段昊辰, 冯禧轩, 王艺伟, 刘晓龙, 王 飞, 谷秀娟

(1延安大学医学院; 延安大学附属医院2眼科, 3检验科, 陕西 延安 716000)

遗传性视神经病变(LHON)患者发病后常表现出双侧眼球相继/同时出现急性/亚急性中央视野丢失,且该过程为无痛过程,但对患者的正常生活和工作影响较大[1]。大约3万人中有1人患有LHON,且多数预后较差,可导致终生全盲,临床中尚无有效治疗方法[2]。有学者将针灸用于治疗眼科相关疾病中,并取得了一定效果,在既往LHON患者的临床治疗中,也有研究指出针灸能够在一定程度上改善LHON患者的视力,但效果不显著,仍需改善[3-4]。玻璃体腔内注射法通常用于感染性眼内炎、内源性、外伤性或内眼手术后。重组腺相关病毒-2还原型辅酶Ⅰ脱氢酶4(rAAV2-ND4)能够在线粒体内正常表达或经注射而进入细胞线粒体内[5],因此将其注射进入LHON患者的玻璃体腔内,对于改善患者视力有一定作用。本研究探讨玻璃体腔注射rAAV2-ND4对遗传性视神经病变的影响,以期为今后临床治疗LHON提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用自身对照研究,以延安大学医学院2018年1月-2022年1月期间60例LHON患者的左眼为对照组(n=60),给予针灸治疗;以患者的右眼为观察组(n=60),在针灸治疗的基础上在玻璃体腔内注射rAAV2-ND4治疗。60例患者中男性36例,女性24例,年龄为19～42岁,平均年龄(29.30±5.39)岁,病程为7～312个月,平均(41.30±6.08)个月。本研究通过延安大学医学院伦理委员会批准(批号:1712002)。LHON诊断标准:参考《临床眼科学》[6]相关标准诊断。纳入标准:(1)确诊为LHON的患者;(2)年龄超过18周岁的患者;(3)双眼病变的患者;(4)能耐受本研究治疗方案的患者;(5)自愿参与并签署研究同意书的患者。排除标准:(1)合并其他器质性眼病的患者;(2)妊娠期或哺乳期的患者;(3)预计生存期不足12个月的患者;(4)合并认知障碍或精神疾病的患者。本研究经延安大学医学院伦理委员会审批(批准号:YXYL2023201),所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法(1)对照组:针灸。选取四神聪、晴明、印堂、神庭,率谷、目窗透头临泣,太溪、太冲、太阳、养老,30 min/次,以晴明进针,以押手推开固定眼球,右手缓慢捻转进针,出针时按压针孔片刻。取针后叮嘱患者取以俯伏坐位针刺颈项部,在耳后头项连接处寻找条索状和肌紧张感阳性点朝向眼球针刺,以眼球酸胀为最佳,10 min/次,隔日治疗1次,1周治疗3次,共治疗4周。(2)观察组:玻璃体腔注射联合针灸。玻璃体腔注射:仅入院第1周注射1次,患者取平卧位,使用盐酸丙美卡因滴眼液点眼3次,做好面部和眼部消毒,使用开睑器撑开术眼,以0.5%聚维酮碘消毒液冲洗结膜囊,10 s后使用生理盐水冲洗消毒液。用注射器吸取0.05 mL rAAV2-ND4(武汉纽斯福生物科技有限公司),以顺时针7点～8点位角膜缘后4 mm进针,缓慢推注药物,注射后拔出针头使用无菌棉签按压注射点2 min,涂抗生素眼膏包盖,平卧30 min可返回病房。针灸方案同对照组。

1.3 观察指标与评价标准BCVA:治疗前及治疗第1、3、6个月使用2.5米标准化LogMAR视力表测量。眼压:治疗前及治疗第1、3、6个月使用Full Auto Tonometer喷气式非接触眼压计测量眼压3次,取平均值。电生理P100波潜时:于治疗前及治疗第1、3、6个月使用RETIPORT型眼电生理仪检测,设置图形反转频率为0.9Hz,记录2次图形VEP。视野:治疗前及治疗第1、3、6个月使用OCTOPUS101视野计进行视野检测,操作步骤严格按照说明书进行。若受试者最佳矫正视力>0.1,则使用tG2程序检测,若最佳矫正视力≤0.1,则使用LVC程序检测。临床疗效:于治疗第6个月评估,参考《中医病证诊断疗效标准》[7]中视神经萎缩相关平均标准,从视野、视力、电生理共三个方面评估,三项总分相加之和≤1分为无效,2～4分为有效,≥5分为显效。并发症:统计结膜炎(存在结膜充血、分泌物增多、眼睑肿胀等症状,并结合血清学检查)、角膜炎(存在疼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛等症状,并结合血清学检查)、前房炎症(存在不明原因患眼畏光 、疼痛 、流泪 、视物模糊、视力迅速下降至手动、光感、眼压正常或降低症状,并结合血清学检查)、玻璃体炎症(存在玻璃体混浊、视力缺损、视物模糊等症状,并结合血清学检查)、视网膜脱离(存在视力下降、眼前有闪光以及暗影等症状,至医院就诊进行眼底检查,可发现视网膜存在青灰色隆起,并结合B超检查)的发生率。

2 结果

2.1 两组不同时刻的BCVA、眼压、电生理P100波潜时、视野水平比较治疗前两组的BCVA、眼压、电生理P100波潜时、视野水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗第1个月、第3个月、第6个月两组的BCVA水平均降低,且观察组均高于对照组(P<0.05);治疗第1个月、第3个月、第6个月两组的眼压、视野MS水平均升高,且观察组均高于对照组(P<0.05);治疗第1个月、第3个月、第6个月两组的电生理P100波潜时水平均降低,且观察组均低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组不同时刻的BCVA、眼压、电生理P100波潜时、视野水平比较

2.2 两组治疗第6个月临床疗效比较治疗第6个月观察组的临床总有效率高于对照组(60.00%vs41.67%,P<0.05),见表2。

表2 两组治疗第6个月临床疗效比较/例(%)

2.3 两组治疗第6个月并发症比较治疗第6个月两组的并发症(10.00%vs8.33%)比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组治疗第6个月并发症比较/例(%)

3 讨论

LHON是线粒体致盲的主要原因,为线粒体DNA突变所致,为母系遗传疾病,发病后代中男性占80%～90%[8]。目前临床中对于LHON患者的诊断主要依据临床表现、家族史、视野、视敏度、线粒体基因检测结果等,诊断方式相对较多,但临床中LHON的治疗方法有限,多集中于线粒体神经保护、基因治疗、线粒体生物生成、线粒体替代治疗等方面,其中线粒体靶向基因治疗已在临床中开展并初见成效[9-10]。考虑既往临床中多数学者通过针灸治疗改善了视神经炎、视神经萎缩患者的视力,部分患者甚至达到恢复的状态[11-12],本研究将玻璃体腔注射的线粒体靶向基因治疗与针灸治疗联合应用,以期能够改善LHON患者的临床疗效。

本研究中两组患者均采用针灸治疗,以眼周穴结合调神、肝经、胆经、肾经的相关穴位进行针刺治疗,以晴明疏通目络,以通络开窍、开通玄府;针刺太阳经相关穴位、晴明以激发眼部经气,调节阴阳气血;针刺四神聪、印堂、神庭等以调神,针刺目窗、率谷、头临泣时以目窗透头临泣疏通目络,调畅经气,针刺太溪、太冲可滋水涵木调补肝肾,针刺养老可充养阳气。证明LHON患者经针灸治疗能够调气以移神制神[13-14],因此两组患者治疗后BCVA、眼压、电生理P100波潜时、视野水平均有一定程度改善,同时这种改善随着治疗时间的推移而明显改善。

本研究结果提示观察组患者经玻璃体腔注射联合针灸治疗能够获得较佳的临床疗效,这是由于LHON的发生是因呼吸链上ND4基因编码中的氨基酸转变为组氨酸所致。LHON患者的ND4蛋白功能异常,LHON患者经玻璃体腔内注射的基因治疗能够将未发生突变的ND4基因转染到患者的病变部位,以编码正常ND4蛋白,进而替代患者体内的突变蛋白,因此玻璃体腔注射rAAV2-ND4能够较好地改善患者的视力、视野和眼部状况,改善临床疗效[15]。虽然观察组患者仅在入院第1周在玻璃体腔内注射rAAV2-ND4,但其说诱发的蛋白突变为长期效果,联合4周针灸刺激,可相互协调而产生长期改善效果,因而观察组患者治疗后第1个月、第3个月、第6个月的患眼功能均优于对照组,且最终临床疗效优于对照组。既往有学者指出玻璃体腔内注射rAAV2-ND4载体可能会导致患者机体产生免疫排斥反应,进而影响药物作用效果[16],同时也有学者指出rAAV2-ND4治疗LHON患者可能会诱发程度不同的葡萄膜炎和玻璃体炎症[17],但本研究治疗后第6个月两组的并发症比较,差异无统计学意义,考虑是由于本研究中所用剂量的设置参考了既往临床研究,剂量适当,能够较大程度地减小免疫排斥反应等,同时本研究中所选取的研究样本量也相对较少,今后应进一步扩大样本量,以提高结果的准确性和可用性。

综上所述,玻璃体腔注射联合针灸治疗LHON能够较好的改善患者的BCVA、眼压、电生理P100波潜时、视野水平,改善临床疗效,且无明显并发症。