郑伯媛,韩宁,陈萍,李久现,郑春晓

1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450001; 2.郑州大学第三附属医院,河南 郑州 450052; 3.新密市妇幼保健院,河南 郑州 452370

产后身痛俗称“产后风”,是指产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着,炎症指标及自身抗体多无异常,日久不愈,延续至产褥期以后者,常遇风加重[1]。随着生活节奏加快,生活压力增加,产后护理不当,休息不足,产后身痛的发病率呈逐年增加趋势。西医学认为,该病多与产后激素波动、免疫炎症、心理因素相关,常用激素、非甾体类抗生素或抗抑郁类药物,用药较局限,易出现胃肠道不适、头痛等不良反应,停药后病情易反复,产妇依从性差[2-3]。中医治疗产后身痛,在改善肢体或关节疼痛、麻木等方面具有独特优势,治疗过程中,产妇不仅可以正常哺乳,且基本无药物不良反应。

胡玉荃教授系河南中医药大学第一附属医院主任医师,第四批全国名老中医学术经验继承工作指导老师,河南省第二批青苗人才指导老师,师出名医郑颉云教授门下,从事临床工作60余载,博览经典,潜心研究,对产后身痛的诊疗经验丰富,对其病因病机有独到见解。胡教授认为,产后身痛不仅表现为四肢关节、肌肉酸痛、麻木、重着,同时伴有怕冷、怕风、乏力、多汗、失眠、情绪异常等症状,故将其命名为“产后风中综合征”,临床辨治该病时,常用经验方“产后济生除忧方”,每见奇效。笔者有幸侍诊于侧,现将其对产后风中综合征的独到认识及临床经验介绍如下。

1 创立产后风中综合征之名

风邪致病理论源于《黄帝内经》,《素问·风论》谓:“风邪之伤人也,或为寒热……或为偏枯,或为风者,其病各异,其名不同……故风者百变之长也”,一方面论述风邪四季皆可致病,不仅伤及肌表经络,还可伤及脏腑,无孔不入,致病广泛;一方面论述了风邪“善行数变”的特点,易与他邪共同致病,如风寒、风湿等。胡教授认为,产后正是气血亏损、营卫失调、卫外不固、脏腑失和之时,易受外风邪气侵袭,出现身痛等中风诸症,正所谓“内虚邪中”[4]。该病临床上不仅表现为产后身痛,还表现为产后自汗、产后痉症、产后情志异常等,体现了风邪多变、致病多样的特点,加之病程缠绵难愈,疾病易反复发作,正如《症因脉治·内伤中风证》中记载:“中风之证……一年半载,又复举发,三四发作,其病渐重”。胡教授结合产后身痛的临床表现及“风”的致病特点,提出“产后风中综合征”的病名,对产后身痛病因病机的理解及临床治疗具有指导意义。

2 产后风中综合征病因病机

2.1 真元亏虚,营卫失和之源胡教授认为,气血亏虚是产后病发生的内在基础。傅青主云:“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚”。《经效产宝》曰:“产伤动血气,风邪乘之”“产后中风,身体酸痛,四肢痿弱不遂”,则进一步说明气血亏虚是产后风中综合征发病的根本和关键。妇女妊娠、产时、产后哺乳的全过程,均与气血的盛衰有着密切的关系。当妇女妊娠时,阴血下注冲任、胞宫以养胎,上营乳房以化乳,常呈不足。产时用力、大汗,加之产道损伤以及出血等使津血俱损,气随血散,两者俱虚,正如《妇科玉尺》云:“产后真元大损,气血空虚。”[5]再者,产后过早操劳,气血化生乳汁,恶露持续未净,气血进一步耗散,胡教授认为,女性在不同阶段均有气血亏损,本虚主要责之于气血亏虚,产后多表现为面色无华、安静少言、气短乏力、缺乳、便秘等症状。《四圣心源》载:“营卫者,经络之气血也”,说明营卫即为在表之气血。气血亏虚,影响在表之营卫,导致营卫不和,从而卫表不固、经脉失养、骨节不利,筋脉关节不能得到及时的濡润,故“不荣则痛”,正如《女科精要》云:“产后身痛者,是血虚而不能荣也。手足走痛者,是气血不能养荣四末”,症见怕风、怕冷、关节疼痛、屈伸不利等。

2.2 邪侵郁闭,夹瘀交互为病《傅青主女科》云:“产后百节开张,血脉流散,气弱则经络间血多阻滞,累日不散,则筋牵脉引,骨节不利,故腰背不能转侧,手足不能动履,或身热头痛。”[6]因此,胡教授认为,邪侵内扰是产后风中综合征的重要病因。傅青主认为,产后“因虚致瘀”,气血亏虚无力推动血液的运行,血行失畅,易涩滞成瘀,阻于脉络,不通则痛,故胡教授认为“内扰”即血瘀,多为疾病早期主要病理因素,加之分娩时耗时用力,卫表不足,腠理疏泄失常,邪气趁虚而入,外邪与血瘀相结,游走并稽留于筋脉、关节、经络之中,累日不散,进一步阻滞血液运行,不能濡养全身脏腑筋脉关节,进而出现肢体关节麻木疼痛,活动不利,皮肤干涩失养等类似“血痹”的症状,不荣加之不通故而疼痛。因此,胡教授认为“外邪”及体内“血瘀”相互胶结,在产后风中综合征发展、预后等方面起重要致病作用。从总体来看,气血虚弱是病之“本”,邪气瘀血留滞是病之“标”,两者在产后风中综合征的发展过程中相互作用,相互影响。

2.3 心肾同病,阴阳失调为进肾是胎儿孕育始源,胎儿发育及分娩过程中,肾阴肾阳亦受损,正如巢元方《诸病源候论》所云:“妇人以肾系胞,产则劳伤肾气,损伤胞络,虚未平复。”胡教授秉承“心肾相交、心肾相依”的学术思想,认为心肾同病,阴阳失调是产后风中综合征发病的主要病机。胡教授观察前来就诊的产后风中综合征患者发现,除了表现较明显的四肢关节疼痛的躯体化症状外,常伴怕冷、脱发、情绪低落、易感乏力等心肾阳虚症状[7]。心为君主之官,肾为先天之本,心肾之阳,维系一身之阴阳气血,共同发挥温养脏腑、主持神明的作用。心阳主持的精神思维意识活动需在肾阳的温养作用下完成,而肾阳的温煦作用亦离不开心阳统帅[8]。此外,精血同源,心主血藏神,肾属水藏精,产后气血不足,心血亏虚,心失濡养,神无所归,多表现为心悸、失眠、多梦、健忘等,心肾之精亏耗,肾精无法交之于心[9],导致心阴虚,多表现为心火旺盛、心中烦闷、忧思多虑、敏感欲哭等症状。胡教授认为,病程日久更易累及心肾,在病理状态下,两者亦相互影响。

3 产后风中综合征的临证经验

3.1 产后济生除忧方胡教授治疗产后风中综合征多采用自拟产后济生除忧方,通过加减以达同补气血,共治心肾,调和阴阳的功效。产后除忧济生方以《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、名老中医经验方五藤饮化裁而成,由党参、黄芪、桂枝、熟地黄、地黄、阿胶珠、丹参、鸡血藤、丝瓜络、忍冬藤、络石藤、杜仲、桑寄生、煅龙骨、煅牡蛎组成。黄芪桂枝五物汤始载于张仲景的《金匮要略》,是治疗血痹的经典名方,取其方中黄芪、桂枝二药,黄芪可补表里之气,加上桂枝温阳通达之性,可调和气血阴阳。五藤饮中鸡血藤、忍冬藤、络石藤舒筋活络,辛、甘、苦三味兼备,而又有祛风、化瘀作用。胡老师以“济生”名之,有救济民生之意,认为胎产之变,攸关生死急救,产后多无暇自顾,失于调理,乃至成病,于是根据多年经验,选择稳妥的经验方,去解决产妇的身心之忧。

3.2 察源补虚,固本扶正,调和阴阳《女科切要》曰:“产后诸疾,先以大补气血,纵有他疾,以末治之。”胡教授紧扣病机,明确疾病根源为本虚,治疗产后风中综合征以补养气血为先。气血的生成均由肾精转化,得后天脾胃之精滋养,故胡教授强调从根源上补养气血比单用补气血之品事半功倍,依据“血不独生,赖以气生之”补血补气之品同用。黄芪既能补气,又能生血,党参健脾益气,两药共为君药,大补元气,与阿胶珠配伍,可增强补血之效。熟地黄补虚固精,调整阴阳,生地黄养血通脉,两者合用共为臣药,加强补血之效。杜仲、桑寄生温肾益精为佐药。胡教授秉持张仲景“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之法,少量补阳之品与熟地黄、生地黄等滋阴之品同用,旨在阴中求阳,精中求气,以助气血的增长。但需兼顾产妇产后身体特质,不能过多使用温补之品,避免伤气动血,耗损津液。

3.3 化瘀通络,祛除邪气,勿过发散胡教授通过多年的临床观察发现,前来就诊的患者多以疼痛、外感风寒为主诉,但多伴气血亏虚、四肢不濡、麻木不仁症状,因此胡教授认为外邪只是诱因,而且感邪较轻,故治疗上多采用扶正祛邪法。不同于风寒湿痹,风寒湿之邪,邪气较盛,侵袭关节,临床以关节疼痛肿胀多见,治疗以祛湿止痛为主。胡教授强调治疗应于症状中审查病情,明确当前病情的主次,应兼顾祛邪通络,勿用大量祛风湿及辛散发表之药。产后多虚多瘀,恐其外邪与瘀血兼夹致病,故化瘀要尽早,且应贯穿整个治疗过程中,活血化瘀为治标之要。方中丝瓜络、忍冬藤、络石藤是祛风通络的“祛邪”药物,但祛邪力度相对较小,以免伤阴血,损阳气,导致邪入更深,犯“虚虚之戒”。丹参、鸡血藤不仅能够活血化瘀,兼顾养血,使脉管充盈,血流通畅,一举两得。

3.4 温肾益精,交通心肾,调畅情志肾阳为心阳之根,肾阴为心阴之本。除此之外,两者在精神方面相互为用,肾藏精化髓,髓海得养,则思维敏捷,精力充沛,心主神明与血、精的充足密切相关,精血充足,则心神清明。胡教授认为,改善患者感觉、情志异常,需要温肾益精,交通心肾,心肾并补,滋肾水以治本,兼能上济偏亢之心火;养心气心血,宁心定悸安神以治标,使心肾相交,水火相济,阴阳调和。杜仲、桑寄生温肾益精,肾阳充盛,阳气充足,以更好地推动、温煦机体运行,改善机体阴阳虚损,生机暗淡的特点。心为阳中之阳,不可过用补阳之品,巧用丹参,旨在养心除烦安神。方中重用熟地黄滋补肾阴,陈士铎在《本草新编》中指出:熟地黄“真阴之气非此不生,虚火之焰非此不降”可谓是标本兼治之品[10]。肾失封藏,影响神志,致使神不安稳,可用杜仲、龙骨、牡蛎,以敛阴潜阳、益精定志。杜仲、桑寄生配伍不仅能温肾益精,还可以祛风湿、强筋骨,桑寄生与黄芪、阿胶等补血药配伍,增强补血之效。

除了药物治疗,对于情志不畅、抑郁症状明显的产后风中综合征患者,胡老师均不厌其烦地对患者进行心理疏导。问诊时询问其职业、年龄、家庭等,了解更多长期烦扰患者之事,找到根源后,胡老师耐心开导患者,借由医患之间的倾听与沟通,给予安慰、疏导,以协助患者调畅情志。

4 验案举隅

贺某,女,32岁,初次就诊日期为2020年6月29日,主诉:产后背冷、关节冷痛1个月余。现病史:于2020年5月20日足月剖娩一女婴,胎盘少部分植入子宫壁,子宫收缩欠佳,出血量多。产后1个月余,吹空调后自觉腰背部冷痛,多汗,活动后症状加重,双膝关节僵硬,下蹲吃力,双手指关节发胀,握拳困难,稍疼痛。密闭空间仍感背部、双膝等部位发冷,喜穿长袖长裤,足跟部疼痛,站起时无法正常行走。关节部位形态正常,无红肿及发热,曾贴止痛膏疗效不佳。行类风湿相关检查,未见明显异常。现恶露已尽,乳量不多,常感疲乏,偶感眩晕,心烦,睡眠欠佳,情绪低落悲观,欲哭,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。中医诊断:产后风中综合征。辨证:气血两虚,风邪阻络证。治法:益气养血、祛风通络、温肾益精。处方:党参12 g,黄芪15 g,生地黄、熟地黄各30 g,阿胶珠12 g,丹参15 g,鸡血藤30 g,桂枝6 g,忍冬藤12 g,丝瓜络12 g,络石藤12 g,补骨脂15 g,煅龙骨、煅牡蛎各30 g,浮小麦30 g,珍珠母 30 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年9月16日二诊:诉服药后恶风多汗症状明显减轻,但腰背冷痛、脚跟痛、四肢活动不利等诸症较前缓解不明显,仍时感心烦,手心热,睡眠不佳,舌淡红,苔薄白,脉沉细。依上方加烫狗脊15 g以温肾助阳,伸筋草15 g以祛风舒筋活络。再服10剂。

2020年9月28日三诊:诉服药后恶风、腰背冷痛、四肢活动不利等诸症较前明显好转,但仍感心烦,手心热,睡眠不佳,舌淡红,苔薄白,脉沉细弦。依上方加青葙子15 g,以清肝热,宁心神。再服10剂,停药待康复。

按语:患者产后自觉背冷,关节冷痛,行类风湿相关检查,未见明显异常,怕风,常感疲乏,偶感眩晕,心烦,睡眠欠佳,情绪低落悲观,欲哭,诊断为产后风中综合征,结合患者分娩时失血量多,产后休养不慎,外邪侵袭,辨证为气血两虚,风邪阻络证,结合舌质脉象,故给予产后除忧济生方加减以补气养血,化瘀通络,祛除风寒之邪,加补骨脂、浮小麦、珍珠母以增强补肾、敛汗、重镇安神的功效。患者二诊诉恶风多汗症状明显减轻,但腰背冷痛、脚跟痛、四肢活动不利等诸症较前缓解不明显,考虑阴血亏虚,阴损及阳,加烫狗脊15 g以温肾助阳,伸筋草15 g以祛风舒筋活络。患者三诊自觉腰背冷痛、四肢活动不利等诸症较前明显好转,但仍感心烦,手心热,睡眠不佳,考虑心肾不交,阴阳不和,加用酸枣仁宁心安神,远志交通心肾,较少用知母、黄连等苦寒之品,恐加重产后阴阳失衡状态。

5 小结

产后风中综合征是女性在产褥期特殊阶段发生的常见疾病,患者身心痛苦,给家庭和社会带来沉重负担。胡教授认为,气血亏虚是本病之“本”,邪气瘀血留滞是本病之“标”,日久累及心肾,心肾同病。因此,治疗本病当先求本,多采用产后济生除忧方以扶正祛邪,标本兼顾,心肾同治,同时亦强调及早治疗及心理疏导的重要性,临床屡获良效。