作者：胡琴

单位：中南大学湘雅医院药学部，长沙 410008

人类使用药物治疗的历史较为久远，药物治疗主要用于对抗疾病和维持人体健康。“药物是把双刃剑”提示我们，药物既能治病，亦能致病。如孕妇小张服用阿莫西林后出现的皮疹是过敏反应；王奶奶服用激素后出现的面部水肿和骨质疏松是激素的不良反应。今天就来谈谈药物的反面之一：药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）。

一位53 岁的陈先生说其经常感冒，怀疑是自身免疫力低了，为提高免疫力购买了一款进口复合维生素（非处方药，包含维生素A、维生素B、维生素C、维生素D 等成分，说明书建议每日1 片口服）。陈先生服用1 周后未见效果，便从每日1 片增至每日8 片，远超过说明书推荐剂量。不到1 周，陈先生便感到乏力、胃口不佳。又过了10 天，陈先生发现自己皮肤发黄，小便也发黄，犹如“小黄人”。陈先生于医院就诊后，检查结果为黄疸高，且出现了急性肝衰竭症状。经临床医生逐一排除病毒性肝炎、免疫性肝炎后，诊断为“药物性肝损伤”。临床医生通过详细问诊，推测其与服用过量维生素有关。

■ 问题1：药品是预防和治疗疾病的，怎么吃药还能导致肝炎

肝脏可受到各种理化因素的损害，如肝脏感染病毒后患上病毒性肝炎；长期大量饮酒导致了酒精性肝病；此外，肝脏也会受到药物的影响。肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，如果把人体比喻成一座城市，肝脏就相当于城市中的垃圾处理系统。如果这个系统出现问题，垃圾会不断累积，最终造成城市的瘫痪。大部分药物需要经过肝脏代谢而发挥治疗作用，这也会加重肝脏的负担，甚至对肝脏造成损伤［1］。药物性肝损伤又称药物性肝炎，是指肝脏由于药物毒性损伤或发生过敏反应所引起的疾病，通常发生在用药后5～90 天内［2］。严重药物性肝损伤可能导致患者出现急性肝衰竭、继发性肾损伤，甚至死亡［3］。

用药一段时间后当出现哪些症状时，需要警惕药物性肝损伤呢？通常急性药物性肝损伤的临床表现不一致，且潜伏期差异较大，可短至1 日或数日，也可长达数月。如果在用药一段时间后出现乏力、恶心、食欲减退、厌油、肝区疼痛、上腹不适等消化道症状，以及全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等症状时，需当心是药物性肝损伤的信号。发生药物性肝损伤后患者的病情严重程度不一，轻者可能无明显症状，仅为肝生化指标的升高；重者可能会出现急性肝衰竭，需要肝移植，甚至可能会导致死亡。

■ 问题2：哪些药品会伤肝

据相关研究报道［4］，可导致肝损伤的药物约有1000 余种，包括化学药、中药、生物制品等。我国引起药物性肝损伤常见的中药例如中草药（如何首乌、雷公藤）、中成药（如小柴胡汤等）。化学药例如抗结核药（如异烟肼、利福平和吡嗪酰胺）、抗肿瘤药和免疫调节剂（如环磷酰胺、甲氨蝶呤等）、抗菌药物（如阿奇霉素、替加环素等）。生物制品（如英夫利昔单抗、培美曲塞等）。

在药品说明书中，西药一般会提示该药物是否具有肝毒性，相关指南也有指导抗结核、抗肿瘤治疗时如何防治肝损伤［5-6］。中成药由于造成肝损伤的发生机制不明，药品说明书中未注明肝毒性相关警示，更容易被忽视，而造成严重后果。若没有中医专业人员的指导，在自行服用中药的过程中，可能由于炮制方法不当、同名异物、掺杂使假、配伍相反等原因，产生肝毒性而造成严重后果。小刘有家族遗传的“少白头”，对此很苦恼。他听说何首乌具有养血乌发的作用，就按照网上的“方子”熬着吃，结果吃出急性肝衰竭［7］。分析原因为小刘服用何首乌的剂量远超过其安全剂量，进而导致发生急性肝衰竭。再如中药材三七是一味活血化瘀的良药，“土三七”与其虽只有一字之差，却因含有毒性物质造成肝小静脉闭塞综合征而不可食用，普通人则不易分辨［8］。服用中药时，应规范就医，辨证施治，并定期监测肝功能。

除了药品，保健品也可能会导致肝损伤［9］，不能盲目服用，也切勿超剂量服用。

■ 问题3：如何治疗药物性肝损伤

发生药物性肝损伤时，首先应立即停用可能导致肝损伤的药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；对于不能停用的药物（如免疫抑制剂他克莫司和环孢素等），应酌情降低用药剂量。其次，可使用一些保护和改善肝脏功能的药物。保肝药分类较多，建议在临床医生或药师的指导下使用。根据保肝药物的药理作用可分为保肝解毒类药物（如还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等）、保肝降酶类药物（如联苯双酯、双环醇等）、利胆类药物（如熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等）、抗炎类药物（如异甘草酸镁、复方甘草酸苷、甘草酸二铵等甘草酸类制剂）、促肝细胞再生类药物（如多烯磷脂酰胆碱和促肝细胞生长素等）、促进肝细胞能量代谢类药物（如门冬氨酸钾镁、辅酶等）以及其他对肝脏有保护作用的中草药及其提取物（如苦参素、五味子等）［3］。

■ 问题4：如何科学护肝

第一，谨慎使用保健品。应避免使用非正规渠道出售、来源不清、成分不明、疗效不确切的保健品。第二，精简药物。“多用几种药，疾病好得快”是一大误区。同时服用多种药物可能会发生相互作用或者因重复用药导致毒性叠加。如同时使用多种含有相同成分的复方感冒药，会产生药物相互作用及某一药物成分过量而发生不良反应，进而造成肝脏损伤。第三，定期检测肝功能。当发现肝脏传达的异常信号时，应及时停药。如果是必需的治疗药物且有明确肝毒性相关警示时应加强监测，用药一段时间后应注意观察是否出现皮肤或尿液发黄、食欲不佳等不适症状，不要擅自停药，经临床医生或药师评估治疗需要和肝损伤程度后，再决定是否停药。第四，改善生活方式。在日常生活中，少饮酒、少抽烟，切勿每日大鱼大肉、暴饮暴食，应均衡饮食、避免熬夜劳累。

■ 问题5：面对药物性肝损伤，什么人群容易“中招”

我国药物性肝损伤的发生率明显高于西方国家［5］。发生药物性肝损伤的相关宿主风险因素包括年龄、性别、酒精、妊娠、合并疾病等［4］。随着我国进入老龄社会，老年患者、合并多种慢性疾病且服用多种治疗药物的人群较多，且往往需终生服药，而药物性肝损伤的发生风险也随之增加。此外，儿童、孕妇、有基础肝病的患者、长期饮酒以及经常熬夜导致免疫力低下的人群发生药物性肝损伤的风险也更大［4］。

■ 小结

药物性肝损伤是严重药物不良反应之一，多数患者在停用可疑药物后可恢复正常，且预后良好。然而，少数患者可出现病情重症化或恶化，并进展为肝衰竭，甚至导致死亡。我国药物性肝损伤的防治形势较为严峻，因此对于药物性肝损伤，需提高公众的认知及警惕性，做到科学用药、精简用药，早期识别，及时处理，以免延误最佳治疗时机。