邵 鹏， 葛殿奎， 赵奇韬

（徐州医科大学附属淮安医院，淮安市第二人民医院口腔科，淮安 223022）

牙拔除术是口腔颌面外科领域最基本、常见且应用最广泛的治疗性手术[1]，它是治疗一些牙齿问题的最终手段，也可作为一些牙源性颌骨疾病或全身性疾病的外科手段[2]。在牙齿健康的情况下，牙根与牙槽骨之间是靠牙周纤维将二者紧密结合在一起的，通过牙拔除术将牙周纤维断开，使牙根与牙槽骨完全分离，然后逐渐扩大牙槽窝而拔除患牙[3]。

口腔颌面外科医生在拔除患牙的过程中难免会遇到发生断根的情况，除此以外，还有一些因龋坏或外伤需要拔除残根的情况，这些都是牙拔除术中的难点。尤其是位于根尖1/3 处的低位断根，拔除较为困难，拔除术后并发症也较多。本团队采取根方骨开窗术拔除低位断根，疗效较好，值得推广，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日，选取来自我院口腔科门诊拔除低位断根的病例。纳入标准：①拔牙过程中断根，且为不能直接用牙钳拔除或牙挺挺出的低位断根；②患者知情同意；③摄片检查未见其他异常情况。排除标准：①阻生齿；②有拔牙禁忌证；③吸烟、酗酒者。

1.2 手术方法

切口：在断根牙唇侧或腭侧近远中行纵行切口翻梯形瓣，暴露根方骨壁。开窗：在断根近根尖对应的骨面上，用涡轮机及球钻去除直径约3～5 mm的骨质，开窗以暴露根面；开窗的部位可根据牙根部的骨质膨隆部位来判断，也可以通过已经拔除的牙齿部分作为参考高度来判断；对于一些根尖有长期慢性炎症的患牙，翻瓣后见骨壁已经破坏时，可以少去骨或者无须再去骨。取根：使用牙挺从开窗口插入，将断根向冠方挺出。缝合：清理牙槽窝，龈瓣复位后进行缝合，咬棉球止血，7 d 后拆线。

2 结果

共纳入30例病例。其中，男性18例，女性 12例；年龄：16～68 岁；死髓牙15 例、残根残冠8 例、牙折后拔除5 例、正畸拔牙2 例；部位：前牙8 例、前磨牙 10 例、磨牙 12 例。30 例低位断根均顺利取出，所用时间为1～5 min，平均所需时间2.5 min，术后随访3 个月至1 年，显示牙槽嵴高度及宽度保存良好。

3 典型病例

患者男性，56 岁，因外伤致牙根折断，来我院就诊，拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），提示14 根尖1/3 处折断，根尖低密度影（图1A），无法保留，建议拔除右上第一前磨牙。检查口内情况（图1B），14 牙冠部Ⅰ度松动，牙龈未见明显红肿。采用根方骨开窗术（图1C）拔除14 冠部后，于颊侧翻梯形瓣，用涡轮机及球钻去除直径约3 mm 骨质，用三角铤从开窗口插入，向冠方挺出断根。检查牙齿是否完整（图1D），清理牙槽窝，龈瓣复位后进行缝合，交代术后医嘱。术后6 个月随访拍摄CBCT，牙槽嵴高度及宽度均未见明显降低（图1E），1 年后行种植义齿修复（图1F）。

图1 诊疗前后及随访的照片Figure 1 Photographs and radiographs showing before and after treatment and follow-up results

4 讨论

断根是口腔颌面外科医生拔牙过程中比较常见的并发症，其发生的原因有很多，例如牙冠龋坏严重使其无法作为着力点、牙根外形变异或弯曲、根尖肥大、牙髓治疗后牙体组织脆性增加、牙根与周围组织粘连等[4]。除此之外，还有一些患牙本身在就诊时就已经作为断根存在了，一是因龋坏时间过长致牙齿仅存根尖1/2 甚至更短，二是因外伤致牙根中1/3 折断。对于这些情况，往往无法一次性完整拔除患牙，需在先行拔除断端后再使用其他方法拔除剩余牙根。

临床中常见的拔除断根的方法有：①根钳取根法[5]，此方法只适用于高位断根，即牙颈部断根者，基本无法应用于低位断根；②根尖挺取根法[6]，此方法常需要借助于骨锤，通过敲击骨锤将根尖挺楔进断根与牙槽骨之间，再将断根撬出。但用锤敲击的方法在心理上容易产生恐惧[7]，而且长时间敲击可能会造成颞下颌关节损伤、牙齿掉入其他组织间隙、断根被推进上额窦或下牙槽神经管内，甚至存在骨折的风险，从而引起患者生理上的痛苦[8]；③颊侧去骨取根法[9]，此方法主要通过翻瓣去除牙根颊侧或唇侧骨组织，再应用牙挺挺出牙根[10]，该手术方法创伤较大，并发症较多，且去除部分颊侧牙槽骨可能会引起牙槽嵴高度和宽度的降低[11]，影响患者后期种植义齿修复或正畸等治疗的效果[12]。此外，还有学者[13-15]介绍了扩大针、皮下注射针取根法，以及微型马达针磨除去根法。

本团队采用根方骨开窗术拔除低位断根，使得原本比较困难的断根拔除因能够在直视情况下而变得容易[16]。此方法费时短、创伤小，且抛弃了骨锤的使用，符合现在微创拔牙的理念及方法[17]，更易为患者所接受；且其最大的优点是去骨量少，尽可能地保留了牙槽骨的宽度及高度[18]，使得患者行后期义齿修复时，不会因为唇侧牙槽骨塌陷而影响美观，也不会因为低平的牙槽嵴而影响活动义齿的修复效果，亦不会因为低窄的牙槽嵴增加患者种植牙的难度及植骨的可能。

根方骨开窗术的注意事项：①下颌前磨牙根部邻近下颌神经管及颏孔，取根不当易损伤神经血管束，术中需注意该问题；②上颌前磨牙及磨牙根部与上颌窦邻近，取根不当容易将断根推入上颌窦，从而增加手术难度，延长拔牙时间，增加患者痛苦，需结合术前CBCT，避免穿通上颌窦；③对于阻生齿，因开窗的去骨量较大，且手术视野不清晰，不建议使用此方法；④对于较长的断根，当开窗后直接挺出的阻力较大时，可使用涡轮机，从开窗口将断根分离后分别取出，降低手术难度；⑤为防止邻牙损伤，应掌握骨开窗术的角度及深度，避免因角度太大或深度太深导致邻牙损伤或邻近软硬组织的损伤；⑥多根牙亦可适当运用此方法，当多根牙断根时，先取出一个牙根，以此为突破点，再采用三角挺取出其他牙根。

综上所述，根方骨开窗术是一种较好的拔除低位断根的方法，值得临床推广。