郁滞于气血经络之中,久而痰、瘀、热相互郁结于内,发为痤疮。或患者饮食失节,嗜食辛辣肥甘厚腻,浊气下移肠腑,大肠糟粕蕴结日久,湿热秽浊之邪循经络上犯于肺,发于颜面,则为痤疮。近年来,越来越多的研究表明,皮肤和肠道微生物群与痤疮之间有密切的关系[11,12],为治疗痤疮提供了新思路,也正是中医肺与大肠关系的体现。

除饮食所致的内有蕴热外,情志也是导致湿热的一大因素。中医很早就认识到情志对人体生理和病理的影响,金元四大家之一的刘完素创立“火热论”,认为五志过极皆能化火。情志调和,则脏腑功能正常,气血津液充盛,人体气机调畅;情志过激易引动五脏之火,致使气机逆乱,脏腑功能失调,继而出现瘀血、痰湿等病理产物,与气机失调相合为患,气机不畅则壅塞,郁而化热。故通过调整情志、梳理气机能使机体郁结开解。沈一菲等[13]采用心理护理联合面部护理的方式,对中重度寻常痤疮患者进行临床护理。结果显示,这2种策略既可改善患者的不良情绪,又可控制不良反应。综上,肺胃湿热型为临床最常见的证型,治宜清肺胃热,解毒消疮。

2 辨治经验

2.1 内治法吴童教授总结多年临床经验,自拟加减清肺饮为基础方治疗痤疮。药物基本组成:黄芩10 g,生地黄8 g,连翘10 g,当归8 g,丹参10 g,麦冬8 g,石斛10 g,栀子10 g,贯众10 g,皂角刺10 g,桂枝6 g,白芍10 g,蚕砂10 g,白花蛇舌草15 g,枳实8 g,甘草6 g。热邪欲发而不畅,郁遏在卫表,发为痤疮。肺主皮毛,其病位在肺,治疗应采用解表之法。又因热邪内闭营分,与血搏结,此为热毒,又当清热解毒。选用黄芩、连翘,皆归肺经,共奏清热解毒、消肿散结之效,且连翘为“疮家之圣药”,二者为治疗痤疮的常用组合。因久病多瘀,故治疗痤疮时,多用当归、丹参行气活血化瘀之品。生地黄、栀子、白花蛇舌草、贯众清瘀祛热、凉血消痈。蚕砂有祛风燥湿的功能,可收敛囊肿。肺为娇脏,不耐寒热,热邪易伤阴,故痤疮患者常有口渴口干之症,治疗时应该酌加滋阴之品,如麦冬、石斛等。枳实行气,可缓解肺热所致便秘之症,又可通利大肠,达到泄肺热之效,使热邪从大便去。皂角刺辛温峻猛,具有拔毒消疮、消肿排脓之效,可直达病所。桂枝、白芍调和营卫,营卫和则内外条达,皮肤润泽。诸药合用,共奏清肺胃热、解毒消痈之功。

现代药理研究证明,黄芩具有抗炎、抗菌、免疫调节及影响皮脂腺的作用,对于痤疮的治疗具有明显的优势[14];连翘的主要成分为苯乙醇苷类,具有抑菌和抗炎的功效[15];当归具有抗炎作用,主要是通过抑制与炎症相关因子[16];丹参所含的丹参酮具有抗菌消炎之功效,对痤疮丙酸杆菌、马拉色菌有一定的抑制作用,并能调节内分泌,可在痤疮发生发展过程中的多个环节发挥其抑制作用[17]。白花蛇舌草有抗炎、增强免疫的作用, 同时还有很强的抑制皮脂腺分泌的作用和抗雄性激素的功效[18]。

甘草锌颗粒是甘草酸与锌结合的有机锌药物,甘草酸内的活性物质甘草次酸,可起到抗炎、免疫等作用,能够抑制皮损部位炎症反应,加快皮损消退[19]。锌元素具有杀菌功能,还可增强吞噬细胞的吞噬能力、趋化活力,使上皮细胞正常分化,避免皮脂腺管堵塞,促进皮脂外排,从而改善患者皮损症状[20]。所以甘草锌颗粒可有效减轻炎症水平,促进机体新陈代谢,减少皮脂分泌,增强免疫功能,预防皮肤感染,从而改善患者皮损症状。临床上常与中药联合应用,可提高疗效。

2.2 外治法治疗痤疮需内外合治,标本兼顾。据《医宗金鉴·肺风粉刺》记载:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮,外敷颠倒散,缓缓自收功也”。颠倒散由大黄、硫磺组成,具有凉血活血、解毒杀虫之功效,主治酒渣鼻、肺风粉刺。临床上可用于黑头粉刺型、丘疹性脓疱型痤疮、脂溢性皮炎患者。现代研究表明,大黄蒽醌类是大黄的主要活性部位,对痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用。硫磺外用,可杀虫止痒,抑制或杀灭某些细菌及霉菌,减少皮脂分泌。硫磺中的硫,易与皮肤分泌物化生为硫化物,可使表皮软化,促进油脂排出和组织修复等[21]。故将颠倒散敷于皮损处,可起到消炎、杀菌、止痒的作用,还可以促进皮脂腺的排泄,从而防止痤疮的继发性感染。有临床研究表明,采用颠倒散石膏倒膜外治痤疮,可使药物迅速进入病灶,疗效较对照组更优[22]。吴教授以颠倒散为主方所研制的外用药“消痘灵酊剂”,与内服中药联合运用,共奏清热解毒、消痘容颜之效。

3 验案举隅

魏某,男,23岁。2020年6月6日初诊。症见胸背部、面颊部、口周痤疮,颜面油亮,患处皮肤痒,有脓疱及红色丘疹,发病1年。多梦、头痛5年,胃不适,大便干结。舌红苔黄腻,脉数。诊断:痤疮(肺胃湿热证)。治法:清肺胃热,解毒消疮。方药:黄芩10 g,连翘10 g,当归8 g,丹参10 g,生地黄8 g,栀子10 g,白花蛇舌草15 g,贯众10 g,皂角刺10 g,蚕砂10 g,麦冬8 g,龙骨15 g,牡蛎15 g,枳实8 g,桂枝6 g,白芍10 g,生甘草6 g。共7剂,水煎服。甘草锌颗粒2盒内服,消痘灵1瓶外用。二诊:面疹瘙痒减轻,脓包渐退,予上方再服7剂。三诊:面疹渐消,睡眠不佳,急躁易怒,上方加马齿苋10 g增强清热解毒、散血消肿之功;龙骨、牡蛎各20 g加强镇心安神之效。

按语:青年人素体阳盛,加之饮食不节,作息紊乱,过食肥甘厚腻、辛辣煎炸食物,更易助阳化热,或导致中焦运化失常,郁久则生火化热,肺胃积热,循经上蒸,血随经行,上壅于胸面,故见颜面油亮,红色丘疹,甚或丘疹顶端伴有脓头或黑头。肺经蕴热,失其宣降,大肠腑气不通,且湿热内结,故有大便干结,小便短赤。方中黄芩、生地黄、栀子、连翘等,清热解毒、凉血活血;当归、丹参活血,加强祛邪效果;皂角刺托毒排脓;桂枝、白芍,通经活络、调和营卫;贯众、蚕砂、马齿苋,清热解毒、散血消痈;龙骨、牡蛎,调和阴阳、镇心安神;生甘草清热解毒,又可调和诸药。配合服用甘草锌颗粒抗过敏,外用消痘灵以消脓疮。

4 小结

临床中肺胃湿热为痤疮的主要病机,故临证时多从肺胃论治,遵循清肺胃热、解毒消疮的原则治疗痤疮。选用中药内服联合外治的治疗方法,内服以加减清肺饮为主方,常用马齿苋、皂角刺、白花蛇舌草、蚕砂等,同时外用颠倒散酊剂,提高局部药效,促进皮损消退,原方中加入清热燥湿之品,疗效更佳。甘草锌颗粒是从甘草根中提取有效成分与锌结合的含锌药物,不含激素,可长期配合使用。以此综合疗法治疗痤疮,疗效显著。