王国凤 尹冬 惠媛 马宁 闫永鑫

临床实习的目的是培养学生的临床思维和临床操作能力，促使学生能根据病情和检查结果给予个体化的诊断和治疗方案[1]。内分泌疾病一直是内科教学中的难点，如何寻找出适合学生的教学方式是教学面临的重要课题。近年来，连云港市第一人民医院内分泌科先后尝试问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）、案例教学法（case-based learning，CBL）、PBL 联合CBL等多种教学法，虽取得了一定成绩，但在临床教学中仍有一定局限性。首先师生仅限于教与学、课后师生互动少、教学内容课外延展性不够。其次，临床见习病种有限、对病情的发展和转归无法随访。再者，不断增加的医疗纠纷也在一定程度上影响了临床教学的实施。最后，在实际工作中，还会遇到线上教学很难如期开展的情况。微信雨课堂平台将语音信息、文字、图片和视频等快速发送，突破场地的限制，覆盖课前-课上-课后的教学环节，在一定程度上激发了学习兴趣，提高学习效率和积极性[2-3]，尤其是网络模式进行“弹幕”的互动，在大数据支持下完成对教学活动数据的分析，这些均为临床教学注入了新的活力。研究报道，在内分泌科应用雨课堂能够跳出传统教学模式，改善教学资源适用性，形成有效的学习监督计机制，激发学生学习的积极性[4]。借助微信雨课堂平台实施PBL 教学法，不仅便于师生交流，也使实习带教更加生动、灵活多样。有文献报道，雨课堂智慧教学模式与PBL 教学的有机结合能提高临床普通外科、儿科、泌尿外科、眼科、妇产科的实习效果[5-7]。但基于微信雨课堂平台的PBL 教学法在内分泌科临床实习中的教学效果报告甚少，文章将这一教学方法在内分泌科实习带教中的应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年11 月—2022 年5 月在南京医科大学康达学院第一附属医院内分泌科见习的临床医学生60 名，纳入标准：（1）自愿积极参与本研究。（2）入科实习时间≥2 周。排除标准：（1）未完成出科考核。（2）中途转科或终止实习。采取数字随机法将学生分为对照组30 名和试验组30 名，分别接受单纯PBL 教学和基于微信雨课堂平台的PBL 教学法。对照组男11 名，女19 名，年龄20～24 岁，平均（22.38±1.32）岁；试验组男12名，女18 名，年龄21～24 岁，平均年龄（22.73±1.08）岁。两组学生在年龄、性别方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生的带教老师相同，学历为硕士研究生及以上，职称为副主任医师。本研究方案经过南京医科大学康达学院第一附属医院伦理委员会批准（LW-20230208003），并且所有学生均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

将学生分组，6～8 人为一组。试验组采取基于微信雨课堂平台的PBL 教学法，对照组采取传统PBL 教学法。

1.2.1 对照组

带教老师根据教学大纲组织教学内容，在课前精心设计PBL 教学案例并提出问题（共2 幕2 次课题讨论），课前1 周将案例发给学生，学生通过课本、文献等进行自主学习；第1 次课堂上，由小组主席主持，所有学生参与讨论，发现问题、提出问题，教师适当引导，由教学秘书整理归纳后分配给每名学生。学生课后通过课本、文献等寻找答案，通过雨课堂共享相关资料。第2 次课题上，由小组成员回答第1 次课堂上提出的问题并讨论，教师在偏离主题时进行适当引导。结束后，教师进行点评，对学生学习过程的表现进行点评及反馈学习情况。教学过程中的重点放在疾病诊断、鉴别诊断和治疗，强调整体性、连续性、人文关怀的医疗服务。

1.2.2 试验组

（1）课前教学模块：课前1 周建立师生微信群（实名制），学生通过教师分享的课堂暗号或二维码进入雨课堂，教师将授课内容（幻灯片课件、PBL 案例）发给学生，使学生了解本次学习目的与任务，提前预习。教师也会发布一些问题让学生提前预习及思考，提示他们课前应注意哪些方面的内容，增加哪些方面的知识储备。带教老师引导其查阅文献资料，如书籍、知网、维普或万方等数据库，培养学生自学能力。学生通过微信雨课堂完成在线学习、在线作业。（2）课中教学模块：所有讨论流程与传统PBL 教学相同，但通过“雨课堂”进行，同时增加雨课堂的“弹幕” 等功能。（3）课后教学模块：引导学生对所学内容进行总结与分析，强调教学重点与难点；学生疑惑之处通过“报告老师”板块给教师留言，与带教老师进行线上交流。

1.3 观察指标

（1）理论成绩：总分100 分，由20 道单选题和1例病例分析题组成。由非授课教师按照教学大纲进行命题，学生答题结束后，微信后台自动评分。

（2）迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）量表：根据整体表现、医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能和组织效能7 个项目分别进行评分。每个项目0～9 分（0 分：未观察到该项目；1～3 分：不合格；4～6 分：合格；7～9分：优秀）。

（3）满意度和教学主观评价：包括学生对教学方式的满意程度（满意、不满意）2 个维度和激发学习兴趣、促进理论知识理解、提高思维水平、提高自主学习能力、提高临床应用能力、重视课前预习、重视课后复习、活跃课题气氛、师生沟通交流9 个条目。采用Likert 5 级评分（1 分：非常不同意；2 分：不同意；3 分：一般；4 分：同意；5 分：非常同意），总分5～25 分，得分越高说明学生对该教学方式的满意度越高[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据的处理分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和试验组学生实习前理论成绩和Mini-CEX各项目得分比较

对两组实习前Mini-CEX 各项目得分和理论成绩进行比较，两组在体格检查、医疗面谈、人文关怀、临床判断、组织效能、沟通技能、整体表现和理论成绩方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 对照组和试验组学生实习前理论成绩和Mini-CEX 量表评分比较（分，）

表1 对照组和试验组学生实习前理论成绩和Mini-CEX 量表评分比较（分，）

2.2 对照组和试验组学生实习后理论成绩和Mini-CEX各项目得分比较

试验组在Mini-CEX 项目中的体格检查和临床判断方面得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和试验组学生实习后理论成绩和Mini-CEX 量表评分比较（分，）

表2 对照组和试验组学生实习后理论成绩和Mini-CEX 量表评分比较（分，）

2.3 对照组和试验组学生对教学满意度和教学效果主观评估比较

60 名学生均完成调查问卷。两组学生在教学满意度和教学效果主观评价上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 对照组和试验组学生教学满意度和教学主观评价

3 讨论

临床见习是将理论课的知识点融会贯通，理论结合实践，让学生多看、多思考，以实际病例培养学生的临床思维能力。如何提高学生的实习效果是临床教学需解决的重要问题。目前医学生在临床实习时的重点大多放在考研上，需要大量时间温习理论知识，而忽略了临床实习，虽然PBL 教学法在一定程度上增加了学生学习的积极性，但仍不能完全让学生积极投入实习中。因此，如何让学生积极地投入实习中是临床教学亟待解决的问题。

雨课堂是清华大学和学堂在线共同研发的基于微信和微软办公演示文稿（Microsoft Office powerpoint，PPT）的一种新型智慧教学辅助终端，在微信普及的时代，有学者将这一媒体手段融入到PBL 教学法中，形成了一个教学时间自由化、灵活化，以互动为依托构建协同合作的教学过程。研究表明，基于微信平台的PBL 教学法能够提高住培学员的学习兴趣、综合素质和实习教学效果[9]。鉴于雨课堂可以设置随堂提问和测验等多种功能，那么在内分泌实习中，基于微信雨课堂平台的PBL教学法是否优于传统的PBL教学法？本课题以此为契机，在查阅文献的基础上，设计了本院内分泌科基于微信雨课堂平台的PBL 教学法，课前在微信平台公布病例，发布学习资料，引起讨论。课中分组讨论、教师引导。课后继续应用微信平台进行教学评估，后台统计，录入数据。本研究采用基于微信雨课堂平台的PBL 教学法，通过研究发现，传统的PBL 教学法和基于微信雨课堂平台的PBL教学法均能提高学生的理论成绩和临床诊疗思维。与传统PBL 教学法相比，基于微信雨课堂平台的PBL 教学法在Mini-CEX 项目中的体格检查和临床判断方面得分增高，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组在教学满意度和教学主观评价方面差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，推测在内分泌科实习中应用基于微信雨课堂平台的PBL 教学法能取得与传统PBL 教学法相同的教学效果。

郑见宝等[10]发现基于微信雨课堂平台的PBL 教学法能够加强学生互动，同时，根据雨课堂自动分析的反馈数据，教师可以掌握学生课前预习情况，在教学过程中针对应掌握的重点和难点进行备课。李芳等[11]发现，与传统教学法相比，住培学员更喜欢基于微信雨课堂平台的PBL 教学法，可能与学员更喜欢自由学习的模式，减少多方面的局限等因素有关。本研究发现，与传统PBL 教学法相比，基于微信雨课堂平台的PBL 教学法确实在一定程度上增强了学生学习的积极性，也提高了教学满意度，但是在教学效果方面差异无统计学意义（P＞0.05）。导致研究结果不一致的原因推测如下：（1）基于微信雨课堂平台的PBL 教学法应用的专业不同。（2）雨课堂需要教师花费更多的精力才能保证教学质量，本研究中教师虽然有应用雨课堂和PBL 教学法的经验，但还有待于提高师资质量[12-13]。（3）手机上的其他干扰容易使学生注意力不集中。（4）部分研究中的对照组采用的是传统教学方法[14-16]。

本研究对基于微信雨课堂平台的PBL 教学法在内分泌实习中的应用效果进行了初步探讨，发现此种教学模式能取得与传统PBL 教学法相同的教学效果，甚至在提升理论成绩和临床诊疗能力方面更有优势。同时，学生也认为应用雨课堂不受时间和地点的限制，可以有效沟通，在教学满意度和教学主观评价方面备受好评。基于微信雨课堂平台的PBL 教学法可以及时、全面地掌握学生的学习动态，弥补教师在课堂教学、评价中的不足。在全方位教学的同时，做到“知识与技能、过程与方法”的完美契合。