朱泠霏 赵鲁卿 张晨晨 李佳珂 姜伟艳 张声生

(1 北京中医药大学,北京,100029; 2 首都医科大学附属北京中医医院,北京,100010)

中医所言脾胃之疾主要有胃痛、泄泻、久痢、便秘之属,与现代医学所言慢性胃肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、功能性便秘等消化系统疾病相似。此为临床常见之疾,持续久长且易反复,现代医学疗效远未满意,多以对症治疗为主,然中医学之辨证论治彰独特之势。

张声生教授是中医脾胃病学重点领域学科创新者及带头人、岐黄学者,从事临床治疗30余载,医德高尚、医术精湛、熟读经典、学验颇丰。我们有幸随师侍诊,深感张教授对脾胃之疾病因病机及遣方用药见解独到,且尤擅巧用风药医脾胃之疾,临床疗效显著。遂将张教授治疗经验归总如下,以飨读者。

1 风药起源

风药之说首见于张元素《医学启源·药类法象》[1],其融合《黄帝内经》“气味厚薄阴阳升降”之理,联结阴阳五行、四气五味、寒热温凉诸因素,按“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”之象,将百余味常用之药分为5类,契中医“天人合一”之精要[2]。“风药”由“风升生”演化,取象春季生发之气,兼轻巧活泼、芳香辛散、轻扬升浮、通达宣散之性,乃为升发、疏散、向上、向外药理作用之物。后世医家引而申之,认为除外风、息内风之药皆属风药[3],如柴胡、升麻、桔梗、防风、葛根、川芎、羌活、独活、藁本、荆芥、薄荷、白芷、蔓荆子等。

风药可调肝宣肺运脾、斡旋气机升降,辅以承转机体脏腑气机以交通各脏之功。故可灵活运用风药以疗脾胃之疾,配伍敛阴润燥、健脾补气、活血化瘀、理气通腑之品以取风药之长兼制风药之弊,其虽属佐使之品,然组方配伍之术于诊疗临床脾胃之疾甚有裨益。

2 临床风药运用配伍经验谈

2.1 风药治疗胃痛,常与敛阴润燥药配伍 胃痛古称“当心而痛”“心气痛”,泛指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证,伴有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状,今者医称消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等[4]。黄元御《素问悬解》卷十三云:“风气淫泱,传之于人,甲木刑胃,民病胃脘当心而痛。”张教授认为胃脘痛与风邪致病有关,肝为厥阴风木之脏,主疏泄而上行,若其升发太过,横逆犯胃,便会导致胃脘疼痛。疗时,以和胃止痛为基,兼以风药宣发腠理、条达肝气,以达“风去痛止而病愈”之效。

风药辛温,辛以疏畅,温以通络,以瘳胃痛。《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“因伤风冷,或肝邪乘心,两胁引痛也,宜羌活、荆芥等。”[5]对于实性疼痛,兼用紫苏、薄荷叶、桑叶等风药疏风畅气、斡旋气机,使之通而不痛。紫苏乃治气之神药也,顺气宽中;薄荷叶去胃胀气,消弭口臭;桑叶清肺泻胃,热去风息。对于虚性疼痛,兼用麻黄、细辛、威灵仙等风药温阳运风、疏养经络,使之容而不痛。麻黄温通发散,达表通络;细辛温散横解,表里兼顾;威灵仙辛散善走,宣通诸脉。若中阳不足,寒邪内生,循桂枝汤方义选用桂枝、生姜等辛甘之风药温散寒邪,升发中阳。久痛入络者,常用虫类风药僵蚕、地龙10 g等祛邪搜络。

风药温燥升散,过用易燥伤津液,竭绝于上,故多与敛阴润燥之品配伍,辛润益阴。李中梓《医宗必读》曰:“地上淖泽,风之即干。”[6]临床中常以风药配伍白芍、五味子、当归、麦冬、生地黄、百合等敛阴润燥之品,达到疏肝和胃,润土颐木之功。张教授多以“四逆散”“柴胡疏肝散”作为治疗胃痛的基本方剂[7]。选用柴胡疏肝理气、斡旋中焦,并加用香附、郁金等药物增强疏肝解郁之效。风药川芎乃“血中之气药”,香附乃“气中之血药”,两药合用,使气畅血行。诸风药配伍白芍、当归,气血同调,动静结合,散中有收,疏中有敛。诸药合用,共奏疏肝解郁、健脾和胃之效。

2.2 风药治疗泄泻,常与健脾补气药相配伍 泄泻古称“鹜溏”“飧泄”“注下”,此以排便次数增多、粪便清稀或如水样为临床之症,今者医称急慢性肠炎、慢性功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征等病[8]。《素问·气交变大论篇》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄。”张教授认为泄泻诸多情况与风有关,风客肠胃或肝风内动,均关肝之疏泄、脾之运化、湿从内生而生泄泻。诊时以调肝理脾化湿为基,佐以风药辛香升散、疏肝祛湿,以达“风气去而泄利自止”之效。

风药辛散,辛能疏表,燥可祛湿,以瘳泄泻。《罗氏会约医镜·卷之十·泄泻论》言:“《黄帝内经》之论泄泻,有风寒湿热之异;又有清气在下,则生飧泄……一曰升提,气不上升而下陷,惟升、柴、羌、葛之属能鼓舞胃气上腾,且风药能燥湿也。”[9]外风致泻,常用防风、羌活、藁本10 g以祛之,“治风通用,升发而能散”,内风外风两两昭然;羌活宣阳于解表之中,散肠胃阴湿于辛达之内;藁本升阳而发散风湿,上通巅顶,下达肠胃,马培之谓其“搜风而胜湿,能治泄漓,可消瘕疝”。内风致泻,多合用柴胡疏肝散,宣畅郁遏之肝气,使脾气运健,以达疏肝-健脾-化湿之功。若泄利较重,常常佐以少量升麻3～6 g、柴胡10 g,摹补中益气汤之效以“升提其至阳之气,不使其陷于阴分之间”[10]。

风药辛散轻扬,过用易耗气伤正,病邪深陷,故多与健脾补气之品配伍,培本充元。《医林改错》记载“服散风药,无风服之则散气”[11]。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“末用辛甘温之药接其升药。”临床中常以风药配伍参芪术草等甘温补中益气之品,从根本上补助脾胃元气,接续风药的升发,达到升阳之品散而无伤,甘温之品补而不滞之功效。张教授多以“痛泻要方”为基本方,拟定“调肝理脾方”作为治疗泄泻的基本方剂[12]。选用柴胡、防风祛风疏肝、醒脾化湿,白扁豆、芡实健脾燥湿,八月札、白梅花、陈皮疏肝理气,白芍柔肝缓急止痛。诸风药配伍党参、白术,裨耗结合,木疏土健。诸药合用,以达升阳气、疏木郁、止泄痢之效。

2.3 风药治疗久痢,常与活血化瘀药相配伍 “久痢”“肠风”相当于现代医学的溃疡性结肠炎[13],是一种原因不明的慢性非特异性肠道黏膜炎症性疾病,表现为腹痛、便溏、痢下黏液脓血、里急后重,其痢乍发乍止,时作时休。《证治汇补·下窍门》曰“或外风从肠胃经络而入害,或内风因肝木过旺而下乘,故曰肠风”[14]。张教授认为久痢与风有关,外风入里化热,热盛肉腐而发为脓疡,内风入血动血,迫血离经,营血失道而渗入大肠,故见黏液脓血便。疗时以益气升阳、清泻阴火为基,佐以风药行气活血、祛邪发散,以达“风消血活”之效[15]。

风性主动,双通气血,舒达气机,以瘳久痢。《丹溪心法》曰:“肠风独在胃与大肠出。若兼风者,苍术、秦艽、芍药、香附。”[16]风药在其发作期具有升阳泻火、化湿消滞、抑肝扶脾、止痛止痢的功效,在缓解期亦可行气活血、温运脾肾。苍术味雄善行,彻上彻下,擅燥三焦之湿,故用治冷痢冷泄,滑泻肠风。秦艽乃“风药中润剂,散药中补剂”,走上下而达内外,入气分亦入血分,故“入阳明经以疗诸风,入大小肠以疗诸湿”[17]。荆芥为血之风药,辛香可以散风,苦温可以清血,长于祛风邪,散瘀血,破结气。初起有表寒者,常用荆防败毒散中荆芥穗、防风疏解表邪皆祛肠中风气。注下赤白者,常用荆芥炭10 g,盖其“功本治风,又兼治血”,且炒炭后引血归经,止血之效更显。久痢滑脱不止者,常用葛根、升麻、柴胡等风药升阳止泻,同时配伍涩肠止泻之品,常用葛根20～40 g,升麻、柴胡4～6 g[18]。

风药辛窜温通,通有形之血,达无形之气,故多与活血化瘀之品配伍,风血并治。《素问玄机气宜保命集·泻痢论》曰:“行血则便脓自愈,调气则后重自除。”张教授认为久痢以其典型的脓血便表现,血瘀致疴贯绎始终,又因气为血帅,故常以风药配伍三七粉、血余炭、地榆炭等活血化瘀之品,达到风消痢驻,血活痛息之功。但活血有动血出血之弊,一味活血可能会加重出血,故临床中常配伍三七粉3～6 g、血余炭、藕节、蒲黄等“化瘀不伤正、止血不留瘀”之品。临床多以“葛根芩连汤”作为治疗久痢的基本方剂。选用葛根、荆芥等风药升阳止泻、固涩下焦滑脱,生黄芪、炒白术、炮姜温补中气,黄芩、黄连、生薏苡仁清热燥湿,当归、白芍调气行血。诸风药配伍三七粉、血余炭、地榆炭,双通气血,风血并治。诸药合用,共奏清肠化湿、调气和血之效。

2.4 风药治疗便秘,常与理气通腑药相配伍 便秘古称“大便难”“脾约”,状为排便次数减少(每周排便<3次),粪便干硬难下,或粪质不干但排便困难之病证,既可为功能性疾病独立存在,亦可为症状见于多种器质性疾病[19]。《证治要诀·大便秘》曰:“风秘之病,由风搏肺脏,传于大肠,故传化难;或其人素有风病者,亦多有秘。”张教授认为便秘也常与风有关,风入于肺而传之大肠致秘。疗时以通便导滞为基,兼用风药宣发肃降、夑理气机,以达“清气升而浊阴自降”之效。

风药辛窜,辛以散滞,窜以导浊,以瘳便秘。《张氏医通·大小府门》曰:“风秘者,风入大肠,传化失职。羌活、防风、苏子、枳壳、麻仁、杏仁、皂角灰煎服……”偏于肺经者,常用桔梗、紫菀、薄荷、前胡等肺经风药开降肺气、宣通腑窍,盖肺与大肠相表里,上焦开泄则下窍自通。偏于脾、胃二经者,常用升麻、白芷、葛根等风药运中利肠、降胃通便。偏于肝、胆二经者,常用柴胡、川芎、荆芥等风药疏泄肝气、荡涤通便,盖“肝与大肠相通,肝病宜疏大肠,大肠病宜平肝”。偏于肾、膀胱二经者,常用威灵仙、羌活等风药温补元阳、益精通便,盖“肾为胃之关,主水司二便”。

风药轻清上浮,过用易壅滞气机,升降失司,故多与理气通腑之品配伍,清升浊降。《四圣心源·卷五》曰:“胃主降浊,脾主升清。胃降则浊气下传,上窍清空而无碍,是以善纳;脾升则清气上行,下窍洞达而莫壅,是以善出。”临床中常以风药配伍木香、厚朴、枳壳、槟榔、莱菔子等理气通腑之品下气消胀[20],复脾胃升降、助脾胃纳运,达到清升浊降,夑理气机之功。张教授所创“理气三角”中使用枳壳10 g、木香10 g、莱菔子15～25 g,若便秘严重,可易枳壳、木香为枳实10 g、厚朴10 g。张教授拟定“健脾益气润肠方”作为治疗便秘的基本方剂[21]。选用柴胡、升麻、紫菀等风药开提胃肠郁闭之气机,加快肠胃运转,党参、生白术、茯苓取四君之意,当归、白芍调气行血、优化脾运,瓜蒌仁、薏苡仁、柏子仁润肠通便。诸风药配伍枳实、厚朴、莱菔子,升降相因,畅中导肠。诸药合用,已达清阳日盛,浊阴得抑,大便得通。

3 张教授临床用药特点

1)遣方用药,药巧量精。风药巧用,用量宜精,药简效宏,常为点睛之笔。张教授认为风药取益气升阳、升发胆气之用时,常用6 g,取其顺阳气升浮之性,轻而托之;取疏肝之用时,常用10 g;取升清胜湿之用时,可适当增加剂量。2)首选润剂,避害趋用。诸风药皆偏辛燥而耗气伤阴,然亦有“风之润剂”如防风、秦艽之类。防风甘缓而不峻,微温而不燥,性浮升散,为风药中润剂。秦艽性平质润而不燥烈,有祛风除湿之能,风去则润,湿除则补,故前人誉为“风药中润剂,散药中补剂”。3)重其引经,直达病所。风药引经,轻清上达,善上行且走而不守,率领诸药直达病所,从而提高整体疗效。

4 验案举隅

某,男,51岁,2021年4月28日初诊。主诉:腹部胀痛伴腹泻反复发作3年余。现病史:患者3年前无明显诱因出现反复发作性腹部胀痛伴腹泻,日排便3～5次,质清稀,甚如水样,偶有完谷不化,便前腹痛,泻后痛减。常因受风受凉、情绪紧张或饮食不适等诱发。曾间断服用整肠生、双歧三联活菌等调节肠道菌群药物,症状迁延。刻下症:近一周因受风再现腹部胀痛,腹泻,肠鸣频作,便清稀,3～5次/d,无黏液脓血及里急后重,便前腹痛,泻后痛减。纳可,眠佳,小便调,腹怕凉。舌质黯红,苔白腻,脉弦滑。肠镜(2021-8-20):未见明显异常。便常规(2021-8-20):未见明显异常。西医诊断:腹泻型肠易激综合征。中医诊断:风泄。中医辨证:风客肠胃,肝郁脾虚,兼有湿浊证。治法:祛风疏肝,健脾化湿。方药:调肝理脾方加减。处方:炙黄芪25 g、炒白术15 g、生薏苡仁25 g、三七粉(冲)3 g、柴胡10 g、防风10 g、升麻6 g、羌活10 g、陈皮10 g、酒白芍15 g、延胡索10 g、白梅花10 g、佛手10 g、草豆蔻10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g。2021年8月3日二诊:服药28付后,痛泄好转,腹泻1～2次/d,质可,自诉鼻头发红,易起疱疹,舌质黯红,舌苔黄腻边有齿痕,守方主之,易上方炙黄芪25 g为太子参15 g,去草豆蔻10 g,加苦参10 g、黄芩6 g。2021年11月30日三诊:痛泄已瘥。

按:《素问·阴阳应象大论篇》称“风中于表,则内应于肝,肝气乘脾,故飧泄”。患者以痛泄为主证,治以祛风疏肝,健脾化湿为法,方用调肝理脾方加减。方中四味风药防风、柴胡、升麻、羌活辛香升散、芳香醒脾,借其之功散肝郁、舒脾气;炙黄芪、炒白术健脾裨气,薏苡仁健脾渗湿、和中止泻,草豆蔻、白扁豆、陈皮健脾理气、燥湿止泻;白梅花、佛手、延胡索疏肝行气、调中止痛;白芍养肝柔肝、缓急止痛,配伍炙甘草,合“芍药甘草汤”之意;气滞日久,血行不畅而致血瘀,故用三七粉活血化瘀;炙甘草益气和中,调和诸药。诸药配伍,以达散风邪、升阳气、疏木郁、止泄痢之效。二诊痛泄已好转,但鼻头发红,易起疱疹,舌苔转黄腻,湿热并重,故加大清热功效。三诊痛泄即瘥。方中四味风药辛能通郁,香能舒脾,搜肝而泄木,升阳而醒脾,于顽土中疏理滞气,御画龙点睛之笔,取立竿见影之效。

利益冲突声明:无。