王涛 林向上 王倩 邓立才 福建省福州儿童医院 （福建 福州 350005）

内容提要： 目的：评价CO2点阵激光联合减张贴在儿童面部裂伤缝合后线状瘢痕增生期早期干预的疗效。方法：采用回顾性队列研究、自身前后对照，收集2021年1月～2022年12月在福建省福州儿童医院烧伤整形科因面部裂伤缝合后线状瘢痕早期行CO2点阵激光治疗的患儿36例，其中男19例，女17例，治疗组为规律使用减张贴的18例，对照组为未使用减张贴的18例。治疗开始时间为拆线后2周～2个月左右，平均5.9周，均行CO2点阵激光治疗2次，每次间隔2个月，于治疗前、末次激光治疗后2个月拍照进行评价。结果：温哥华瘢痕量表评分：治疗组治疗前评分（5.81±1.05）分，治疗后评分（1.58±1.26）分，对照组治疗前评分（6.28±1.25）分，治疗后评分（3.00±1.22）分，治疗前两组间无统计学差异，治疗后两组间存在统计学差异。治疗组治疗前瘢痕宽度（1.78±0.73）mm，治疗后瘢痕宽度（2.06±0.85）mm，对照组治疗前瘢痕宽度（1.87±0.55）mm，治疗后瘢痕宽度（2.66±0.74）mm，治疗前两组间无统计学差异，治疗后两组间存在统计学差异。不良反应两组无明显统计学差异。结论：CO2点阵激光联合减张贴在儿童面部外伤缝合后线状瘢痕早期干预的效果良好，可避免瘢痕过度增宽。

儿童容易发生意外伤害[1]，碰撞伤导致的面部皮肤裂伤属于其中常见的一种[2]，由于其后续形成的瘢痕对面部外观的影响较大所以患儿家属多数会比较重视。CO2点阵激光治疗瘢痕目前属于一线治疗方式，成人增生性瘢痕早期应用的疗效及安全性已形成一定的共识[3-5]，而儿童早期应用的文献报道相对较少。减张贴适用于线状瘢痕尤其是高张力部位[6,7]，而瘢痕的治疗提倡早期多方式的联合干预，所以本研究将CO2点阵激光与减张贴联合应用于儿童面部裂伤缝合后线状瘢痕增生期早期，评估其疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性队列研究、自身前后对照，收集2021年1月～2022年12月在福建省福州儿童医院烧伤整形科因面部裂伤缝合后线状瘢痕早期行CO2点阵激光治疗的患儿36例，其中男19例，女17例，治疗组为CO2点阵激光联合规律使用减张贴的18例，对照组为仅CO2点阵激光未使用减张贴的18例。治疗组年龄1.42～12岁，平均（6.36±3.10）岁，对照组年龄1.25～11岁，平均（5.18±2.61）岁。治疗开始时间：治疗组拆线后16～59d，平均（37.50±14.00）d，对照组拆线后15～69d，平均（45.17±17.65）d。瘢痕部位：治疗组额部9例，面颊部9例；对照组额部11例，面颊部7例。缝合方式：治疗组普通缝合7例，整形缝合11例；对照组普通缝合10例，整形缝合8例。两组间一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。治疗前均与监护人签署知情同意书。

纳入标准：①诊断为面部外伤清创缝合术后线状瘢痕；②处于瘢痕增生期，病程不超过3个月；③Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅳ型。

排除标准：①瘢痕周围存在湿疹或感染者；②患有其他皮肤疾病并处于急性期；③使用减张贴者未规律使用或出现皮肤不耐受情况；④行其他抗瘢痕治疗者。

1.2 方法

两组均采用CO2点阵激光治疗，开始治疗前拍摄照片，由治疗医师用生理盐水清洗瘢痕处并擦净，涂抹复方利多卡因乳膏（生产厂家：同方药业集团有限公司；国药准字H20063466）进行局部皮肤表面麻醉，能配合的用保鲜膜封包1h，不配合的可范围大些厚涂并可补充涂抹保证药物起效使患儿治疗时更舒适。激光治疗前用纱布擦净皮肤表面麻醉药物并用酒精消毒，擦干后进行激光治疗。采用二氧化碳激光治疗机（生产厂家：吉林省科英激光技术有限责任公司；型号：KL型），根据患儿创面拆线后时间、瘢痕局部情况调整参数（选用f=50nm治疗手具，能量40～60mJ，间距0.6mm），能量从小剂量开始逐渐增加。激光治疗后立即冰袋冷敷20min，湿润烧伤膏（生产厂家：汕头市美宝制药有限公司；国药准字Z20000004）外涂1周，每4～6h涂抹一次，涂药前需将残余的药物用沾有生理盐水的棉签轻轻擦拭干净。治疗组治疗1周后开始使用3M皮肤伤口胶带（生产厂家：3M Health Care；医疗器械注册证编号：国械注进20162020474），垂直于伤口无张力粘贴，从中间依次垂直方向贴往两边。第一次使用时粘贴时间从4h开始，观察皮肤局部情况，若无特殊不适，逐渐增加时间保证基本全天粘贴。治疗2个月后再行第二次治疗，于第二次治疗后2个月随访并拍照。

1.3 观察指标与判定标准

本研究选用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[8,9]对两组患儿治疗前后进行评估，由两名经过培训并熟练掌握评价方法的整形科主治医师分别从色泽、厚度、血管分布及柔软度四个方面进行评分，其中色泽0～3分，厚度0～4分，血管分布0～3分，柔韧度0～5分，总评分越高说明瘢痕越严重。

两组患儿瘢痕普遍不长，遂采用游标卡尺测量两组患儿治疗前瘢痕最宽处，治疗后对应治疗前处再次测量，记录相应的数值，询问家属患儿激光后及使用减张贴后的不良反应并记录。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计数数据采用χ2检验，如n＜40则采用Fisher精确检验，计量数据以±s表示，组间数据比较采用配对t检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2.结果

2.1 两组性别、首诊年龄、开始治疗时间、部位、缝合方式对比

两组治疗瘢痕患儿的性别、首诊年龄、开始治疗时间、部位及缝合方式等一般性资料组间无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组性别、首诊年龄、开始治疗时间、部位以及缝合方式比较

2.2 两组治疗前后VSS评分对比

治疗组治疗前评分（5.81±1.05）分，治疗后评分（1.58±1.26）分，对照组治疗前评分（6.28±1.25）分，治疗后评分（3.00±1.22）分，治疗前两组间无统计学差异，治疗后两组间存在统计学差异，见表2。

表2.两组治疗前后VSS评分对比

2.3 两组治疗前后瘢痕宽度对比

治疗组治疗前瘢痕宽度（1.78±0.73）mm，治疗后瘢痕宽度（2.06±0.85）mm，对照组治疗前瘢痕宽度（1.87±0.55）mm，治疗后瘢痕宽度（2.66±0.74）mm，治疗前两组间无统计学差异，治疗后两组间存在统计学差异，见表3。治疗组治疗前后疗效对比见图1。

图1.治疗组第一次治疗前、第二次治疗前和第二次治疗后2 个月

表3.两组治疗前后瘢痕宽度对比

2.4 不良反应

治疗组和对照组各出现1例患儿涂抹湿润烧伤膏后局部出现湿疹样改变，予停用，涂丁酸氢化可的松乳膏（生产厂家：天津金耀药业有限公司；国药准字H10940095）后皮疹消退，并涂抹红霉素眼膏保护创面（生产厂家：北京双吉制药有限公司；国药准字H11021270）；治疗组1例患儿因家属粘贴过紧出现一过性的片状红斑，予调整松紧度后自行消退；没有出现明显的色素沉着情况。两组差异比较无统计学意义（P=1.000）。

3.讨论

瘢痕是人类为适应生存所进化出来的针对创伤修复的一种产物，如仅损伤表皮可通过表皮上皮化达到痊愈，当创口深达真皮及皮下组织则必须经过瘢痕组织的修复来完成创面的愈合，会残留下印记，它与正常的皮肤在外观、质地及结构在存在一定的差异[10]。

儿童是个相对特殊的人群，易发生意外伤害，面部外伤需要缝合处理的患儿创面多为全层损伤，根据2017年《中国临床瘢痕防治专家共识》[3]提出的瘢痕患者风险分层，多数缝合的患儿属于瘢痕增生高风险患者，结合由中国整形美容协会瘢痕医学分会提出的《瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）》[5]，儿童面部外伤后瘢痕的早期干预是很有必要的，我们参照并调整适宜儿童的瘢痕治疗方式以期达到更佳的治疗效果。

瘢痕的光电治疗已在临床使用多年[11]，点阵二氧化碳激光是目前最常用于瘢痕治疗的剥脱性点阵激光，它作用于皮肤使组织即刻气化，并形成微小损伤灶使周围真皮层的胶原组织受热收缩，刺激组织形成新的可控的损伤修复而改善瘢痕[12]。儿童的皮肤厚度相较于成人更薄，所以能量参数需要根据年龄大小和瘢痕实际情况进行适当的调整，尤其是创面愈合后早期进行瘢痕激光干预时初始能量应从低能量开始[13]，避免不必要的副损伤形成。儿童配合度差，对疼痛的忍受程度低，尤其是低龄儿童，所以给予皮肤局部表面麻醉是很有必要的，可以较好的改善儿童治疗的体验。

在临床中经常能碰到因瘢痕增宽而就诊的患儿，当瘢痕变宽后因局部黑素细胞缺失，到成熟期后出现色素减退或脱失，若肤色较深或未注意防晒会在视觉上让家长感觉瘢痕明显。而外用减张器对预防瘢痕增宽有一定的疗效[14]。对儿童而言，外用减张设备需考虑以下几个方面的问题：①儿童年龄小，配合度差；②对局部舒适化的需求较高；③部分有美观的要求；④易流汗，护理不及时等。外用减张设备分为减张器和减张贴，减张器虽然效果可能更确切，但从依从性、舒适度、美观、护理及费用等方面来综合考虑，对于儿童尤其是面部的线性瘢痕减张贴在临床中相对更实用。所以选择将点阵二氧化碳激光联合减张贴早期用于儿童的面部线状瘢痕的干预。

本次研究结果显示在早期联合干预下，儿童的面部线状瘢痕可以在点阵二氧化碳激光治疗的基础上使瘢痕的VSS评分进一步降低，瘢痕增宽的情况得到一定的改善，两组间治疗前后有统计学差异。减张贴的作用原理是使瘢痕两侧的局部张力减少，而张力是导致瘢痕增宽的主要原因，张力的持续存在可导致成纤维细胞的增殖，胶原纤维堆积，从而使瘢痕的未成熟期延长[15]，所以通过减张贴的长期规律使用可以改善瘢痕的外观及降低增生的风险，再联合点阵二氧化碳激光可进一步提高治疗效果及预期。减张贴使用过程中应避免对拉过紧导致皮肤的副损伤，临床中有家长为追求效果拉的过紧导致皮肤红斑或起水泡的情况发生，在使用前告知及使用后通过视频或图片方式指导避免此类的发生。

本研究也存在不足之处，主要包括以下几点：①样本量较少，首先跟儿童及家长的依从性有关，部分家长不能规律使用减张贴，能坚持完成的例数比较少，不足以将早期治疗的时间再行细分比较；②可能存在数据偏差，多数患儿面部外伤的瘢痕不长，在2～3cm，通过游标卡尺测量患儿治疗前瘢痕最宽处，治疗后对应治疗前处再次测量，可能存在一定的数据误差。

本研究通过对比早期CO2点阵联合减张贴的干预与单纯早期行CO2点阵激光的疗效，联合干预从温哥华瘢痕量表评分、宽度的对比上均更理想，且不良反应上无明显差异，效果良好，可改善瘢痕及避免瘢痕过度增宽，临床应用良好。