王玮玮，陈惠霞，周圆家，马文莉

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要特征的自身免疫性疾病，患者多表现为关节疼痛、畸形等症状，严重时可导致关节功能丧失［1］。目前，RA 的发病机制尚不明确。免疫抑制剂为临床治疗RA 的首选药物，但单独使用甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗RA 时，其治疗效果不佳［2-3］。研究指出［4］，柳氮磺吡啶可通过抑制T 细胞活化，减少促炎细胞因子的产生，进而发挥免疫抑制及抗炎作用；联合甲氨蝶呤治疗RA时，可提高临床疗效，缓解患者关节肿痛及全身症状。但目前临床对于柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤治疗RA 患者炎症反应及免疫功能的影响尚处于探索阶段。基于此，本研究旨在探讨柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤治疗RA 的作用机制及对患者免疫功能、炎症反应的影响，以期为临床治疗该疾病提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年2 月～2022 年3 月期间某院收治的94 例RA 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组47 例。对照组：男性31 例，女性16 例；年龄28～71 岁，平均年龄（57.31±5.05）岁；病程7 个月～6 年，平均病程（4.32±0.71）年；体重指数（body mass index，BMI） 19.37～26.08kg/m2，平均BMI（22.69±1.75）kg/m2。观察组：男性29 例，女性18 例；年龄30～72 岁，平均年龄（56.98±5.13）岁；病程6 个月～6.5 年，平均病程（4.38±0.76）年；BMI 19.14～26.75kg/m2，平均BMI（22.75±1.71）kg/m2。两组患者一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过（伦理批号2020-014-01），所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①符合《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》［5］中RA 诊断标准者。②病程≥6 周者。③年龄＞18 岁者。

排除标准：①严重肝肾功能异常者。②存在柳氮磺吡啶禁忌症者。③合并心脑血管疾病者。④合并感染性疾病者。⑤合并慢性病史者。⑥合并痛风者。

1.2 研究方法

对照组患者给予常规抗风湿治疗：甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5mg）初始剂量为7.5mg/次，每周1 次。治疗2～4 周后每次增加2.5mg，每次最大剂量＜15mg，共治疗16 周。观察组在对照组基础上加用柳氮磺吡啶肠溶片（上海福达制药有限公司，国药准字H31020840，规格0.25g），初始剂量为1～2 片/次，tid；服药1 周后逐渐增至3 片/次，tid，共治疗16 周。

1.3 观察指标

（1）临床症状改善情况。比较两组患者治疗前及治疗16 周后的关节压痛数、关节肿胀数及晨僵时间等临床症状的改善情况。

（2）炎症反应指标情况。分别于治疗前及治疗16 周后采集患者空腹静脉血3ml，使用Avanti 高效离心机（美国贝克曼库尔特公司，r=13.5cm），3000r/min（25℃）离心10min，分离血清。采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者血清基质金属蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平，试剂盒购自上海蔚霆生物科技有限公司。使用Test 1 全自动快速血沉分析仪（意大利ALIFAX 公司）检测患者红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）； 应用Cobas e601 全自动电化学发光免疫分析仪（罗氏公司）检测患者血清C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

（3）免疫功能指标情况。分别于治疗前及治疗16 周后采集患者空腹静脉血3ml，采用CytoFLEX S 流式细胞仪［智信科仪（北京）科技有限公司］检测患者外周血T 细胞亚群比例（CD4+、CD8+），并计算CD4+/CD8+比值。

（4）临床疗效比较。参照《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》［5］评估患者的临床疗效。①明显进步：患者关节疼痛评价、患者全面评估、医师全面评估、患者对日常生活能力的自我评价、ESR 5 项中至少有3 项改善≥70%。②进步：至少有3 项改善50%～69%。③改善：至少有3 项改善20%～49%。④无效：未达到上述判定标准。总有效率（%）=（明显进步+进步+改善）病例数/总病例数×100%。

（5）不良反应发生情况。观察并统计患者治疗期间皮疹、头晕头痛、恶心呕吐、腹泻等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对数据进行处理与分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验及Fisher 精确检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者临床症状改善情况比较

治疗前，两组患者关节压痛数、关节肿胀数及晨僵时间比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者关节压痛数、关节肿胀数均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；晨僵时间均缩短（P＜0.05），且观察组短于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 治疗前后两组患者临床症状改善情况比较 n=47，±s

表1 治疗前后两组患者临床症状改善情况比较 n=47，±s

与同组治疗前比较，a：P﹤0.05；与对照组比较，b：P﹤0.05。下同

关节压痛数（个）关节肿胀数（个）晨僵时间（min）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组10.74±1.027.62±1.13a9.16±0.655.78±0.79a42.57±4.6130.29±4.68a观察组10.59±1.067.16±1.20ab9.21±0.735.43±0.85ab43.08±5.1228.15±4.37ab t 值0.6991.9130.3512.0680.5072.291 P 值0.4860.0490.7270.0410.6130.024组别

2.2 治疗前后两组患者炎症反应指标比较

治疗前，两组患者MMP-3、ESR、CRP 水平比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 治疗前后两组患者炎症反应指标比较 n=47，±s

表2 治疗前后两组患者炎症反应指标比较 n=47，±s

MMP-3：基质金属蛋白酶-3；ESR：红细胞沉降率；CRP：C 反应蛋白

MMP-3（ng/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组23.58±2.7118.13±2.86a40.39±3.8622.05±3.52a21.08±2.9214.19±3.25a观察组24.42±2.4316.79±3.05ab41.58±3.7519.37±3.19ab20.26±3.1112.51±3.06ab t 值1.5822.1971.5163.8681.3182.580 P 值0.1170.0310.133＜0.0010.1910.011组别

2.3 治疗前后两组患者免疫功能指标比较

治疗前，两组患者免疫功能指标比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 治疗前后两组患者免疫功能指标比较 n=47，±s

表3 治疗前后两组患者免疫功能指标比较 n=47，±s

CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组30.73±3.1932.15±3.83a28.75±3.0226.16±3.42a1.07±0.131.23±0.26a观察组31.52±3.7033.68±3.24ab29.19±3.2724.33±3.59ab1.08±0.171.38±0.24ab t 值1.1092.0910.6782.5300.3202.906 P 值0.2700.0390.5000.0130.7490.005组别

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率（82.98%）高于对照组（74.47%），无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者临床疗效比较 n=47，n（%）

2.5 两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应总发生率比较无统计学差异（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者不良反应发生率比较 n=47，n（%）

3 讨论

RA 为自身免疫性疾病，具有高发病率、高致残率及病情迁延等特点，患者临床表现为关节疼痛、肿胀等症状［6］。RA 患者因关节功能障碍，严重影响了其日常生活，故目前该疾病的治疗重点在于减轻患者关节疼痛，并改善其关节功能［7］。临床多采用甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗RA，甲氨蝶呤为抗叶酸代谢药物，可通过抑制二氢叶酸还原酶活性，阻止尿嘧啶转变为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞DNA 合成，进而起到免疫抑制的作用［8］。甲氨蝶呤虽可缓解RA 患者的临床症状，但起效较慢［9］。既往研究指出［4］，柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤治疗可有效提高RA 患者的临床疗效。柳氮磺吡啶可通过抑制前列腺素合成，并抑制中性粒细胞趋化和淋巴细胞转化，进而发挥抗炎作用［10］。本研究结果显示，两组患者临床治疗总有效率比较无统计学差异（P＞0.05），提示本研究中2 种方案治疗效果相似，但这与张俊霞［4］的研究结果不符，可能是与纳入样本量的基线资料如疾病严重程度、用药剂量等差异有关，这些因素可能会影响研究结果，未来将开展大样本、多中心的临床试验对本研究结果加以论证。

Belani 等［11］的研究显示，RA 的发病机制与免疫功能处于亢进状态有关。甲氨蝶呤可抑制体液免疫和细胞免疫，降低机体炎症因子水平［12］。柳氮磺吡啶为磺胺类抗菌药物，可起到抗菌消炎及免疫抑制的作用［13］。T 淋巴细胞为反映机体细胞免疫的主要指标，可直接杀伤病原体细胞，并能释放淋巴因子，增强机体的免疫效应，对病原体具有抵御作用。CD4+为辅助性T 细胞，可调控机体免疫功能，并能辅助体内B 细胞产生抗体；CD8+细胞为细胞毒性T 淋巴细胞，主要杀伤感染细胞和肿瘤细胞。当机体免疫力升高时，炎症反应减少，体内感染和肿瘤负荷随之减少，因此CD8+细胞数量会相应下降。研究发现［14］，Th17/Treg 失衡可能是RA 发生、发展的主要因素之一。本研究中，治疗后两组患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤可有效改善RA 患者的免疫功能。分析原因为柳氮磺吡啶可抑制类风湿因子的合成、丝裂原诱导的淋巴细胞增殖和自然杀伤细胞的活性，进而发挥免疫抑制作用；此外柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤治疗时可进一步调控患者机体的免疫功能，进而起到改善机体免疫状态的作用［4］。

CRP 为急性时相蛋白，当机体出现炎症损伤时，其水平升高；ESR 为RA 活动期的标志物之一［15-16］，有研究指出［17］，ESR 在炎性疾病、组织损伤及坏死等疾病中呈显著升高趋势。MMP-3 为一种金属蛋白酶，可导致纤维粘连蛋白、层粘连蛋白等细胞外基质成分降低，破坏细胞外基质的结构，从而促进细胞的迁移，影响细胞的增殖和凋亡。研究发现［18］，RA 患者滑膜组织中存在MMP-3 过度表达现象。柳氮磺吡啶可抑制磷酸核糖甘氨酰胺转甲酰酶合成，引起5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸聚集而增加腺苷释放，抑制炎症因子分泌，从而发挥抗炎作用［19］。本研究中，治疗后两组患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤可有效减轻RA 患者机体炎症水平。推测原因为甲氨蝶呤可减少中性粒细胞趋化，抑制炎症部位单核细胞功能，进而减轻局部炎症反应；柳氮磺吡啶可抑制CRP 等促炎因子的合成及释放，两药联用可进一步减轻机体炎症反应［9］。本研究发现，治疗后两组患者关节压痛数、关节肿胀数均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组患者晨僵时间均缩短（P＜0.05），且观察组短于对照组（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤可有效缓解RA 患者的临床症状。分析原因可能与柳氮磺吡啶可有效减轻患者炎症反应，且联合甲氨蝶呤后能进一步减轻患者机体免疫损伤有关。RA 患者关节炎症越严重，骨质破坏也随之加重，从而加重了患者关节疼痛等症状，故通过减轻机体炎症反应可起到减轻患者关节疼痛等症状的作用［20-21］。此外，本研究结果发现，两组患者不良反应总发生率比较无统计学差异（P＞0.05），提示与单用甲氨蝶呤相比，两药联用不会明显增加不良反应的发生率。

综上所述，与单用甲氨蝶呤相比，柳氮磺吡啶联合甲氨蝶呤治疗RA 可有效减轻患者关节不适感，降低机体炎症反应，改善免疫功能。然而本研究仍存在一定的局限性，如纳入样本量较少且观察时间较短，可能导致研究结果出现偏倚，故后期需增加样本量并延长观察时间进行深入的分析研究。