张吉

(东南大学附属中大医院血液净化中心,江苏 南京 210009)

维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题,主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化等,降低患者生存质量[1-2]。因此,对于维持性血液透析患者采取科学的皮肤管理,预防皮肤相关并发症的发生,对于患者的治疗和预后尤为重要。集束化护理可通过动态评估患者疾病发展程度,与循证护理理论结合,对患者展开持续性护理,多用于种种疾病的护理干预[3-4]。而对于集束化皮肤管理是否能够改善患者皮肤相关并发症情况,鲜有报道。另外,大量临床实验发现[5-6],长期血液透析充分性不足,会引发心理障碍、运动、生活能力降低、身体机能减退等并发症。曾有报道显示,运动治疗能够改善维持性血液透析患者身心健康,但是否可改善血液透析充分性尚无确切定论。因此,本研究探讨运动指导联合集束化皮肤管理对维持性血液透析患者的效果,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我 院2020 年8 月到2023 年8月收治的100例维持性血液透析患者,利用随机数字表法进行分组,分成病例数相同的两组,均为50例。两组的基本情况相差不大,没有差异性(P>0.05),如表1所示。本研究经过医院伦理委员会审批(伦理批号:2020ZDSYLL168-P01/2020.09.08)

表1 一般资料

1.2 纳排标准

纳入标准:所有患者的血尿成分均发生了变化,经病理学和影像学检测出肾脏功能或结构异常,持续时间至少有3个月[7];需要长时间的进行维持性血液透析治疗;年龄不低于18岁;患者的精神认知均较好,可以配合完成评估工作;患者表示对研究的内容理解以及愿意参加,且协议已签订。

排除标准:患有急性肾衰竭者;有急诊透析指征或手术指征患者;之前服用过具有肾毒性的药物者;合并恶性肿瘤的患者;患有自身免疫性疾病者;合并急性感染者;合并带状疱疹等皮肤疾病者。

1.3 方法

对照组:实施常规护理,具体方法为:维持性血液透析治疗前,遵循七步洗手法对手部进行清洁消毒处理,并在换药操作时观察患者内瘘处皮肤有无血垢、渗液、红肿情况,依照实际情况进行针对性护理,并在血液透析后应用喷有皮肤消毒液的无菌纱布对内瘘处皮肤进行擦拭,一旦发现有红肿、疼痛或渗液情况,立即应用氯已定醇对创口进行湿敷,并涂抹莫匹罗星软膏。每次血液透析治疗完毕之后,注意对患者做好相关皮肤管理宣教工作,嘱咐患者注意保持良好生活习惯,健康饮食,避免对皮肤造成刺激。

观察组:在对照组基础上增加运动指导联合集束化皮肤管理,具体方法为:(1)集束化皮肤管理。①集束化动静脉内瘘级皮肤管理。由于内瘘使用时间较长,因此应重点观察患者皮肤有无肿胀、破损情况,防止出现血管外露,同时应避免长时间在同一部位进行反复穿刺;在患者进行透析前,嘱其使用肥皂水清洗内瘘侧手臂,护理人员在穿刺过程中,应严格遵守无菌操作,使用人造血管厂家推荐的消毒剂在穿刺部位反复搓擦消毒。消毒后护理人员手部不可再触摸消毒好的皮肤,防止穿刺部位消毒不当或穿刺针污染现象。②集束化健康指导。教会患者如何判断内瘘是否通畅的方法,如触摸血管震颤和听诊血管杂音,不可提重物,防止压迫内瘘,造成人工血管内瘘闭塞,同时嘱患者保持内瘘侧肢体皮肤的清洁,每次透析后的次日,内瘘侧肢体局部涂抹喜辽妥并加以按摩吸收,可以有效的软化血管。患者因毒素长期排除不尽而导致体内毒素较高,这可直接导致患者皮肤瘙痒,嘱患者不可用力挠抓皮肤,防止感染。对于肿胀部位,可涂抹硫酸镁或用内瘘治疗仪治疗,促进肿胀消退;在日常生活中着装要选择柔软、宽松、棉质的衣服,以免刺激皮肤引起痒;瘙痒严重而导致入眠困难时,可在临睡前进行温水洗浴,必要时根据医嘱加服镇静药,确保充分睡眠。多进行户外活动,但要量力而行,户外活动时减皮肤直接暴露,避免过多的紫外线照射,但适当的紫外线照射可降低皮肤钙、镁、磷等矿物质含量,从而缓解皮肤瘙痒。(2)运动指导。①运动前教育,首先对患者进行宣教,让患者能够了解自身的身体状况,并让患者了解到科学运动对疾病治疗的重要性;运动前指导患者进行脉搏、血压测试,了解患者对于运动的耐受程度,并进行10min以上准备活动,舒展全身肌肉、韧带和关节。②有氧运动,首先,依照患者的个人喜好、承受能力、病情特点和身体状况,为患者制定个性化有氧运动方案,有氧方式主要包括骑自行车、跳广场舞、快走、游泳、打太极拳、慢跑等。其次,有氧运动的强度分为大、中、小,患者可以依照自身机体恢复情况,从小强度运动逐渐增加到大强度运动,依照身体承受能力灵活调整运动时间及次数。③抗阻运动。每次在进行有氧运动之后进行20～30min的抗阻运动,具体方法为:首先,依照患者耐受力、喜好、肢体肌力制定个性化运动方案,确保方案实施的科学性和合理性。其次,抗阻训练的主要方式包括过头推举、坐姿下拉、深蹲起、直立提拉、坐姿腿屈伸、哑铃交替弯举、仰卧起坐、坐姿划船、卧推、坐姿胸部推举、杠铃弯举等。再次,依照患者自身耐受情况来选择抗阻运动的强度,做完运动身体感觉舒适为宜。

1.4 观察指标

(1) 分别在护理前与护理1个月后抽取患者透析前静脉血5m L进行尿素氮检测,并计算尿素下降率(urea reduction rate,URR)和尿素清除指数(ureaclearanceindex,Kt/V)评价两组患者透析充分性。

(2)观察并记录两组患者感染、皮肤坏死、皮肤红肿、皮肤硬化等相关皮肤并发症发生情况,并观察患者穿刺困难、透析不充分、血流量不足、透析室静脉压降低或升高等内瘘功能障碍发生情况。

(3)分别在护理前与护理1个月后采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)[8]评价两组患者生存质量,其中包括心理、社会、躯体和物质生活4各维度,每个维度100分,分数越高代表患者生存质量越好。

1.5 统计学方法

采取SPSS 23.0 分析,计数资料的表示为(n/%),进行χ2检验,符合正态分布的计量资料表示形式为(),采用t检验,有统计性的判定标准是P<0.05。

2 结果

2.1 透析充分性对比

护理后两组患者URR、Kt/V 均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),如表2。

表2 透析充分性对比()

表2 透析充分性对比()

注:*表示同组间护理前后相比P<0.05。

2.2 内瘘功能障碍与皮肤相关并发症对比

观察组内瘘功能障碍与皮肤并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),如表3。

表3 内瘘功能障碍与皮肤相关并发症对比(n,%)

2.3 生存质量对比

护理后两组患者心理、社会、躯体、物质生活4个维度GQOLI-74评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),如表4。

表4 生存质量对比(,分)

表4 生存质量对比(,分)

注:*表示同组间护理前后相比P<0.05。

3 讨论

3.1 运动指导联合集束化皮肤管理对透析充分性影响

透析充分性指的是患者在适合透析剂量治疗下,应用最有效及最短时间来清除毒素,将透析死亡率和相关疾病发病率降到最低的理想透析[9]。当前临床上对于透析充分性多采取尿素动力学模型进行评估,不仅检测方便而且容易被清除,其中URR、Kt/V 是透析充分性评估的重要指标[10]。本研究结果表明,护理后两组患者URR、Kt/V 均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。提示动指导联合集束化皮肤管理可改善透析充分性。分析原因为,本研究在运动指导中首先对患者进行运动宣教,让患者了解运动对于身体机能恢复,提升抵抗力,改善疾病预后的重要性,提高患者运动依从性。随后将有氧运动和抗阻运动结合,并通过规律的运动锻炼改善患者身体状况,调节人体血液循环,提升肌肉功能,辅助改善患者透析充分性。另外研究发现[11],有氧运动可减少机体内活性氧生成,对于氧自由基的释放产生抑制作用,增强心肺功能的同时,达到减轻氧化应激反应的作用,促进人体血液循环和新陈代谢,改善透析充分性。集束化皮肤管理对患者采取的护理措施,以循证医学为依据,让患者接受更科学、优质的护理服务,并且通过对内瘘的管理措施,改善患者内瘘情况,避免内瘘血栓的发生,提升人工动静脉内瘘管路通畅性,辅助改善透析充分性。

3.2 运动指导联合集束化皮肤管理对皮肤及内瘘功能障碍相关并发症影响

研究发现[12],透析患者易因血红蛋白升高而造成血液黏稠度增大,引起血栓,导致血流量不足。血压低是上肢人工血管动静脉内瘘闭塞的另一个重要诱发因素,假性动脉瘤的产生多因穿刺及压迫不当引起,增加透析不充分情况的发生。因此,内瘘功能障碍的发生不仅会对患者透析效果产生负面影响,还会增加患者痛苦。另外研究发现[13],大量维持性血液透析患者会出现皮肤瘙痒症状,如果患者不重视,不及时进行干预,可能会导致皮肤感染、坏死、硬化等严重并发症,增加患者痛苦。本研究结果表明,观察组内瘘功能障碍与皮肤并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。提示采取运动指导联合集束化皮肤管理可降低维持性血液透析患者皮肤及内瘘功能障碍相关并发症发生率。分析原因为,通过集束化皮肤管理科针对患者常见皮肤相关并发症和内瘘障碍情况展开针对性处理。通过加强手部卫生管理,可降低感染风险;严格执行无菌操作,优化穿刺操作可辅助降低并发症的发生;通过对穿刺处皮肤的护理,可降低穿刺处并发症,改善内瘘功能[14];通过健康指导可避免患者不良生活习惯对动静脉内瘘和皮肤产生的刺激,降低患者并发症发生率。另外通过科学的运动指导,指导患者采取正确的锻炼方法进行日常运动,有利于改善患者体质,提升其抵抗力和免疫力,降低感染等并发症情况。

3.3 运动指导联合集束化皮肤管理对患者生存质量影响

生存质量作为评价慢性疾病患者的重要指标,研究发现[15],维持性血液透析患者身体机能降低和并发症频发情况均会导致其生存质量降低。本研究结果表明,护理后两组患者心理、社会、躯体、物质生活4个维度GQOLI-74评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。提示采取运动指导联合集束化皮肤管理可提升维持性血液透析患者的生存质量。分析原因为,集束化皮肤管理可通过查阅相关文献和以往护理经验结合为患者提供更优质的皮肤管理方案,方案可行性较高,提升皮肤护理效果,减轻由皮肤相关并发症造成生存质量降低情况。另外,通过运动指导,可改善患者心肺功能,增强活动能力和肌力,对于改善患者生存质量具有一定帮助[16]。

综上所述,运动指导联合集束化皮肤管理可辅助改善患者透析充分性,降低皮肤相关并发症及内瘘功能障碍发生率,提升患者生存质量。