许文彬 崔何晴 华 磊 施卫兵△

1.安徽中医药大学第一附属医院感染科 (安徽 合肥, 230031) 2.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院

施卫兵教授,国家中医临床优秀人才,安徽省名中医,新安胡氏医学第四代传人,师承国医大师徐经世和新安世医、全国名中医胡国俊先生。施卫兵教授深耕杏林30余载,法于先贤经典,尤宗新安医学之旨,于肝病之中研习颇精,在继承之上又有所发扬,现将施卫兵教授治疗臌胀病经验总结如下,以飨同道。

1 臌胀病因病机

1.1 病因认识 “臌胀”之名最早出现于《黄帝内经》,隋代《诸病源候论·水肿病诸候·水癥候》设专篇讨论水肿臌胀病因病机[1],巢元方认为水臌毒侵蚀人体与水毒之气结聚,使腹部渐渐成臌。宋元明清时期,臌胀腹大如鼓、四肢消瘦如蜘蛛样的典型特征已被清晰认识,对臌胀的了解也更加全面[2]。李中梓认为虫和血是血臌的重要病因,机体感受虫毒,虫毒滋生于血内,日久积聚而成鼓[3]。大量饮酒也被认识到是臌胀的主要诱因,如朱丹溪医案中载有嗜酒致臌案,“杨兄年近五十,性嗜好酒,患胀病……手足瘦而腹大,如蜘蛛状”[4],《景岳全书·肿胀》曰:“少年纵酒无节,多成水鼓”[5]。除此以外,情志不遂导致肝气郁结,肝脉瘀滞可成血臌,如《医学衷中参西录·医论·论血臌治法》曰:“血臌之由……或因暴怒动气,血随气升,以致血不归经,而又未即吐出泻出,遂留于脏腑,阻塞经络”[6]。张锡纯认为血臌多由用力过度或暴怒所致。《格致余论·鼓胀论》云:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,……气化浊血瘀郁而为热,热留而久,气化成湿,湿热相生,遂生胀满。经曰鼓胀是也”[7]。 由此可见,虫毒外侵、酒食不节、情志内伤、外感六淫、劳欲久病等导致臌胀的病因已被清晰认识。

1.2 病机认识 臌胀发病病位主要责之于肝、脾、肾,而气、血、水是重要的病理因素,三者互为因果,壅塞脏腑、脉络以及三焦水道,积聚日久,蓄于腹中而胀大成鼓,发为臌胀[8]。肝气郁滞,气血瘀阻是臌胀的重要病机,《金匮要略》言“血不利则为水”[9],张锡纯认为“血臌之证初起,多兼水与气也”,肝主疏泄又有藏血之功,情志异常导致肝失疏泄,影响气血运行,导致血不归经,水液不行而成臌胀。其次,中焦脾虚运化失司,湿聚成水是臌胀发展的主要原因,明代新安祁门汪机提出臌胀是中气亏败,运化失常,以致水湿之气不得疏布,停聚所致,其在《医学原理·肿胀门》中言:“四肢俱肿,谓之肿,唯腹胀满谓之胀……[10],方书虽有日寒日热之不同,日虚日实之不一,原其大要,未有不由中气亏败,运动失常,以致水湿之气不得四布所致”。叶天士也认为脾阳受损,聚湿日久,浊阴不化发为臌胀,《临证指南医案》言:“饮酒聚湿,太阴脾阳受伤,单单腹胀,是浊阴之气固结不宣通,二便不爽,治以健阳运湿”[11]。徐春甫明确指出臌胀病机是中焦脾土运化失职,湿气停滞,郁而为热,湿热积留而成胀满,病久发为臌胀[12]。久病及肾,肾阳亏虚是臌胀后期主要病机,如新安温补培元派医家孙一奎倡导“火衰致病论”,认为“鼓胀起于下元虚寒”,提出“治胀满者,先宜温补下元”的治疗原则,提示肾阳亏虚是臌胀的重要病机[13]。施卫兵教授承先贤之学,宗新安之旨,认为臌胀病机初始为肝失疏泄,肝络瘀滞,病情发展导致木郁克土,脾失健运,胃失受纳,升降失序,进而水湿停聚,病程日久影响到肺失宣肃与肾之温煦,加重了水液代谢紊乱,致水停腹中,腹大如鼓,病位主要责之肝脾,肺、肾、胃亦可受累,并由此提出“调肝、健脾、和胃、宣肺、温肾”十字治则。

2 临证经验

2.1 调肝治本,强调分期论治 施卫兵教授指出,臌胀病之伊始责之于肝,肝之病变逐渐进展,影响到肺、脾、肾功能,臌胀的不同阶段病机有异,病证不同,治疗当有所侧重,宜分期论治。臌胀早期治疗以调肝为主,调肝又以理气为要,因肝主疏泄,气血的运行有赖于肝的疏泄功能,如《血证论》有云:“肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄、中满之证在所不免”[14]。施卫兵教授指出临床肝硬化早期患者正气尚存,实证居多,治以祛邪为主,用疏肝行气合清热解毒之法,强调“木郁达之”,多用香附、郁金、佛手、香橼皮、大腹皮、苦参、川楝子等药,注重行气而不破气,解毒忌过苦寒;臌胀中期,正气渐虚,腹水渐生,此时肝内气血瘀滞较重,中焦脾胃受损,水湿停聚,以疏肝理气,活血化瘀兼顾护脾胃为法,扶正祛邪兼顾,同时强调“活血不可破血”,临床活血多用泽兰、丹参、桃仁,利水多用玉米须、赤小豆、汉防己、陈葫芦等;臌胀后期,患者多腹大如鼓,纳差乏力,正虚明显,治以补虚为主,兼以祛邪为辅,强调此期多有肝阴暗耗,脾肾亏损,因此宜先补益肝肾、温固中州,再酌情加利水渗湿以消其胀。

2.2 健脾制水,推崇温补培元 施卫兵教授认为中焦脾阳亏虚,水湿内停是臌胀发生的重要病机,是病情进展的主要原因,因此治疗关键在于补脾利水,健运中州。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,臌胀病起于肝,但关键环节却在脾,所谓“诸湿肿满,皆属于脾”。《兰室密藏·中满腹胀论》曰:“皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷,聚而不散而成胀满”[15]。可以看出,臌胀与脾虚密切相关。新安医家历来重视顾护脾胃,以汪机、孙一奎、徐春甫等为代表的新安温补培元派最主要的思想就是固本培元,汪机认为人身的元气由水谷所化,脾胃为水谷之海,脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也[16]。施卫兵教授作为新安医学传人,十分推崇温补培元学说,施卫兵教授指出臌胀最难在消胀,消胀关键在利水,利水的前提是中焦健运如常,因为脾胃是水液代谢的中间枢纽,是水湿生化之源,故治水要先治其本,临床常见腹水难消或消而复生者,不可妄用利水攻伐竣猛之品,需知其标在水,但其本在脾,宜健脾以制水,此扶正利水是也。施卫兵教授临床常用甘温之品补脾,甘温补脾法强调补气健脾而不伤阴血,常以参、芪配伍。诚如如歙县吴洋在《论医汇粹》中言:“中气尤水也,水不足则舟不行,非参芪则不能足之”,陈延彝言“参、芪之补,补营中之气也,补营之气即补营也,营者,阴血也”。参、芪补营,不仅可以补脾气,也能滋阴血,因参、芪性味甘、温,甘能生血,无耗气伤阴之弊,十分适合臌胀中晚期气血亏耗之人[17]。

2.3 和胃养阴,擅用酸甘济阴 臌胀之人,临床常见纳差、恶心、呕吐,或食入腹胀,甚至食入即吐者,此乃肝胃不和,胃气亏虚之象。施卫兵教授指出,医家治臌胀,多从脾论治,而少从胃论治,要知脾胃共主中宫,脾为太阴湿土,胃为阳明燥土,脾胃互为表里不可分割,调和中州健脾、和胃两者缺一不可。清代名医陈世铎有言“胃气旺而肿胀尽消”。施卫兵教授认为肝病日久之人,易致阴血耗伤,肝阴不足易木郁乘土,脾胃虚弱易土虚木侮,肝胃相关,故可从肝治胃,疏肝养血以养胃阴调达胃气。其次,和胃之治,在畅气,在养阴,胃气以降为顺,胃体恶燥宜滋阴以养。施卫兵教授进一步指出,臌胀后期,气阴虚者多,阳明实者少,和胃气应慎用黄连、黄芩、代赭石、柿蒂等寒凉药物,宜选木香、厚朴、枳实、旋覆花、陈皮、吴茱萸、紫苏等偏温药物,同时考虑胃喜润恶燥之性,在降胃气的同时,尚可配伍滋养胃阴之品。《临证指南医案·噎膈反胃》[11]云:“胃属阳土,宜凉宜润,肝为刚脏,宜柔宜和,酸甘两济其阴”。施卫兵教授秉叶天士酸甘同治之法,强调“滋阴而不腻,养阴不留湿”,临证多用太子参、麦冬、南北沙参等滋养胃阴,用白芍、乌梅以养肝阴,肝胃同治,两济其阴。肝胃和、脾胃健,则中焦枢机得利,水液代谢有序,纳差、恶心、腹胀等症状亦可改善。

2.4 宣肺利水,重视从气求之 施卫兵教授提出治臌胀必先治水,治水者,宜先治气,治气必求于肺,因五脏之中,肺位最高,为水上之源,主气司呼吸,又主通调水道,臌胀以气滞水停为主要病机,故从肺治水有法可依。如《张氏医通》曰“肺气顺则膀胱之气化,而水自行矣”。《景岳全书》指出:“水化于气,故其标在肺……凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。若气不化则水必不利”[5]。吴鞠通在《温病条辨·治血论》中也指出“善治水者,不治水而治气也。”中医开鬼门、洁净府即是用宣肺利水、通利小便法以治水肿。由此可见,治水不可不治肺,治肺应从气求之。施卫兵教授遵先贤之旨,据临床经验总结“宣降、温补、滋阴”不同治肺利水法,同时强调临证从肺治水,不可不辨虚实寒热,因肺为娇脏,用药尤需谨慎。常用紫苏、桔梗宣发肺气,伴咳喘气逆者,配伍杏仁、厚朴等肃降肺气,使升降有序,气机得畅,上下通调,则水湿有路可出;臌胀早期实证居多,但中后期虚证或者虚实夹杂者不可不辨,实证者,辨寒热之不同,热者在利水基础上,加清热理肺之品,寒者,则加温肺理气之药;虚证者,再辨阴阳之异,阳虚者加干姜、附子、党参、黄芪温补,阴虚者加麦冬、沙参、玉竹养阴而不滞,如此可使肺体得养,肺气通畅,治节有权,水液输布调达,臌胀自消。

2.5 补肾资元,谨记下元虚寒 中医认为肾主水,肾气具有主司和调节全身津液代谢的机能。《素问·逆调论》曰:“肾者水藏, 主津液”。《素问·水热穴论》言:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也”。

肾主司开阖,肾气从阳则开,肾气从阴则关,阳太盛则水道大开,阴太盛则水道常闭,所以臌胀的发生发展与肾密不可分。施卫兵教授十分重视补肾在臌胀治疗中的作用,尤其倡导新安医学温补培元派“固本培元”学说,孙一奎作为温补培元学派代表性医家,创“火衰致病论”,认为“鼓胀起于下元虚寒”,提出“治胀满者,先宜温补下元”的治疗原则[18]。施卫兵教授指出,臌胀以小便不利,谷食不消为主要特点,临床脾肾阳虚证不在少数,此多缘于下元火气不足,治疗时不仅要健运脾胃,更要温补命门元气,用孙一奎壮元汤加减甚为合拍,在人参、黄芪的基础上多加用附子、干姜、肉桂等温肾阳的药物。方中以人参、白术配伍茯苓、泽泻健脾渗湿,佐干姜、附子、肉桂,干姜同入肺、脾、肾三经,不仅可以健运脾阳,还可以温肺化饮,暖肾消肿,肉桂能通膀胱之气,而肾火通于膀胱,与同样能温补肾阳的附子相比,附子之性走而不守,而肉桂的引经效果能助茯苓等淡渗之药利水更佳,脾肾同治,使下元温煦,阳气上腾,浊阴自降,臌胀可消。

3 医案举隅

患者,男,52岁,务农。2019年3月7日初诊。既往有乙型肝炎病史30年,未定期复查和正规治疗。平素偶有饮酒,2月前饮酒后,次日晨起自觉乏力困倦,腹胀纳差,休息后未能缓解。半月前发现腹胀逐渐加重,小便量少色清,便前腹痛,得温觉舒,大便溏薄,2～3次/d。1周前见腹部微隆突出,乏力、纳差明显,现就诊我科门诊。刻下症:乏力,少气懒言,面色晦暗无华,腹部胀大,双下肢轻度水肿,舌体胖边有齿痕,舌下脉络瘀滞,舌质淡,脉沉细无力。辅助检查:肝胆胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔见大量腹水;肝功能:ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 89 U/L,ALP 188 U/L,TBil 24 μmol/L,Alb 26 g/L。西医诊断:乙型肝炎肝硬化失代偿期;中医诊断:臌胀,脾肾阳虚证。拟五皮饮合壮元汤加减,药用: 党参、黄芪各30 g,炒白术、茯苓各20 g,陈皮、大腹皮、玉米须各15 g,补骨脂、泽兰、香附、郁金各10 g,制附子、干姜、肉桂各6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚温服。嘱卧床休息,忌食辛辣刺激及肥甘厚味,忌酒,少盐,低脂软食,每日监测尿量。

2019年3月15日二诊: 腹部胀满较前减轻,小便量较前有所增加,24 h尿量1 200～1 800 ml,口干口渴不欲多饮,仍有纳差、便溏。复查肝功能ALT 85 U/L,AST 60 U/L,GGT 76 U/L,ALP 162 U/L,TBil 26 μmol/L,Alb 30 g/L。上方加芦根、乌梅各10g,7剂,煎服法同前。

2019 年 3 月23日三诊: 患者腹胀明显改善,腹水消退明显,24尿量>2 000 ml,乏力好转,口干改善,仍纳谷不馨。复查肝功能ALT 45 U/L,AST 50 U/L,GGT 62 U/L,ALP 89 U/L,TBil 25 μmol/L,Alb 35 g/L。肝胆胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔少量腹水。上方加焦三仙各10 g,继服14剂。随访诸症悉解,在我科定期复查治疗,腹水未再复发。

按:根据患者病史和四诊资料,辨病辨证无误,臌胀之治,寒热虚实之辨尤其重要,患者为臌胀早期,腹水初成,邪实而正虚,然水停为标,脾肾阳虚为本,宜扶正利水,标本兼顾。很多臌胀患者因胀闷而痛苦万分,因此在温补脾肾基础上,必须配合通利水湿之剂以求速效。对于脾肾阳虚型臌胀,从新安温补培元的理法着手,以壮元汤温补脾肾,命门得温补而火旺,脾胃得温煦而健运,再以利水消肿之五皮饮加减配合,既可断水湿之来源,又可增强水湿之去路。二诊诸症悉减,仍纳差、便溏而口渴不不欲多饮,此水湿停聚,津液匮乏难以疏布上承之故,因此加用芦根不仅可以利水,还有生津之良效,乌梅入肝化阴生津防津血暗耗。三诊水胀既消,唯纳谷不馨,食多腹胀,此脾胃受损,宜徐徐图之以水谷之气养后天,遂以焦麦芽、焦山楂、焦神曲健脾消食以和中州,脾胃得健,运化如常则病退人安。

4 小结

臌胀是肝病中最常见和疑难的病证,臌胀病发展过程中出现腹水难消,虚实夹杂的情况在临床上十分常见,因此在治疗时必须重视虚实寒热的辨证问题。施卫兵教授秉承先学,宗新安之旨,尤其重视脾肾在臌胀治疗中的作用,总结出“调肝通络、健脾化湿、宣肺利水、和胃养阴、温肾固元”等诸多臌胀的治则治法,为临床治疗臌胀提供参考借鉴。