孟志强 刘 晓 李芳琳 王亚瑞 陈文霞

(1.河南中医药大学儿科医学院2020级硕士研究生,河南 郑州 450000;2.上海市中医医院儿科,上海 200071;3.河南中医药大学第一附属医院儿科,河南 郑州 450000)

小气道功能障碍(small-airway dysfunction,SAD),即肺小气道疾病所引起的通换气功能障碍等慢性缺氧性疾病。研究表明,慢性血栓性肺动脉高压(CTEPH)患者和特发性肺动脉高压(IPAH) 患者无气道疾病表现,其外周气道功能障碍也相当明显。临床上阻塞性肺疾病如支气管炎、肺气肿等,病变多从小气道开始,而气体交换主要在肺小气道进行[1]。小气道有炎症或痰液阻塞,或当气道外压大于气道内压时,由于其管腔纤细、软骨组织缺如等特点[2],在脱离纤维鞘嵌入肺组织后,管腔通畅性不像软骨性气道,易于受胸腔压力变化的影响,造成闭合、萎陷。《温热轮》指出“外热一陷,里络就闭,非菖蒲、郁金等所能开”,虽是论述营分证,然而,SAD者,多见肺络郁闭即小气道闭塞,多由外邪日久郁而成之,因其缓生,病情隐匿,故寻其先证,先期论治显得尤为重要。其相关者,从气[3]、从血[4]、从津液代谢[5]、从肝脾肾[6],以肺为本,诸气之变为标,寻先证之踪,以求治法,安未受邪之地,防病入深而变,不得逆转。

中医学认为,小气道功能障碍与“肺痹”“肺痿”相似,乃为肺痹之隐匿未发之时,并未发展至肺痹或肺痿阶段,临床症状表现不甚典型,或以久咳、或以气短、或以乏力、或以气紧、或以哮喘喘息日久为症,容易误诊。然,虽未至此地步,应以此理法辨识,方瞻前可循病发之因之机,顾后可论其治法方药,先证而治,才可阻断发展或者延缓病情趋势。

1 中医先证而治思想来源

先证而治是中医辨证论治的充实与发展[7],即在了解疾病整个发展变化的基础上,提前考虑可能出现的症状,在证候未出现之时,先用对应此证的药物,及早做好阻断病情深入的措施,是预防疾病进展的重要手段。早在《内经》中就有“不治已病治未病,不治已乱治未乱”的思想,《难经》指出“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”,近代最具代表性的当属姜春华教授,其将先证而治思想作为截断理论的核心,认为先证而治的前提是掌握疾病的发展趋势[8],逐步将其发展成为指导临床疾病防治的思想体系并广泛应用于中医临床,在判断疾病的发展趋势与方向,及时阻碍病情发展方面具有重要的指导意义[9]。因此,对于小气道疾病的先证而治,首先应认识到小气道疾病的中医病因病机,继而依病因病机采取提前截断疗法,以先证而治。

2 病因病机论—明确病位

现代医学认为,SAD主要与中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞向小气道浸润有关,严重者可出现气道重塑,即气道壁增厚、上皮化生、杯状细胞肥大、平滑肌增生等结构细胞的异常改变[10]。持续性气道炎症可能导致气道重塑和小气道阻塞。因此,早期检测和治疗小气道炎症,能使患者甚至医生获得效益[11]。现代医学证实,孟鲁司特钠联合阿奇霉素可通过降低支原体肺炎患者气道炎性浸润、抑制气道重塑改善小气道阻塞[12],异丙托溴胺联合布地奈德福莫特罗粉可通过抑制慢性阻塞性肺疾病患者气道炎性反应改善肺功能,促进患者康复[13]。

中医名为肺痹,即肺络痹阻,受脾气散精,受肾之温煦,受肝升而宣,是以禀清肃之体,宣发以卫外,肃降以固肾。华岫云曰“凡六淫之气,一有所着,即能致病,其性恶寒恶热,恶燥恶湿,最畏风火,邪着则失其清肃降令,遂痹塞不通矣”,《素问·五运行大论》曰“金生肺……其德为清”,病机所在,因虚因实,虚实夹杂,可与气血运行,水液代谢密切相关。《素问·玉机真脏论》曰“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至,合而为痹”“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”“肺痹者,烦满喘而呕……淫气喘息,痹聚在肺,其入脏者死”。综合以上理论,结合临床经验,该病的病因病机主要有以下几个方面。

2.1 肺气郁闭 肺痹言气血脉络痹阻,肺气郁闭。《中藏经》云“痹者,风寒暑湿之气中于脏腑之也。入腑则病浅易治,入脏则病深难治……入于肺,则名气痹……痹者,闭也。五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹也”。《临证指南医案》载“肺……不耐邪侵,凡六淫之气,一有所著,即能致病,其性恶寒恶热,恶燥恶湿,最畏火风,邪著则失其清肃降令,遂痹塞不通矣”“或形寒饮冷,或形热饮热,肺为华盖,恶热恶寒,或悲哀动中,肺气受损,而肺痹之症作矣”。沈金鳌曰“痹既入肺,则脏气痹而不通”。“肺朝百脉、主气行血”,邪毒侵袭,由表入里,由经入络而形成肺之痰瘀阻络,小气道阻塞,进而影响肺功能而出现SAD;肺气虚,可导致肺气机失常,络脉瘀滞,《诸病源候论·久咳逆上气候》载“久咳逆气……定后复发,连滞经久”。肺之阴络脉伤,则阴不能守内,运行气血、输送营养、传递信息等功能障碍,则五脏六腑不能发挥正常功能,则痰浊瘀血互结于肺络而变生百病。罗亨通等[14]通过对100例慢性咳嗽伴SAD患者进行中医证候规律研究发现,本病初期以络脉瘀阻,气血不通为基本特点,因此在肺病之初,当遵循“祛邪务尽,善后务细”理论,运用祛瘀通络法治疗本病。

2.2 肝郁肺痹 肝主疏泄,主升发;肺主肃降,调畅气机,二者相互协调,一升一降,周流全身,《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。十二经脉循行由肝流注于肺,如环无端”。故肝、肺两脏在生理上相关,经脉上相通,病理上相互影响,加之小儿“肝常有余”“所欲不随”,则肝气易郁结,且纯阳之体易化热,循经上逆犯肺,可见木火刑金,灼于肺络,则咳嗽,甚则咯血,即“木叩金鸣”,因此有医家认为肺痹的病机重点在于气机失调[15]。肺主治节功能失常,不能通调水道,水精不能四布,则成痰、成饮,而痰饮为阴邪,“阳化气、阴成形”,并与气血交结,易伏于肺络而形成SAD疾病。肝木旺而易克脾土致使水液运化失常,进一步影响肺通调水道的功能,阻塞肺络,加重肺络损伤,则生他变,是故调其逆气,归于平衡,则有待逆转。

2.3 心脾肺气虚 《杂病源流犀烛·感冒源流》云“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺”“咳而久不止,并无他证,乃肺虚也”。巢元方云“诸痰者,皆由血脉壅塞,饮水积聚而不消除,故成痰也”,而脾胃为气血生化之源,“心主血”,脾气虚,则运化水谷精微功能失常而为生痰之源;心气虚,则血脉不充,留而为瘀,又水谷入于胃,奉心化赤而为血,脾气不足则食谷不馨,心气不足则血滞为瘀,故初期病变始于脾而动于肺,中期见心之气血两虚而阻于肺。肺主气、主治节的功能源于脾运化产生的水谷精微源源不断输布,然“脾常虚”,后天小儿因饮食不节或疾病易损伤脾胃,酿湿生痰,而形成宿痰则贮于肺。感受外邪则风痰相搏,气道壅滞不通而升降失常则咳嗽、喘息、憋闷发作。生痰之源不截、酿生宿痰不除,则气道壅滞,升降失常,壅而为咳。如《杂病源流犀烛》“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳”,唐容川在《血证论·咳嗽》中云“人身气道,不可有壅滞,内有瘀血则阻碍气道不得升降,是以壅而为咳”。《素问·调经论》言“孙络水溢,则经有留血”,且“血不利则为水”,水与邪相结而凝成痰,亦有气虚血瘀而致瘀血与痰胶着,肺气虚损,浊邪阻络,不能贯心窍而朝百脉以辅心行血,心脉失畅而郁致心肺气血瘀滞更剧,影响肺之肃降功能,而见呼吸不畅、喘憋等。如王清任在《医林改错》言“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”。故痰浊、瘀血互结形成病理产物壅塞气道而病情迁延难愈。而痰浊、血瘀之生之伏,赖于气虚或津液代谢失常,因发而知受,因受而知病之所趋,以先其时而安肺脏。

2.4 肾虚肺痹 《灵枢·经脉》谓“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”“肾足少阴之脉, 起于小指之下……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙, 挟舌本”。清·林珮琴提出“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。小儿“肾常虚”,肾虚不能蒸腾气化,温运脾阳,助肺行津,则上泛而成痰湿,痰湿闭肺,肺失肃降,则咳嗽、喘息。故“久咳之人未有不伤肾者,以肺金不能生肾水而肾气自伤也”“肾为水火之宅,生命之根”,“阴阳之要,阳密乃固”,强调了肾中阳气的作用,“肺为水之上源、肾为水之下源”,而肺的治节作用赖肾阳的温煦和蒸腾气化作用。即治未病之既病防变。然“脾胃是后天之本”“脾旺而四季不受邪”,故整个病程中要注意健脾、运脾、醒脾而达未病先防,瘥后防复。正如《脾胃论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”,恢复脾脏功能,利于疾病恢复。

3 先证而治,辨证精准

先证而治的前提便是辨证精准,同时应预测疾病未来发展的方向,而SAD相关性疾病,可由未见临床表现发展至不典型临床表现如咳嗽、喘憋、肺动脉高压等,继而发展为肺痹,最终发展为肺痿,以致不可逆。《素问·五脏生成论》曰“诸气者,皆属于肺”, 《临证指南医案》指出,温邪郁肺,气痹咳嗽,寒热头痛,开上焦为主,叶天士用药总皆主轻浮,不用重浊气味,是所谓微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也。肺朝百脉,为病最多,就其配合脏腑而言,肺与大肠相表里,与膀胱通气化,与三焦行水气,与肝相应主气机,与心、脾相通行气血,与肾脏相须藏元气,以此则证出法随。

3.1 肺气郁闭,肝郁肺痹,治宜苦辛开闭 《温病条辨》认为,太阴湿温,气分痹郁而哕者(俗名为呃),宣痹汤主之,以及湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之,通过苦辛通法,解郁开闭,分别称为上焦宣痹汤、中焦宣痹汤。上焦宣痹汤以枇杷叶、郁金、射干、通草及豆豉宣畅肺气以化湿,开其郁闭以通络,降其逆气以行水,疏利膀胱以逐邪,通行三焦以达衡,是以上者上之,则肺络通而气道亦复常矣;中焦宣痹以防己、滑石、杏仁、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂及赤小豆皮除经络之痰湿,宣肺气之郁闭,清气分之伏热。肺气郁闭乃为肺实,或因虚致实,病尚在肺;肝郁肺痹,乃为肝郁,郁而成痹,因郁则气滞,久则化热,热则津伤,津耗则血不流,升降气机失司,初伤气分,久延血分,以致痹而沉疴,叶天士常用苦辛凉润宣通,以散聚之实,祛无质之形,则络通、肺清,延缓病情进展。

3.2 心脾肺气虚,肾虚肺痹,治宜甘温开闭 心脾肺气虚,则生痰、水停、血瘀,进而互结伏于络脉则为痹。肺络、肾络皆可受而为痹。《时方歌括》谓“阳盛阴虚,则水气凝而为痰,阴盛阳虚,则水气溢而为饮”,饮流四布,阻于小气道难以祛除,因饮为阴邪,善袭阴位;饮乃水积阴而得,为气行缓慢停而为之,非以温药难以气化,正如张仲景云“病痰饮者,当以温药和之”,苓桂术甘汤、参苓白术散以补虚,并予以郁金、石菖蒲等开其痹;肾虚肺痹之证,可见上气不下,必下冲上逆,其痰饮伏于至阴之处,肾脏络病无疑,“肾主虚,无实也”,加之“形寒饮冷则伤肺”,故补真阴与真阳为要,“五脏之阴,非此不能滋,五脏之阳,非此不能发”,甘温和之以开闭,宣通脉络,气血流行,肺脉得通,则小气道功能复而如常。《素问·咳论》曰“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。SAD不离肺,不局限于肺,与饮的生成、输布障碍有关,涉及五脏、经络,引起脏腑传递障碍,且相互影响,故临证要明辨脏腑,把握病证,知疾病之传递,随证治之,方可万全,不可胶柱鼓瑟,致病迁延。姜萍等[16]认为,肺痹治疗应以大补肺气为主,兼补肾纳气,益气健脾。

4 结语

综合历代医家及临证经验,本文运用中医经典理论,从先证而治思想论述SAD,我们认为“明日可预见之势,皆应断于今日”,本病病位在肺,与肝、心、脾、肾密切相关,病性为本虚标实,虚在五脏,实在痰浊瘀血,导致气血凝滞,肺络不通,虚实夹杂。在治疗上,强调在认识疾病发展规律的同时,更重要的是对疾病变化规律的把握,在诊治疾病过程中掌握主动性。由此可见,将“先证而治”思想运用到SAD的治疗当中,充分发挥中医学优势,值得应用和推广。