李嘉琦 王耀光

(天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

营养是在神经和体液等因素调节下从细胞、分子水平及器官、系统水平到人体整体水平,能保持各种生理功能活动相对稳定的物质基础。相对人体而言,内环境的动态平衡包含细胞代谢、酸碱平衡、酶促反应及细胞内外液离子交换等,而这些生化反应的物质基础是水、氧气、糖类、脂类、蛋白质、电解质等营养物质[1]。终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者因肾脏病变,导致肾脏无法摄取和吸收这些营养物质。而中医将此类营养物质归结为“精”,它是构成五脏并维持五脏生命活动的基本营养物质,用以维持五脏内在生化反应,使五脏内环境稳态平衡[2]。因“肾受五脏六腑之精而藏之”,故结合ESRD患者出现精亏营养不足症状,治疗在于调五脏以补肾精。

ESRD患者由于机体先天禀赋不足,后天劳倦内伤,食饮不节,房劳妄为,导致机体正气不足,肾脏染邪,或脏病久治不愈,导致机体气血亏虚,邪伐其源,久之则肾精匮竭,气血生化无源,而致机体营养不良。肾精以先天之精为主兼合后天之精,脾为后天之本,肾为先天之本,肾精亏虚,影响后天之精,后天之精不足进而影响五脏之精,或盗取他脏之精,古人云“五脏之真,唯肾为根”,且肾脏对五脏极为重要,再观《医学三信编》“故凡一脏之精虚,皆使肾病。若竟肾虚,则五脏之精皆竭矣”,五行相生相成,联系紧密,肾精亏虚会导致他脏精竭,反之各脏腑精气匮竭,肾脏无受精之源而致精亏。中医所论述五脏,并不单单指一脏,而是整个脏器系统,如脾胃、肝胆都对肾精的产生有助力,肾精也会作用于肝胆、脾胃等。肾精与五脏系统相互影响,故肾精不足机体整体表现为营养不良,但临床常可见与五脏相关疾病,如面色无华、神疲懒言、腰膝酸软、纳差食少、脘腹痞胀、心烦失眠、气短胸闷、机体少力、盗汗潮热、肢冷畏寒、脉细而芤、舌淡苔白等。

1 五脏精之盛衰当以目视之

对于ESRD营养不良患者难以区分何脏精亏与精亏程度,可以眼作为精气盛衰的评判标准。精者,真元之气,可主五官九窍,故而五脏之精的盛衰可反映于目,如《证治准绳》)述“目生于肾,窍于肝,用于心,润于肺,藏于脾”,又如《灵枢·大惑论》谓“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窼为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窼气之精为白眼,肌肉之精为约束”。五脏与眼关系密切,在判断ESRD营养不良患者五脏之精盛衰程度上,可以望诊为主,观察眼各部位形态、颜色,再决定疾病之浅深[3]。

2 肾精的生成与气血津液关系

临床医家用药多补气血和肾精之属,但我们临床观察发现,ESRD患者出现营养不良状况,肾精虚极,单补气血和肾精,并不能改善他脏因精气被肾所盗而出现的症状,且补精药多滋腻碍胃,ESRD患者脾胃虚弱,不能运化此类补品,故常给药无效,精先从脾胃生,配他脏调和方可使肾精足,否则精无源,调之反虚,药力无根难达肾脏。故李东垣云“治脾以安五脏”,使得脾胃运化水谷精微输送五脏,五脏得精进而补充五脏生化运作,因“肾受五脏六腑之精而藏之”,五脏精满且内部生化正常,可助肾精生,肾精生可化神,化气,化血,使气血生而有源,营养五脏六腑[4]。《灵枢·本神》谓“两精相搏谓之神”,两精可指男女之精,也可指先后天之精。《阴阳应象大论》云“精化为气”,肾之元气由肾精而生,为一身气之本,《张氏医通》云“精不泄归精于肝而为清血”,《灵枢》更是将气血精等“以为一气耳”。此外肾精还可调节津液运行,《素问·逆调论》云“肾者水藏,主津液”,肾阳推动肾精化生元气,通调三焦,运行水液[5]。故以补精之法化生气血,气血生化有源,可恢复机体营养平衡。现代医学也常以补充蛋白为主要治疗原则,佐以调节机体钾钠钙磷平衡,蛋白与精同根同源,属于营养物质,助机体各脏腑生化作用,故其治法与中医不谋而合[6]。

3 论其机制治法

ESRD患者营养缺乏,肾脏和他脏生化代谢异常,肾精耗损极为严重,不可攻邪,以防正气耗伤,营养缺乏,而单补气血津液难成其效,因气血无根,附着无依,虚不受补,故当追本逐源,以补精为主,气血津液由精而生,谓之有根[7]。人始生分先天之精入五脏以成五脏之精,脾运化水谷精微以成后天之精,而肾藏先天之精,脾生后天之精,五脏皆受后天之精充养。《素问·玉机真脏论》云“脾为孤脏,中央土以灌四旁”“胃者五脏之本”,五脏之精由父母先天孕育之精和后天脾胃运化之精充养而成[8],故临床调理当以后天脾胃为先,脾胃生化正常,使后天之精输布各脏,四脏精满,有益于ESRD患者机体营养恢复[9-10]。

3.1 脾肾与ESRD营养不良之间关系 五脏之精皆由脾胃而来,而肾为先天之本,脾为后天之本。先天之肾精依赖脾运化的水谷精微不断滋生,故肾精匮乏,首当求脾。而李时珍在·《本草纲目》提出“肾主命门,营气之粹,化而为精,聚于命门。命门者,精血之府也”,营出于中焦,化精传入命门,命门居肾中为肾的组成部分,其功能更是隶属于肾[11],故水谷精微由脾化精入肾,脾肾交互为用。脾胃为人体气机之枢纽,李东垣也指出脾胃安则五脏安,脾胃可助金水之收藏,益木火之生长,不仅能助精入肾,还可助肾精生成。对于ESRD患者,脾胃功能受损,影响营养物质吸收,脾的输布精微物质功能受损,会导致各脏之精缺乏。不仅如此,中医还认为阳明不降,金火上行而浮走,影响心神,心神涣散则精关不固,从而加重ESRD营养不良,而太阴不升,水木之阳不升,浊阴蓄积于下焦,影响正常之精的生成。故而黄元御采用升清降浊之法,调中焦气机使五脏气机运转,化生气血,促进脏腑精气生成和输布,机体得一气周流,从而使肾精自生,维持人体营养供需,改善ESRD患者营养不良状态[12]。临床常见患者食少纳呆,神疲懒言,心下痞满,腰酸体重,治疗当重在调脾胃气机升降,以半夏,干姜,配黄芩,合辛开苦降之用,运转中焦气机,调动升降之枢纽,再以人参,党参健脾益气,助脾运化水谷精微输布四脏,再用熟地,牛膝直补阴精,引药下行,填入肾中命门。

3.2 心肾与ESRD营养不良之间关系 首先心肾之精借脾胃充养,但心肾之间也可相互影响,“精之藏贮虽在肾,而精之主宰则在心”(《金匮翼》),心主神,心、肾为精神之根,精为人体真元之气,神由精生而附于精,如灯与油,精衰神灭,反之心神又可统御肾精为其所用,所谓“血者,神气也”,心神驾驭脏腑之精气,调控肾精调节血液和津液的运行输布,如《灵枢·本神》说“故任物者谓之心”。而情志所伤,首伤心神,导致脏腑气机紊乱,脏腑精气失守,如《冯氏锦囊秘录》云“心动者神疲,神游者精散”。动者火之用,思虑过度,神动而疲,心火独亢,火气不降,心肾难以相济,导致肾阳不足,阴精不化,聚生他邪,甚者水极虚,火极炎,常梦交而寐遗,更损肾精。临床常见患者心烦、失眠、头眩、腰痛、纳呆等症状,治疗重在精神守位,全神益精,水升火降。以酸枣仁、柏子仁、阿胶、合欢花为首用,重在养心神,治烦心难眠,再佐生地黄、熟地黄用以水不上济于心;鱼鳔专入少阴,和血补精固精,可为药引;以人参、茯苓入脾而补气,佐砂仁、干姜、大枣、甘草守中以化水谷精微,化气生血,次入心而固其神明;以川芎、黄连、肉桂、知母清神动之心火,因心卦象为“离”,一阴包于二阳之中,此之谓阳有余而阴不足,阳隔阴中,填补阴精之药难入于心,而《本经疏证》云“川芎能达隔阴之阳”,二阳得舒,可引知母入心以安神补阴,遂用肉桂潜心之浮火入肾,壮肾中真阳化与肾之阴精,若有余火黄连清之。

3.3 肝肾与ESRD营养不良之间关系 肝与肾之精都受水谷精微充养,而肝与肾同样相互为用,肝肾同居下焦,足厥阴肝经与足少阴肾经同行机体内侧,并在经脉循行上二经直接联系,通过足太阴脾经的三阴交和任脉的关元、中极穴与肾经交会,产生间接联系。肝肾同源,也称乙癸同源,因精血同出于脾胃的水谷精微,且肾藏精,肝藏血,精聚化髓,髓化为血,即精血互化。肝肾为子母,其气相通,通过经脉相互关联且相互影响,而肾精不足,生子乏源,导致肝血不足,盗于母气则正虚病进。且肝肾于卦为坎、震二卦,坎为泽海,于象为龙,震象于雷。雷本应藏于泽中,精血亏虚,龙雷难潜海底,故起而火随之,肝之神魂失用,不能“主精液”,疏泄失调,导致水精外泄。《医贯·眼目论》谓“真精者,乃先天元气所化精汁,起于肾,施于胆,而后及瞳神也”。胆者,中精之府,胆精源于肾精,起肾脏之精汁,有调和气血之用,传精于瞳神,以养眼目,胆府的藏精作用可防止肾中阴精流失,故补精必不离胆[13]。ESRD营养匮乏,精不生而血少,临床常见头晕目眩、目干、视物昏花、齿摇发脱、耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、胁部隐痛、脘腹胀满呕逆,舌红脉细之象,治疗当重在生精血而潜相火,兼顾健脾和胃生水谷精微。故以生龙骨、生牡蛎、生鳖甲为主药,取其味厚咸生肾,肾生髓,髓生肝之用,潜降龙雷之火,再佐生地黄、熟地黄、阿胶大补精血,使肝肾精血互化,生生不竭;桂枝、薄荷平肝镇眩,《医学衷中参西录》言“凡逆气之缘肝而上者,桂枝皆能镇之”[14],佐柴胡、白芍疏肝柔肝,使肝体用相合;沙苑子、刺蒺藜辛甘入少阳肝胆,利窍益精;白术、生姜、青皮疏肝和胃,化生后天。

3.4 肺肾与ESRD营养不良之间关系 肺肾之精先由脾胃而来,肺藏魄与肾精密切相关,肺通过宣发肃降主气而司呼吸,饮食入胃,水谷之精气而归于肺,生宗气引诸脏之气传百脉[15]。“阴气方降,未能生精,先生其魄,阴气全降,则魄变而为精。魄者,精之始基,故并精而出入也。”(《四圣心源》),《寿世新编》曰“精由气生”,“阴气”即为肺气,可见精孕于魄而藏于肾,肺中之魄为生成肾精的基础之一,主要赖于肺气的肃降而变为精,肺气的敛降作用受肾主纳气作用的影响,即为“肺为气之主,肾为气之根”。肾中精气不足,因肾摄纳无权和肺气敛降作用不足,气浮于上,肺肾阴阳相资不续,此乃金水不生之象。此外,肾为一身阴阳之根本,金水不生,阴精难于上达,常伴子盗母气之象,导致肺阴耗伤,故ESRD营养不良患者常见短气息促,咯痰口干,两颧嫩红,腰膝酸软,动则疲惫,食少便秘,舌淡红少苔,脉细虚数之象。治疗在于降气安魄补精,兼顾健脾养胃生气血,取半夏、五味子、牡蛎、乌梅敛降之性,助肺气右降,为魄生精提供动力,玄参、熟地黄、麦冬、白芍滋阴润燥,填补肾精以收摄浮气,使气有所依,佐以甘草、陈皮健脾益气行滞,以防敛降之力太过。

4 结语

对于ESRD而言,肾精匮乏,气血津液等生化无源,导致机体营养不足,人体内环境失常,故多见五脏兼证。我们用传统中医思路,以独特角度解读肾精与五脏间关系,考虑五脏之间生化作用同样影响肾精生成,进而导致机体营养不良,影响机体内环境稳定,产生一系列疾病等。肾本受纳五脏六腑之精,若肾精不足,反求他脏,影响五脏生化,同样他脏反作用与肾,影响肾精生成。但先天之精无药能补,必用后天之精而充养,以脾胃运化产生水谷精微作为充养脏腑之精的先决条件,临床脾胃必须先顾,此谓“无水谷不成精”。故肾精匮乏,非独一脏之病,需五脏同调,以脾为先,待肾精充足后,方可化生气血津液,提供机体营养,内环境代谢正常,维持生命。