郭菡，季泽娟，高凯杰，裴保方*

急性骨髓炎是儿童骨关节感染的常见疾病，是由细菌感染引起的骨骼系统炎症［1］，病原菌可通过血流传播、邻近组织或开放性伤口感染，其中以血源性感染最为多见。儿童急性骨髓炎若延误诊断或治疗不当可能会导致严重后果，包括脓毒血症、慢性感染、纵向骨生长中断及骨关节畸形等严重并发症［2］。多种病原菌均能导致儿童急性骨髓炎，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，但随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）的出现，准确、及时地应用抗菌药物治疗至关重要。不同地区、不同年龄段急性骨髓炎患者的病原学分布及耐药性可能存在差异。基于此，本研究对2017 年1 月～2021 年12 月某院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患儿病原菌分布及其耐药情况进行回顾性分析，以期为临床合理用药，尤其是疾病早期经验性抗菌药物的选择提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017 年1 月～2021 年12 月某儿童医院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患儿的临床资料。男性115 例（60.53%），女性75 例（39.47%）；年龄13 天～13 岁，平均年龄（3.89±3.79）岁，其中＜3 月龄患儿有35 例（18.42%），≥3 月龄患儿有155 例（81.58%）；并发邻近关节感染患儿50 例（26.32%）。

纳入标准：①病程2 周以内者。②参照《实用小儿骨科学》（第3 版）［3］诊断标准，明确诊断为急性骨髓炎者。③血液、骨髓液、脓液或分泌物培养阳性且有相应的药敏结果者。

排除标准：病程超过2 周者。

1.2 细菌培养及药敏试验

严格按照无菌操作对病原菌标本进行采集，避免菌株污染。按照《全国临床检验操作规程》［4］进行细菌培养及菌株鉴定，使用Phoenix-100 全自动培养仪（美国BD 公司）进行细菌鉴定和药敏试验。药敏试验结果判定参照美国临床实验室标准化研究协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相关判读标准［5］。同一患儿不同标本多次培养为同一病原菌只算作1 次药敏结果。

1.3 研究方法

收集患儿临床基本资料、病原菌分布及药敏试验结果，分析不同年龄段患儿病原学分布、细菌耐药情况以及MRSA 检出率情况。其中，年龄分组参考《儿童急性血源性骨髓炎治疗专家共识》［6］经验性治疗抗菌药物推荐意见，即分为＜3 月龄组和≥3 月龄组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

190 例急性骨髓炎患儿共检出病原菌198 株，包括革兰阳性菌160 株（80.81%）、革兰阴性菌36株（18.18%）及真菌2 株（1.01%）。革兰阳性菌中，排名前5 位的病原菌分别是金黄色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎链球菌（9 株，4.55%）、人葡萄球菌（7 株，3.54%）和无乳链球菌（3 株，1.52%）；革兰阴性菌中，以肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%）、大肠埃希菌（7 株，3.54%）、沙门菌属（7 株，3.54%）、铜绿假单胞菌（5株，2.53%）为主（表1）。

表1 病原菌分布情况

2.2 不同年龄段主要病原菌分布情况

＜3 月龄组共分离病原菌39 株，主要是金黄色葡萄球菌11 株（28.21%）、肺炎克雷伯菌7 株（17.95%）、表皮葡萄球菌6 株（15.38%）和大肠埃希菌5 株（12.82%）。≥3 月龄组共分离病原菌159株，主要是金黄色葡萄球菌114 株（71.70%）、肺炎链球菌9 株（5.66%）、沙门菌属7 株（4.40%）等。＜3 月龄组表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌检出占比高于≥3 月龄组（P＜0.05）；≥3 月龄组金黄色葡萄球菌检出占比高于＜3 月龄组（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年龄段主要病原菌分布情况 n（%），株

2.3 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药性

金黄色葡萄球菌中，MRSA 的检出率为36.00%，对青霉素、红霉素、克林霉素均具有较高耐药率，分别为98.40%、86.40%和80.00%；对四环素、复方磺胺甲唑、利福平等耐药率较低。表皮葡萄球菌中，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococusepidermidis，MRSE）的检出率为100%。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均在85%以上。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率均为100%；对复方磺胺甲唑耐药率为66.67%；对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、美罗培南耐药率为0。革兰阳性菌中均未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株（表3）。

表3 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.4 MRSA 检出率

2020～2021 年的MRSA 检出率（31.58%）低于2017～2019 年（39.71%），但无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表4 2017～2021 年MRSA 检出率

3 讨论

急性骨髓炎是儿童最常见的骨骼肌肉系统感染，以血源性感染最为多见，金黄色葡萄球菌是最主要的致病菌，其在血培养阳性患儿中的比例可达80%［7］。急性骨髓炎的主要病理机制是病原菌通过血液循环播散至骨关节部位，引起骨关节感染。随着抗菌药物的广泛应用、免疫接种技术的进步以及细菌耐药的快速发展，儿童骨关节感染的主要致病菌也在发生变化，在不同地区、时间以及年龄段存在明显差异［8］。本研究的190 例急性骨髓炎患儿中，检出前4 位的病原菌分别是金黄色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎链球菌（9 株，4.55%）、肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%），该结果提示金黄色葡萄球菌仍为最主要致病菌，这与张天久等［9］、冯彦华等［10］等文献报道基本相符。一项系统性回顾研究显示［11］，金黄色葡萄球菌是所有年龄组的儿童急性骨髓炎最常见的病原菌之一，而金氏金杆菌（Kingellakingae）是3个月～5岁儿童急性骨髓炎中最常见的病原菌之一；Juchler 等［12］发现瑞士某地区骨关节感染最常见的病原菌是金氏金杆菌（47.8%），明显高于金黄色葡萄球菌（35.5%），这与本研究结果差异较大。而目前国内关于儿童急性骨髓炎检出金氏金杆菌的报道较少，可能与检验技术的限制有关。

本研究结果显示，＜3 月龄组共分离出病原菌39 株，主要是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌和大肠埃希菌等。金黄色葡萄球菌仍是常见病原菌，但＜3 月龄组肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌检出占比明显高于≥3 月龄组（P＜0.05），提示革兰阴性菌在新生儿骨髓炎中也占据重要的地位。而Schreiber 等［13］报道1～3 岁患儿骨关节感染最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次是流感嗜血杆菌，而在新生儿骨关节感染中，最常见的致病菌是B 族链球菌；Funk 等［14］报道2～18 月龄患儿常见病原菌为金黄色葡萄球菌、金氏金杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌，这与本研究有一定差异。另有研究显示［15］，新生儿急性骨髓炎的高危因素包括早产、败血症、创伤性操作以及经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，肠杆菌科细菌是新生儿骨髓炎重要病原菌，采取经验性抗感染治疗方案时，药物选择需考虑覆盖大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，且需要结合抗菌药物的药动学/药效学、药物组织渗透性等参数，通常选择头孢噻肟或头孢曲松。本研究中，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素具有较高耐药率，分别为98.40%、86.40%和80.00%，对苯唑西林耐药率为36.00%，对四环素、复方磺胺甲唑、利福平耐药率较低，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，这与文献报道［16-17］基本一致。本研究中，MRSA 检出率从2017～2019年的39.71%下降至2020～2021 年的31.58%，与中国儿童细菌耐药监测组（Infectious Disease Surveillance for Pediatrics，ISPED）2020 年的监测结果一致（MRSA 检出率从2017 年的38.20%下降至2020 年的31.50%）［18］，同时与成人MRSA检出率的趋势变化基本一致（MRSA 检出率从2005 年的85.8%下降至2020 年的31.0%）［19］。目前，对于MRSA 引起的儿童骨关节感染，相关指南［20-21］多数推荐首选万古霉素或替考拉宁，其次可选利奈唑胺，不同药物的安全性可能略有差异。而对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，推荐第一代头孢菌素头孢唑林或苯唑西林作为首选治疗［22］。

综上所述，儿童急性骨髓炎不同年龄阶段的病原学分布虽略有差异，但金黄色葡萄球菌仍是儿童急性骨髓炎最主要的致病菌，而近年来MRSA 检出率有下降趋势。临床治疗中应多次病原学送检，并根据药敏试验结果及时调整用药方案，在保证临床疗效的同时避免抗菌药物滥用和细菌耐药的产生。本研究为单中心回顾性研究，样本较小，数据可能存在偏倚，后期尚需要开展多中心、大样本、长时间跨度的研究来进一步评估儿童急性骨髓炎病原学特点。