吕敏玲 胡 锐 马梦情 黄 琦 韩志毅 周小舟△

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳, 518033) 2.深圳市中医院肝病科

亚太地区人口占全球总人数的一半,因肝病死亡的亚太人数占全球62.6%[1],各种原因引起的肝病仍严重影响着人们的生活及健康。其中,脂肪性肝病、慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、原发性肝癌等肝病属于中医“肝癖”“胁痛”“肝着”“积聚”等范畴。

周小舟教授,医学博士,博士后导师,从事中医药防治肝病30余年,治疗原发性肝癌、肝衰竭、病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝硬化等具有丰富的经验。周教授认为肝病虽种类繁多,病理因素复杂多变,但其发生发展与脾关系密切,治脾是治疗肝病的关键,尤其注重用药的配伍和对药的应用,善在前人的经验理论中研究创新,疗效显著。现总结如下,以飨同道。

1 常用对药

1.1 莪术配黄芪——消积开胃,调血和血 莪术,辛、苦、温,归肝、脾经,具有破血行气,消积止痛的功效[2]。莪术的功效与三棱相似,然三棱主要入血分,破血之力较强,莪术偏入气分,主要以破气为主。黄芪,甘、微温,归脾、肺经,具有补气升阳,固表止汗,利水消肿,生津养血,行滞通痹等功效[2]。此对药为周教授创制的芪术抗癌方(专利号:ZL201610843303.9)的君药之一,该方治疗原发性肝癌具有显著的临床疗效。

此配伍出自《医学衷中参西录·三棱、莪术解》,经周教授创新改良而得,以破肝癌邪气之莪术配伍扶助正气之黄芪,并且常与麸炒白术、鸡内金、党参同用,以增加健脾补气、和血开胃的功用。如张锡纯所述:“其补破之力皆可相敌,不但气血不受伤损,瘀血之化亦较速,盖人之气血壮旺,愈能驾驭药力以胜病也”。莪术为姜黄属药用植物,据药理学研究表明,莪术中的活性成分对肝脏疾病有防治作用且有确定疗效[3]。

周教授参阅中医典籍并结合现代中医学新理论,认为肝癌的病因分为内因和外因,内因主要是正气亏虚、驱邪不力;外因主要是外感疫毒之邪,损伤肝体,久而不去,气滞血瘀,遂成积证[4]。周教授认为肝癌的病机主要是气虚血瘀,主要责之肝脏在内外病因的作用下导致其生理功能失调,如肝失疏泄,则水湿内停,情志内郁,日久气虚致水湿痰饮之邪内郁而成积病;肝主藏血,内外因导致肝失调达,肝血内郁,气虚血停久而成积。通过临床调查发现,肝癌的主要证型是气虚血瘀证、气滞血瘀证、肝胆湿热证和肝阴亏虚证,所占比例依次为80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[5]。因此,肝癌的发生发展以正气虚弱为关键,治疗上应以健脾益气化瘀为主。肝癌患者癌细胞的生长依赖血供,大量使用活血化瘀药物可能增加癌细胞血液供应,促进肝癌的进一步发展或复发,故芪术抗癌方以健脾益气为主,顾护机体后天之本,恢复正气,以达固本驱邪之效[4]。周教授团队研究发现,肿瘤患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显低于对照组,CD8+明显高于对照组,表明患者存在着严重的免疫功能失调[6]。通过RNA-SEQ技术分析肝癌患者外周血单核细胞RNA的表达进一步证明免疫细胞在肝癌的发生中起着极其重要的作用,尤其是CD8+T细胞[7]。因此,调节患者的免疫机能,是此对药的配伍理念。周教授仅凭一味莪术活血化瘀,调血行气,配伍黄芪及麸炒白术、鸡内金、党参等壮实脾胃后天之本,通过扶助正气以达到抗癌目的。

1.2 鸡内金配麸炒白术——健补脾胃、化瘀消积 鸡内金,甘、平,归脾、胃、小肠、膀胱经,善健胃消食等[2]。白术,甘、苦、温,归脾、胃经,具有健脾益气,燥湿利水等功效[2]。历代医家认为,麸炒白术的燥性较生白术缓和,在临床上多用于治疗脾虚食少、腹胀泄泻等症[8]。

此对药出自张锡纯《医学衷中参西录·鸡内金解》。书中提到鸡内金“善化瘀积”,“用鸡内金为脏器疗法,若再与白术等分并用,为消化瘀积之要药,更为健补脾胃之妙品,脾胃健壮,益能运化药力以消积也”。

长期慢性肝脏损伤可导致细胞外基质异常沉积,从而导致肝纤维化,若不干预,可进一步可发展为肝硬化、肝衰竭甚或肝癌。周教授认为,此归咎于慢性肝病患者久病多瘀,瘀阻气机,因此健脾化瘀应贯穿慢性肝病之始终。鸡内金配伍白术常用于治疗肝病患者的气机失畅,见胁痛、胸闷、脘腹痞满、食少纳呆、月经不调、面色晦暗、舌质暗紫等,一方面能够健脾胃以消谷食,另一方面亦能化瘀血以运药力,充分体现了周教授治疗肝病重视顾护脾胃后天之本的理念。

1.3山药配薏苡仁——补益脾胃、利水渗湿 山药,甘、平,归脾、肺、肾经,既能补脾养胃,亦能生津益肺,补肾涩精[2]。薏苡仁,甘、淡、凉,归脾、胃、肺经,具有利水渗湿,健脾止泻等功效[2]。

此对药体现了周教授注重未病先防之理念。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提到治疗肝病应当以“补用酸、助用焦苦、益用甘味之药调之”为法则,山药、薏苡仁均味甘,能够调和肝脏,健实脾胃,以防水湿之邪趁虚而入。岭南地区多属亚热带湿润季风气候,受海洋性暖湿气流及地表蒸发而来之湿气影响,两“湿”相合,致使岭南地区六淫致病是以“湿邪”为先[9]。孙海涛等[10]认为,岭南地区肝病的病因病机及证治特点因其特殊的地理环境、气候特点及人群饮食习惯而独具特色,可概括为“湿热瘀阻、肝郁脾虚”,因此,健脾利湿更为周教授治疗肝病因地制宜之用法。张锡纯在治疗脾肺阴分亏损的珠玉二宝粥中以山药配伍薏苡仁,缘“单用山药,久则失于黏腻。单用薏米,久则失于淡渗,惟等分并用,乃可久服无弊”。湿性重浊黏滞,缠绵难愈,周教授用山药配伍薏苡仁以纠正慢性肝病患者脾虚湿盛之体质,健实脾土,并使药性不失偏颇,方可久服。

1.4 黄芪配麦冬——益气健脾、养阴生津 黄芪气薄而味浓,可升可降,阳中之阳也[11]。麦冬,甘、微苦、微寒,归肺、脾、心经,善养阴生津,润肺清心[2]。

此对药源于张锡纯以知母配伍黄芪之用法,张锡纯认为黄芪性热,辅以苦寒之知母则使得药性不至于过热。周教授根据治疗肝病的临床经验,以甘润之麦冬易知母,以免滋腻碍脾,影响运化。

在肝病患者当中,如慢性肝病如肝癌、肝硬化、慢性乙型肝炎等的进展消耗正气,患者多出现气虚乏力、纳差等表现,常需补气健脾。周教授治疗肝病倡导从肝脾论治,治疗慢性重型肝炎时,尤其喜用黄芪、党参、白术以补中益气,正所谓“正气存内,邪不可干”[12]。因此,周教授喜用黄芪治疗慢性肝病见脾气虚弱的患者。《医学衷中参西录·黄芪解》云:“肝属木而应春令,其气温而性喜调达,黄芪之性温而上升,以之补肝,原有同气相求之妙用。”黄芪亦能治疗慢性肝病所致肝气虚弱。在现代药理学研究方面,黄芪中的多种有效成分具有免疫调节、抗肿瘤、抗病毒等作用[13]。然张锡纯言黄芪性热,周教授以入脾经之麦冬,养阴生津以济黄芪之热,使药性平和而可久服,因此使用黄芪时可配伍麦冬。

1.5 焦山楂配白芷——运脾燥湿,化浊降脂 山楂,酸、甘、微温,归脾、胃、肝经,善消食健胃,行气散瘀,尚能化浊降脂[2]。白芷,辛、温,归胃、大肠、肺经,散风燥湿,可治疗疮痈肿痛[2]。

焦山楂配伍白芷源于周教授参阅大量古籍以及丰富的临床经验总结而得。现代研究表明,山楂具有降脂、抗癌、增强免疫功能及抗氧化作用[14]。白芷中的化学成分之一香豆素类化合物具有促进脂肪分解和抑制脂肪合成、抗菌消炎、清除自由基等作用[15],尤其在治疗痤疮中效果显著。

生山楂活血化瘀,消食作用较强,现临床上多用于治疗高脂血症。但周教授认为脾虚便溏者不宜使用生山楂,《本草纲目·山楂》中朱丹溪曰:“胃中无食积,脾虚不能运化,不思食者,多服之,则反克伐脾胃生发之气”。而焦山楂经炮制过后药性缓和,中医认为“焦香入脾”,因此,焦山楂还带有健脾止泻的特性,周教授治疗脾虚兼有大便稀溏的脂肪性肝病患者常以焦山楂易生山楂。《雷公炮制药性解》中提到山楂能够“行滞血,理疮疡”,白芷能够“排脓托疮”、“驱寒燥湿”,周教授创新地以焦山楂配伍白芷,在治疗肥胖、脂肪性肝病患者脸部痤疮中常能奏效,亦能改善部分患者脸色暗沉的状态,周教授称此对药为“美容”对药。肝主情志调畅,周教授注重患者主要疾病的同时,也增强了患者的自信,符合中医的整体观念思想,此为周教授治疗肝病之独特妙用。

1.6 香附配砂仁——疏肝解郁、健脾化湿 香附,辛、微苦、微甘,性平,归肝、脾、三焦经,善疏肝解郁,理气宽中[2]。砂仁,辛、温,归脾、胃、肾经,具有化湿温脾,理气止泻的作用[2]。

本对药出自健脾理气,化痰和胃之香砂六君子汤。“香砂”通常被认为是木香及砂仁,然木香辛温香燥,行气之力较强,久服有耗气之弊。周教授创新性地以香附易木香,并选用醋制香附,其药性较木香平和,本草学大家陶弘景在《本草经集注·草木中品》中言香附“久服利人,益气”,主入肝经,治疗肝家诸证。

临床上周教授常用此对药作为方中之首,根据患者大便溏泄与否调整砂仁用量,若患者平素大便稀溏,则可加大砂仁用量。中西汇通名家张锡纯在《医学衷中参西录·答刘希文问肝与脾之关系及肝病善作疼之理》中指出:“肝脾者,相助为理之脏也”,肝为将军之官,脾胃健运则可与之相辅相生。肝病患者病程多长,迁延难愈,肝郁克脾土,肝弱亦不可疏通脾气,久病则肝脾两虚,水湿不化。因此,本对药体现了周教授治疗肝病注重疏肝健脾的思想,常以香附、砂仁作为方中之君药,治疗各种慢性肝病辨证为肝郁脾虚者。

2 病案举隅

患者,女,67岁,2018年5月18日因“发现HBsAg阳性20年,右胁疼痛间作1月余”就诊于深圳市中医院肝病科门诊。患者2018年4月起因无明显诱因出现右胁疼痛间作至外院体检,查肝功能:ALT 60 U/L,AST 45 U/L,甲胎蛋白(AFP)阳性,遂至深圳市中医院肝病科门诊查AFP 933.8 ng/ml,甲胎蛋白异质体(AFP-L3%)26.4%,异常凝血酶原(PIVKA Ⅱ)91.0 mAU/ml,ALT 56.0 U/L,AST 54.5 U/L,GGT 98.5 U/L,HBV DNA定量9.67×104IU/L,HBsAg 804.100 IU/L,乙型肝炎e抗体0.003 COI,乙型肝炎核心抗体0.009 COI,上腹部CT增强扫描诊断意见:肝右叶上段占位,考虑肝癌可能性大;肝右前叶上段小结节,性质待定;肝硬化;不均匀脂肪性肝病。为求进一步诊治,由门诊拟“原发性肝癌”收入我科住院治疗。入院症见:神疲乏力,右胁胀痛,善太息,嗳气,纳呆,腹稍胀,眠欠安,小便黄,大便溏。体格检查:舌淡红,苔白腻,脉沉细。肝区叩击痛阳性。其余无明显异常。中医诊断:肝癌(肝郁脾虚证),西医诊断:原发性肝癌,乙型肝炎肝硬化代偿期,脂肪性肝病。入院后予康艾注射液益气扶正抗肿瘤,恩替卡韦胶囊抗病毒治疗,门冬氨酸鸟氨酸保肝护肝,于2018年5月21日行肝动脉造影及化疗栓塞术,术后病情平稳,中药予“疏肝解郁,健脾益气”为法治疗,主要方药如下:醋香附、鸡内金、醋莪术、党参片、黄芪、栀子各10 g,砂仁(后下)、炙甘草各5 g,茯苓、山药、白花蛇舌草、麦冬各15 g,薏苡仁、麸炒白术、灵芝、生地黄各20 g。每日服2次,每次200 ml。在此方基础上加减化裁,患者症状好转,予以出院。出院情况:神清,精神尚可,右胁隐痛,偶有胸闷不适,纳眠可,二便调。体格检查:舌淡红,苔薄白,脉沉细。肝区叩击痛弱阳性。后患者多次于深圳市中医院门诊及住院部复诊,周教授守此方随证加减,随访至今,患者生存质量可,检查未见明显复发征象。

按语:本案属肝癌(肝郁脾虚证)范畴,患者慢性乙型肝炎长达20年,久病肝郁而脾虚,湿热瘀毒蕴结于肝而致肝癌发生。针对患者“右胁胀痛、善太息、大便溏”等肝郁脾虚的典型症状,周教授以香附配砂仁为方中君药,患者舌苔白腻,以薏苡仁、山药加茯苓补脾渗湿,白术配鸡内金健脾开胃以治疗嗳气、纳呆及腹胀,莪术配伍白术、鸡内金、党参、黄芪合用白花蛇舌草、灵芝以健脾益气,解毒化瘀,消积抗癌,加用生地黄、麦冬及栀子以纠药物之性温,平调六腑,安和五脏。该用药理念紧紧围绕周教授潜心多年创制的芪术抗癌方,该方可以有效抑制原发性肝癌细胞增生,抗血管生成,调整机体免疫耐受状态,有效控制原发性肝癌的发展、转移及复发。针对患者症状变化,守方随证加减,以达到扶助正气,驱邪外出,提高患者生活质量的治疗目的,亦证实了周小舟教授治疗肝病常用对药的疗效与价值,供医者参考。