杨博文 马国梁 陈 忻 孙 凯,2 秦晓宽 许 博 银 河,2 朱立国,2

(1 中国中医科学院望京医院,北京,100102; 2 中医正骨技术北京市重点实验室,北京,100102)

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)是骨伤科常见的脊柱疾病,临床表现包括腰痛伴下肢持续剧烈疼痛,可伴有下肢对应肌力减退、感觉异常、马尾综合征等。好发于青壮年,全球LDH发病率为2%～3%[1]。目前国际上将突出物超过椎管50%以上的腰椎间盘突出定义为巨大型腰椎间盘突出症(Giant Lumbar Disc Herniation,GLDH)[2]。GLDH只占腰椎间盘突出中的一小部分,可能会导致更严重的疼痛与神经症状。针对早期GLDH,目前临床上普遍认为以经皮椎间孔镜下髓核摘除术为代表的手术疗法为最常用的治疗手段,主要适用于由于髓核的突出、脱垂或游离所导致的明显的下肢放射痛为主的根性刺激、进行性神经损伤或马尾综合征等[3]。但手术途径可能存在神经及硬膜囊损伤、术中出血多、突出物摘除不彻底或遗漏、术后复发、感染等风险,也有不少患者不能耐受手术[4],若患者无明确的手术指征则会增加其术后并发症与复发的风险。

近年来,随着磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)技术的发展与普及,多数LDH患者经过保守治疗后,突出物的大小可能会随着临床症状和功能的恢复在很长一段时间内逐渐缩小[5]。GUINTO等[6]在1984年首次发现了腰椎间盘突出重吸收的现象,此后有越来越多的研究报道了椎间盘突出自发性重吸收这一现象[7]。所以若不存在明显的神经功能损害,可选择非手术治疗。有学者认为对于初发LDH,若仅存在根性症状而无明显的神经损害表现,则应接受至少2个月的保守治疗[8]。BENSON等[9]1项为期7年的随访研究,也论证了GLDH保守治疗的安全性。

1 非药物治疗

本病多起病急、疼痛明显,患者有强烈的止痛意愿,此时根据急则治其标的原则,当以止痛作为首要原则。首先应嘱患者卧床/腰部制动,这样可以使脱出的髓核与受到卡压的神经根处于一个相对稳定的状态,减少对神经根的激惹。在制动的基础上配合针灸、牵引、理疗等非药物疗法,可以在早期较好地缓解患者的疼痛、麻木症状。髓核是正常结构,不能说重吸收。复位更对,或改为回纳,水肿可以吸收

1.1 针灸治疗 针灸是治疗本病重要的非药物手段,可以缓解疼痛、改善患者腰部功能[10]、促进髓核的复位[11]等。其治疗本病主要与改善血液循环、松解粘连与减轻压迫、缓解神经根水肿及改善神经根营养等有关[12]。取穴可选腰痛点、委中、合谷、阿是穴等,配穴以督脉、膀胱经穴位为主[13]。刘华剑等[14]发现,在常规止痛、消炎的基础上配合针灸治疗可以显著改善LDH患者的疼痛症状与血清炎症因介质的表达,改善其腰椎功能。刘其昌等[15]采用辨证针刺治疗30例LDH,总有效率可达96.7%,具有良好的临床疗效。有研究对处于缓解期的后纵韧带破裂型LDH患者功能运动康复结合烙灸治疗,发现烙灸结合运动疗法相较单用运动康复疗法可以显著降低患者的复发率,且有41.67%的患者出现了重吸收,显著高于对照组的16.67%[16]。其可能是通过调节免疫功能,增强细胞的吞噬作用,改善血液循环,降低神经兴奋性,消除神经炎症发挥疗效[17]。

1.2 手法与牵引 中医手法与牵引等也是治疗普通LDH的有效手段,而对于GLDH患者,目前有手法治疗的临床报道[11],但扳动类手法可能会加重突出物对神经根的刺激,从而加重神经损伤症状,故多数医家不建议采用重手法治疗,可以使用轻柔和缓的手法缓解肌肉痉挛,达到通络止痛的作用。牵引则可以根据医师的临床经验判断是否使用,一般不会造成病情的恶化。机械牵引可以减轻腰痛,降低患者腰椎Oswetry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI),并改善LDH患者的症状[18]。其作用机制主要可能为2方面,一是通过纵向的拉力,使椎间隙增加,可以在一定程度扩大椎间孔,进一步减轻对神经根的压迫;另一方面牵引可以增大后纵韧带的张力,加强其对椎体、椎间盘的约束作用,可能有助于椎间盘的复位。有随机对照试验表明,持续腰椎牵引既能有效改善LDH患者的临床症状,也能减少椎间盘突出物的体积,且腰椎间盘突出较大的患者牵引效果更好[19]。此外,牵引也可以与其他物理疗法相结合,产生更好的临床疗效。

2 药物治疗

2.1 西药 病理状态下,突出的髓核会引起腰椎局部炎症的聚集、神经根水肿与微循环和营养障碍[20]。目前临床在治疗本病时西药以抗炎、镇痛、营养神经为主,药物多选择非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug,NSAID)、脱水药物、营养神经药物及类固醇药物局部注射等。NSAID可以减轻炎症反应、缓解疼痛,《美国疼痛学会联合实践指南》推荐,对大多数腰痛患者可以选择对乙酰氨基酚及NSAID缓解症状[21]。然而有学者表明,急性期GLDH患者的增强MRI显示突出物边缘有大量的炎症反应,这些突出物周围的炎症反应可能正是椎间盘重吸收的关键因素[22]。所以在临床上,对于疼痛较轻或者能耐受疼痛的患者,建议不使用或尽量减少消炎药物的使用。有研究建议可以在初期使用脱水剂、肌松剂、抗焦虑药以及中药等控制症状,既可以减少患者在早期炎症风暴时的痛苦,也能更大程度上增加突出物重吸收的可能性,而使用抗炎药物可能会阻碍GLDH重吸收的发生[23]。

2.2 中药 根据临床症状,LDH属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴。一般可分为虚实2大类,外感风寒湿邪或跌扑损伤、急性扭转所导致气血阻遏经络关节,则多为“不通则痛”,若病情迁延日久,疼痛麻木不甚或以酸痛、胀痛为主,则多为肾虚精亏、气血不足所致“不荣则痛”。对于GLDH患者来说,多为初次发病,由跌扑损伤、搬重物或腰部急性扭转所致,一般起病急、病程短,治疗上应以活血通络为主,同时结合现代医学髓核压迫、神经根水肿等机制,应在活血通络基础上配合利水渗湿药的应用,往往能取得较好的临床疗效,若疾病迁延日久,则应配以温阳益肾,填精补血之品。

有研究采用“益气通络利水化湿法”治疗GLDH,以活血通络名方补阳还五汤与健脾利水之防己黄芪汤为基础,形成“消髓化核汤”,且经多项临床研究表明,该方治疗GLDH疗效确切,且能够促使腰椎间盘突出组织的重吸收[24-25]。高锋与文献名字不同等[26]以络病理论为基础,结合补阳还五汤加强方,通过重用黄芪治疗LDH患者64例,发现观察组患者椎间盘重吸收率明显高于对照组。周猷等[27]采用通络祛湿中药复方治疗1例GLDH的患者,经治疗后患者症状显著改善,突出物发生了明显的重吸收。也有学者对中药复方促进腰椎间盘突出重吸收的机制进行了探究,刁志君等[28]通过动物实验发现益气活血方可提升炎症介质在破裂型髓核细胞中的含量,加速细胞外基质的降解,从而有助于重吸收现象的发生。此外,也有学者推测,中医药治疗GLDH,促进其重吸收的机制可能与改善局部循环、促进自噬、减轻水肿等有关[29]。

3 重吸收的机制

GLDH的保守治疗主要有2个目的,一方面是减轻神经根水肿、缓解局部炎症反应从而改善临床症状,另一方面所采用保守疗法应尽可能有利于突出物的重吸收,实现“标本同治”。而要实现对促进重吸收的“精准治疗”,首先应明确重吸收这一现象的发生机制,治疗上应顺其势而行,才能达到满意的疗效。

椎间盘突出后重吸收现象发生的时间多在1年内[30],而GLDH作为一种特殊的类型,其重吸收发生时间平均为9个月,明显早于一般的腰椎间盘突出[31]。目前也有不少学者对其作用机制进行了探究,主要包括自发炎症反应、血管生成、髓核脱水、髓核自行回纳等几种假说。

3.1 自发炎症与血管生成机制 正常的椎间盘组织中,髓核由纤维环完整地包裹在其中,且椎间盘内没有血管,髓核与体液没有直接接触,而处在一种“免疫特权”状态[32]。当髓核游离出纤维环与后纵韧带进入椎管时,免疫系统可能将突出组织识别为“异物”,从而诱发单核细胞等炎症细胞浸润,而局部炎症反应会引发巨噬细胞的聚集,这与自发性重吸收密切相关。一方面巨噬细胞中的溶酶体含有丰富的胶原降解酶,可以直接促进突出物的降解;另一方面,巨噬细胞介导基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)的产生,而MMP作为一种蛋白聚糖降解酶,可作为椎间盘重吸收的介质,促进受损组织的降解与重塑,如MMP-9、MMP-7等表达升高有助于GLDH的分解和吸收[23]。

同时,丰富的血运与局部代谢是突出物重吸收的先决条件,所以血管生成也是促进突出物重吸收的关键因素之一。正常生理状态下成人椎间盘几乎无血管,仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入。而腰椎间盘突出的病理状态下,由于撕裂的纤维环带造成的低压微环境是毛细血管增生的理化因素。尤其是巨大突出时,突出组织周围常可见有毛细血管浸润,丰富的血运促进了局部的代谢,使更多的巨噬细胞及其他活性因子聚集在突出物周围,进而增加了GLDH重吸收的概率[33]。AUTIO等[31]也报道发现,较大的腰椎间盘突出物更容易发生重吸收,这可能与血运接触面积扩大有关。有学者认为GDLH患者增强MRI若出现“牛眼征”(即毛细血管丛包裹),且其厚度及信号强度越高、越完整,则发生重吸收的概率越高[34]。自发炎症为重吸收的发生提供“原动力”,而局部血管的增加为炎症的发生与突出物的吸收提供了“渠道”,二者相辅相成,共同促进突出物的重吸收。

3.2 髓核脱水 髓核内含有大量水分,婴幼儿时期的髓核含水量为80%～90%,即使到了老年,其含水量也在70%左右。当髓核游离出纤维环后,髓核的高渗透性促使其进一步吸水膨胀,而突出物大小与含水量呈正相关,GLDH的突出物含水量更高[35]。因此脱水消肿药物如甘露醇等的应用在GLDH的早期治疗中非常关键,有利于促使突出组织的重吸收,甚至有可能因其体积缩小而发生回纳,从而缓解GLDH患者的临床症状[36-37]。

3.3 自行回纳 也有学者认为,若突出的髓核未与纤维环分离时,随着突出髓核周围水肿的消除,并受到后纵韧带的张力作用,可能使髓核回纳至椎间隙内[38-39]。此时若予腰椎牵引以增加椎间隙的宽度,同时增大后纵韧带的张力,可促使髓核回纳,缓解患者的临床症状。这种回纳多发生于突出物位于正中或后外侧,外侧型突出受后纵韧带张力较小,回纳概率相对较低[40]。

3.4 影响重吸收的因素 根据当前研究,影响GLDH重吸收的因素主要与发病时间、年龄、突出程度、突出节段、影像学特点等因素有关。不少研究都认为年龄越小,发病时间越短、发生重吸收的概率越大[41],有学者发现80%发生重吸收的患者发病时间都在半年内[42]。突出的程度与重吸收的概率呈正相关,游离型、脱出型、突出型、膨出型的重吸收概率逐渐降低,游离型的发生重吸收的概率可达96%(52/54)[43]。LDH多发生于L4～5、L5/S1节段,L4～5发生重吸收的概率显著高于其他节段[44]。

增强MRI在GLDH重吸收的预测中起到重要作用[45],若增强MRI显示突出物边缘表现为环状信号增强(即“牛眼征”),则其发生重吸收的概率显著高于其他类型患者。AUTIO等[31]研究表明,增强MRI影像出现环状信号的厚度对重吸收的积极意义要显著高于其强度,厚度越厚则越容易发生重吸收。此外,也有不少学研究发现,腰椎出现Modic改变(即终板炎)时,该阶段发生突出物重吸收的概率显著降低,患者保守治疗预后可能不佳[46-47]。KAWAGUCHI等[47]发现,当椎体出现终板炎时,突出物周围新生血管的数量与巨噬细胞浸润的程度可能更低,这可能是造成重吸收失败的主要原因。

4 讨论

LDH重吸收现象的发现对于其治疗策略的选择具有重要的指导意义,约有66.66%的患者会出现重吸收现象[48],而GLDH发生重吸收的概率比一般类型的突出更高,大部分患者采用合适的非手术疗法可取得较好的临床疗效,且有不少研究发现,手术疗法与非手术疗法在远期疗效方面并无差异[49]。所以若没有出现Modic改变,无进行性神经损伤症状出现,则建议首先考虑非手术疗法。根据目前研究,针灸、中药及牵引均能较好地改善临床症状,促进突出物的重吸收,同时应慎重长期使用NSAID以及类固醇药物,此类药物可能妨碍重吸收[23]。

此外,促进突出物重吸收虽然是一个极具潜力的治疗方向,但GLDH的治疗不能完全寄希望于重吸收的发生,临床上应综合评估患者生理及心理状态,若经长期保守治疗后症状仍未缓解或出现显著神经损害时,应及时采用手术解除神经压迫。

目前对于重吸收的研究还存在一些问题,如重吸收的机制未完全阐明、缺少公认的对重吸收的预测体系、当前各促进重吸收的疗法缺少高循证等级的临床研究证实等。未来我们应聚焦于重吸收机制的探究,尤其是中医药干预下的重吸收机制,并围绕其机制开展重吸收预测体系以及精准治疗相关研究。以临床问题为导向,力求精准识别患者的疾病状态,针对不同类型的GLDH,建立贯穿全过程的个性化治疗策略。同时,在此过程中如何发挥中医药的多途径、多靶点以及中医综合干预的优势也是我们应该努力的方向。

利益冲突声明:本论文无利益冲突。