张琳琳，周建新

神经重症是临床神经科学和重症医学的交叉学科，收治罹患原发或继发性神经系统疾病并存在或潜在器官功能障碍，需要重症加强医疗监测和治疗的患者[1]。神经重症加强医疗病房（neurocritical care unit，NCU）是神经重症的临床工作场所，在我国成立较晚，且不同地区和级别的医院救治神经重症患者的理念和水平仍存在差异，从NCU的硬件资源、人员配置到其所提供的医疗服务等方面，均尚未形成同质化的医疗救治模式。因此，建立针对神经重症的医疗质量控制体系，对我国神经重症诊疗的规范化、可持续发展不可或缺。

2018年，国家神经系统疾病医疗质量控制中心成立了神经重症疾病质控工作组，开始神经重症质量控制体系的建设工作。2019年3月，神经重症疾病质控工作组针对神经重症患者的诊疗关键质量节点如病情评估、制度和登记等指标开展了百家哨点医院的摸底工作，结果显示，我国NCU在制度与登记方面相对完善，但在诊疗关键质量节点，特别是病情评估方面，仍存在不足。为明确我国神经重症的设置现状，神经重症疾病质控工作组设计了全国神经重症资源调查问卷，从2019年7月开始，通过国家医疗质量管理与控制信息网（National Clinical Improvement System，NCIS）发放和收集。这是我国第一次全国性神经重症资源普查，涵盖了除港、澳、台地区外31个省级行政区的7610家医院。结果发现，近年来我国神经重症学科快速发展，但与之相应的资源配置仍有一定缺口，不同地区和不同级别医院之间发展水平参差不齐，且存在专业人员数量不足、医床比和护床比低等问题。另外，我国神经重症专业技术力量尚待提高，多数NCU从业医师来自神经外科和神经内科，缺乏重症医学的系统培训，而有重症医学背景的医师缺乏神经系统疾病的专业技能培训。同时，仍有部分NCU为开放式管理，缺乏专职医师，有近半数的NCU没有设置专职的管理人员。上述调查结果发表于《2018年国家医疗服务与质量安全报告》和《2018年国家医疗服务与质量安全报告神经系统疾病分册》[2-3]。

基于哨点医院的摸底和神经重症资源普查的结果，神经重症疾病质控工作组着手制定了神经重症质量控制指标。国际上医疗质量控制指标主要包括结构性指标、过程性指标和结局性指标，而我国常用的质量控制指标分为住院死亡类指标、重返类指标、重点病种患者相关指标、重点手术患者相关指标、重点肿瘤患者相关指标、医院运行管理类指标等。作为神经科学与重症医学的交叉学科，神经重症目前尚无针对性的质量控制指标。从2019年12月开始，神经重症疾病质控工作组采用改良德尔菲法，经过2轮函询和1次圆桌会议，最终形成了包含23项指标的“神经重症医疗质量控制指标”。该指标体系兼顾了神经科学与重症医学两方面，借鉴了国内外质量控制指标构成，并结合我国神经重症诊疗现状，建立了3类指标，分别为过程性指标、重返类指标和重点病种患者相关指标。建立神经重症医疗质量控制指标体系的目的是为神经重症医疗质量的持续改进提供参考依据，这一指标体系的定义和说明在本期《中国卒中杂志》正式发布。

医疗质量控制指标的持续监测可反映医疗质量的变化，横向比较可发现不同地区和医院之间的差异，纵向比较则可动态观察同一指标随时间的变化。在本指标体系正式发布之前，神经重症疾病质控工作组已经在历年的NCIS调查中对我国NCU相关指标进行了连续追踪。从追踪结果可以看到，部分指标进步较大，如意识水平评估率、深静脉血栓评估率、镇静水平评估率、疑似中枢神经系统感染时抗菌药物使用前病原学送检率等。然而，部分指标仍存在一定的改进空间，如谵妄评估率等[4-7]。与此同时，神经重症工作组还开展了部分省市的现场调研，发现部分指标的填报值与临床实践之间仍存在一定差距。因此，在进行指标的持续监测过程中，对神经重症从业人员定期开展培训和考核，以及不定期的飞行检查都是必不可少的。此外有两点需要注意。第一，住院死亡类指标未被纳入本质量控制指标体系。因住院死亡率和非医嘱离院率均可通过医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）获取，其准确性较主观填写的指标更具有可参考性，而且HQMS的数据于每年的国家医疗服务与质量安全报告神经系统疾病分册中发布，故不再纳入本质量控制指标重复填报。第二，质量控制指标的值并非越高越好，也非一成不变，在使用的过程中，可根据指标的变化动态调整，适时增减。

自2018年筹建开始，国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症疾病质控工作组一直致力于我国神经重症专业的医疗质量改进工作。从百家哨点医院抽查和神经重症资源调查，到神经重症医师核心知识和能力共识的制定[8-11]、《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》的推出[12-13]，再到“神盾行动”--神经重症质控宣讲等一系列的持续质量改进措施，以及本次关键质量控制指标的确定，均致力于推动我国神经重症医疗质量均质化的持续改进。

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