汪 洋, 丁 鹏

(淮安市淮安医院骨科, 江苏 淮安 223200)

股骨颈骨折是髋部最常见的骨折类型,占髋部骨折的57%,可发生于不同年龄阶段,老年人属易发人群。近几年随着交通事故及高空坠落等创伤发生增多,青壮年股骨颈骨折发生率有逐年增高趋势[1]。Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多因高能量创伤、垂直剪式应力作用下的不稳定型骨折,多见于青壮年[2]。常规股骨颈骨折多采用以空心钉内固定、动力髋螺钉、股骨近端外侧钢板等治疗方式,其中3枚空心钉倒三角构型的内固定方式因术中创伤小、操作简单,成为临床治疗股骨颈骨折最广泛的应用手段[3]。

Pauwels Ⅲ型骨折的骨折线与水平线的夹角呈70°,与垂直线非常接近,使得术中空心钉的旋转稳定性及支撑强度减弱,退钉、骨不连及移位等并发症的发生风险居高不下[4]。临床上为了降低3枚空心钉固定失败的发生风险,可增加1枚空心钉,以4枚钉呈菱形构型增强抗剪力性。Lin等[5]提出在3枚空心钉基础上,于股骨颈内侧放置一支撑钢板,可起到抵消部分旋转力及剪切力的作用。本研究对既往接受4枚空心钉和3枚空心钉结合支撑钢板治疗的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的临床资料进行回顾分析,重点探究两种手术方式的临床效果,旨在为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2017年2月至2022年2月在淮安市淮安医院骨科就诊的92例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的临床资料。根据治疗方案不同将患者分为钉板结合组(39例)和单纯螺钉组(53例),本研究已经通过医院伦理委员会审核(批准号:17032)。两组患者基线资料经比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折(Pauwels角>50°);(2)单侧新鲜骨折;(3)患肢骨折前行走及活动无任何障碍;(4)患者病历资料完整、齐全;(5)患者年龄18～60岁;排除标准:(1)合并其他部位骨折者;(2)既往患有髋关节炎或类风湿性关节炎病史;(3)开放性骨折或者病理性骨折;(4)存在凝血功能异常或血液系统疾病者;(5)术野皮肤不完整或患有严重皮肤病者。

1.3 方法所有患者取仰卧体位行全麻,于患侧髂前上棘下外3 cm处做一长5 cm的手术切口,钝性分离皮下组织,纵行切开阔筋膜,沿股外侧肌和缝匠肌肌间隙进入切开关节囊,将周围淤血及坏死组织清除后显露骨折端,采用股骨头克氏针临时固定以辅助复位。

1.3.1 钉板结合组 采用3枚空心钉联合内侧支撑钢板内固定。在C臂机透视引导下在大粗隆下方2 cm位平行置入3枚导针并打入空心钉,钉尖端距股骨头软骨下0.5 cm,复位满意后,将钢板置入股骨颈内侧,采用螺钉对骨折端固定,再次观察骨折复位良好后,退出导针。

1.3.2 单纯螺钉组 以4枚空心钉呈菱形分布内固定,在透视下正位导针紧贴股骨距0.3～0.5 cm处置入,侧位导针在股骨颈正中央紧贴股骨颈上缘前倾置入;根据侧位导针位置,紧贴股骨颈前后方依次置入第3枚、第4枚导针,分别位于后皮层和前皮层的0.3～0.5 cm内,4枚导针呈菱形分布,所有导针尖端均距股骨头软骨下0.5 cm内,选择适合长度的空心钉固定。两组固定满意后,均以生理盐水反复冲洗,放置引流管、逐层关闭切口。术后常规给予抗生素72 h,术后24 h预防性使用肝素抗凝,预防术后感染情况;术后1个月、3个月、6个月及1年定期复查X线片,观察骨折恢复情况。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标及恢复情况 记录患者手术时间、术中出血量、 住院时间、 骨愈合时间、 完全负重时间。

1.4.2 股骨颈短缩情况 术后即刻行X射线检查内固定的置入情况,分别测定术后即刻、术后1年的股骨颈短缩情况。测定方法:分别在X线图上以股骨头中心画出圆形股骨头,做内缘和上缘的切线,然后将术后患侧髋关节和健侧重叠,X轴位移代表外展力臂的变化(内缘切线),Y轴位移代表股骨颈高度的变化(上缘切线),测量颈干角(上股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角)。计算公式:股骨颈短缩长度=Y×Sin(180°-颈干角)+X×Cos(180°-颈干角)。

1.4.3 髋关节功能恢复情况 以哈里斯髋关节评分量表(Harris Hip score,HHS)[6]分别评定术后1个月、3个月、6个月及1年的髋关节功能恢复情况,主要包括疼痛、功能、畸形及活动度四个方面,疼痛总分44分,0分代表剧烈疼痛、不能活动,分值越高疼痛程度越轻;功能则分步态(33分)、功能活动(13分)2个小项,分值越高结局越好;畸形、活动度分别采用4分制、5分制,量表满分100分。

1.4.4 并发症发生情况 记录术后及随访过程中切口感染、内固定失败、骨不连、股骨头坏死等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及恢复情况比较两组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05);与单纯螺钉组相比,钉板结合组手术时间长、失血量多,骨愈合时间、完全负重时间则较短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标及恢复情况比较

2.2 两组患者股骨颈短缩情况比较两组患者术后即刻、1年随访的股骨颈短缩情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者股骨颈短缩情况比较

2.3 两组患者髋关节功能恢复情况比较两组患者HHS评分随着随访时间延长而增加(P<0.05);两组患者术后1个月、3个月、6个月及1年的HHS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者髋关节功能恢复情况比较 分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较钉板结合组有3例患者发生并发症,单纯螺钉组有7例,两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较/例(%)

2.5 典型病例男性,36岁,因车祸致左侧股骨颈骨折,术前CT骨盆正位片(图1 A)显示骨折为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折。行3枚空心钉结合支撑钢板内固定术,术后1 d左髋关节正侧位X线片(图1 C)显示骨折解剖复位良好,内固定物位置佳,随访1年复查左髋关节正侧位X线片(图1 E)显示骨折线消失,内固定物稳定在位,无股骨头坏死,恢复良好。另一例43岁男性患者,因坠落摔伤致左侧股骨颈骨折,术前CT骨盆正位片(图1 B)显示为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折,行4枚空心钉内固定手术治疗,术后1 d左髋关节正侧位X线片(图1 D)显示骨折复位良好,内固定物位置佳,随访1年复查左髋关节正侧位X线片(图1 F)显示骨折线消失,内固定物无移动,恢复情况良好。

注: A、 B: 术前骨盆正位; C、 D: 术后1 d左髋关节正侧位;E、 F: 术后1年左髋关节正侧位。图1 3枚空心钉结合支撑钢板及4枚空心钉治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折手术前后影像图

3 讨论

股骨颈骨折因其特殊的解剖结构及血供情况,临床治疗难度较大,尤其是青壮年患者多为不稳定骨折,内固定失败、股骨头坏死的发生率较高,故青壮年患者的治疗以复位为前提,在保证恢复骨折端正常的解剖学形态和生物力线的同时实现血流灌注[7-8]。空心钉操作简单、微创,股骨颈骨折端能获得良好压力,且对骨质破坏小,能保证股骨头有效血供,预防股骨头坏死的发生[9]。传统3枚空心钉在Pauwels Ⅲ型骨折治疗中效果欠佳,并发症发生率较高,故对于降低手术并发症、促进术后关节功能恢复方面一直是临床研究热点[10]。本研究分别探究4枚空心钉呈菱形分布的内固定及3枚空心钉联合支撑钢板的方式对Pauwels Ⅲ型骨折的治疗效果。

本研究表明,与钉板结合组相比,单纯螺钉组的手术时间短、失血量少,但两组患者的住院时间无明显差异。空心钉置入切口小,操作简单,手术时间较短,手术创伤小[11]。钢板的置入则需增加切口长度,扩大术野,且术中需反复调整以便确定钢板与空心钉的最佳匹配度,延长了手术时间,增加出血量。李孜等[12]研究认为空心钉联合支撑钢板内固定Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折可明显缩短患者术后下地时间和完全负重时间,但术中出血量多、手术时间长,与本研究结果一致。

此外,本研究结果显示,两组患者股骨颈短缩情况、髋关节恢复情况及并发症的发生情况无明显差异,但钉板结合组患者的骨折愈合时间、完全负重时间较单纯螺钉组短。4枚菱形空心钉较3枚倒三角构型的空心钉内固定生物力学稳定性更强,应力分布更加均匀,抗轴向及抗前向位移能力增强。段强民等[13]研究亦表明,4枚空心钉较3枚空心钉治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折疗效更优。Pauwels Ⅲ型骨折垂直方向的应力强,仅使用空心钉动态加压无法对抗其垂直方向的剪切力,术后发生骨折移位或螺钉穿出的风险较高[14]。Tianye等[15]研究认为,内侧支撑钢板可有效抵抗Pauwels Ⅲ型骨折的剪切力,为骨折愈合创造有利的环境,促进髋关节功能恢复。本研究在股骨颈内侧放置钢板模拟股骨距,起到对抗垂直剪切力的作用,此方法更加符合股骨颈力学原理,稳定性强,可明显促进骨折愈合,缩短完全负重时间,与Su等[16]的研究结论基本一致。钢板位于股骨颈内下方,且术中切开直视复位,可避免损伤旋骨内外侧动脉,保证股骨头供血正常,减少股骨头坏死率[17-18]。吴晓峰等[19]研究认为,3枚空心钉辅助内侧支撑钢板可增加对抗剪切力,稳定性强,有效防止骨折移位,减低股骨头坏死率,与本研究结论相似。“钉板结合”的方式亦存在不足,若骨折断端出现吸收,断端则难以持续加压,稳定性受限。

综上所述,对Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者采用3枚空心钉结合支撑钢板与4枚空心钉治疗效果不相上下,可明显改善患者髋关节功能,并发症较少,前者在缩短骨折愈合时间、完全负重时间优于后者,后者则手术时间短,出血少,临床上可根据患者实际病情择优选择治疗方案。由于本研究为回顾性分析,以手术方案不同进行分组可能存在数据偏倚,后续需进一步完善研究方案。