杜春兵

（广东省阳春市人民医院普外科，广东 阳江 529600）

结直肠癌是临床消化系统恶性肿瘤中常见的一种，手术是该疾病常用的治疗方法。虽然腹腔镜手术是微创手术，但是仍然会为机体带来一定程度的创伤，围术期强烈的应激反应会让机体产生疼痛感，而恰当的麻醉方案能帮助腹腔镜手术患者减轻手术应激反应，降低疼痛感[1]。传统镇痛方式主要在术后以镇痛药物进行镇痛，有良好的镇痛效果，但可能会因为药物用量过多而出现恶心、呕吐等不良反应。多模式镇痛可同时应用多种镇痛药物和镇痛方法，虽作用机制不同，但可发挥协同作用，最终起到最佳的镇痛效果。相关研究显示，多模式镇痛应用于外科手术中有助于减少阿片类药物的使用量，还能起到显著的镇痛效果，进而减轻机体应激反应，利于患者术后康复[2]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜结直肠癌手术中使用多模式镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据随机数字表法将2022 年4 月至2023年6 月广东省阳春市人民医院收治的60 例行腹腔镜结直肠癌手术的患者分成对照组与观察组，每组30 例。对照组中男、女患者分别为17、13 例；年龄46～75 岁，平均（60.72±4.31）岁。观察组中男、女患者分别为18、12例；年龄45～75 岁，平均（60.38±4.52）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。诊断标准：符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②均拟于全麻下行择期腹腔镜结直肠癌根治术；③美国麻醉医师学会（ASA）分级[4]Ⅰ ～ Ⅲ级；④对本研究药物无过敏史。排除标准：①行急诊手术；②怀孕、哺乳或有怀孕计划的妇女；③既往有消化性溃疡出血或穿孔病史。本次研究已通过广东省阳春市人民医院医学伦理委员会的审查并批准实施，患者均已签署知情广东省同意书。

1.2 治疗方法所有患者术前常规禁食、禁水，进入手术室后建立静脉通路。手术结束时给予对照组患者注射用帕瑞昔布钠（Pharmacia & Upjohn Company LLC，国药准字HJ20171071，规格：40 mg/支）40 mg、盐酸哌替啶注射液（青海制药有限公司，国药准字H63020022，规格：1 mL∶50 mg）50 mg，连接自控静脉镇痛泵镇痛，设置参数：注射速度2.0 mL/h、锁定时间15 min、单次追加剂量0.5 mL，最大剂量不超过5～6 mL/h。

观察组患者应用多模式镇痛，超前镇痛：在切皮前予以患者0.8 μg/kg 体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL ∶50 μg）和50 mg盐酸羟考酮注射液（RAFA LABORATORIES LIMITED，注册证号HJ20170222，规格：1 mL ∶10 mg）静脉注射，手术后当天和术后第1 天应用自控式硬膜外镇痛的方式，将2 mg 盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 mL ∶10 mg）、75 mg 盐酸布比卡因注射液（安徽长江药业有限公司，国药准字H34020931，规格：5 mL ∶37.5 mg）加入到150 mL 生理盐水中。设置参数：注射速度2.0 mL/h、锁定时间15 min、单次追加剂量0.5 mL，最大剂量不超过5～6 mL/h。另外，术后第2 天应用帕瑞昔布钠、盐酸哌替啶自控式硬膜外镇痛，使用剂量同对照组一致。

1.3 观察指标①围术期相关指标。比较两组患者术后住院时间、术后进食时间、术后首次排气时间。②视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[5]。应用VAS 评价两组患者术后2、6、12、24、48 h 疼痛情况，其中0～3 分表示疼痛轻微，能够耐受；4～6 分表示疼痛程度中度，痛感会对休息产生影响但是仍然能够忍受；7～10 分表示疼痛剧烈，难以忍受。③平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平。采用病人监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：uMEC7）监测两组患者麻醉前、手术结束时、术后2、6、12、24 h MAP、HR 水平。④不良反应。比较两组患者不良反应，包括尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验证实均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较与对照组比，观察组患者住院、术后进食、首次排气时间均更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较(d，±s )

表1 两组患者围术期相关指标比较(d，±s )

组别例数住院时间 术后进食时间术后首次排气时间对照组308.54±1.03 2.67±0.572.51±0.69观察组306.31±1.12 1.89±0.281.76±0.52 t 值8.0276.7274.755 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者VAS 疼痛评分比较两组患者术后2～48 h VAS 疼痛评分均先升高后降低，观察组术后各时间点均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 疼痛评分比较(分，±s )

表2 两组患者VAS 疼痛评分比较(分，±s )

注：与术后2 h 比，*P＜0.05；与术后6 h 比，#P＜0.05；与术后12 h 比，△P＜0.05；与术后24 h 比，▲P＜0.05。VAS：视觉模拟量表。

组别例数术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h对照组304.06±0.244.23±0.423.43±0.46*#2.84±0.13*#△1.79±0.12*#△▲观察组303.01±0.34 3.54±0.36*2.71±0.39*#2.02±0.05*#△1.33±0.09*#△▲t 值13.8196.8326.53932.24616.797 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者MAP、HR 水平比较与麻醉前比，对照组患者手术结束时、术后2～24 h MAP 水平先升高后降低，HR 水平先降低后升高再降低，其变化明显，且观察组术后2～24 h MAP、HR 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而观察组手术结束时至术后2 h MAP及手术结束时、术后2～24 h HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者MAP、HR 水平比较(±s )

注：与麻醉前比，□P＜0.05；与手术结束时比，P＜0.05；与术后2 h 比，*P＜0.05；与术后6 h 比，#P＜0.05；与术后12 h 比，△P＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数MAP(mmHg)麻醉前手术结束时术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h对照组3080.37±5.0782.57±3.25 98.47±3.28□images/BZ_59_717_457_758_509.png96.52±4.21□images/BZ_59_717_457_758_509.png 91.54±3.22□images/BZ_59_717_457_758_509.png*# 88.46±3.55□images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△观察组3080.46±5.1280.53±3.6580.69±3.16 77.63±3.95□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.12±2.94□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.05±2.41□images/BZ_59_717_457_758_509.png*t 值0.0682.28621.38217.92218.11414.565 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别例数HR(次/min)麻醉前手术结束时术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h对照组3087.66±5.3584.85±5.65 90.39±2.05□images/BZ_59_717_457_758_509.png 92.72±2.63□images/BZ_59_717_457_758_509.png* 90.31±2.49□images/BZ_59_717_457_758_509.png# 88.74±1.54images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△观察组3088.71±5.2486.54±4.2987.89±2.5688.05±2.2987.85±2.5487.32±1.06 t 值0.7681.3054.1757.3353.7884.160 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 两组患者不良反应比较观察组不良反应总发生率（13.33%）较对照组（10.00%）升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

在既往临床实践中，都是在手术结束后才开始对患者疼痛进行控制，但手术中前列腺素的生成和释放也会引发疼痛感，且该物质在手术开始时便已经开始释放，因此术后才开始镇痛通常难以满足临床镇痛需求。有研究显示，以局部麻醉药物浸润联用选择性环氧化酶-2 抑制剂的多模式镇痛能使术后疼痛感减轻，进而促进术后康复[6]。但是关于多模式镇痛的效果仍然有待进一步的探索。

多模式镇痛主要药物可减弱或抑制中枢神经疼痛信号，从而减轻患者痛感。此外，超前镇痛是多模式镇痛的核心步骤，可有效避免机体出现疼痛敏感现象，产生保护性镇痛的作用[7]。本研究结果显示，与对照组比，观察组患者住院、术后进食、术后首次排气时间等围术期指标均更短，表明采用多模式镇痛的方式有助于患者术后早期活动，可使患者术后疼痛感更轻，镇痛效果更佳，缩短住院、进食、排气时间，进而加快了康复进程，从而促进胃肠道功能的恢复。

羟考酮可同时激动μ 受体和κ 受体，产生镇痛作用；舒芬太尼是μ 受体激动剂，且具有高度选择性，也具有明显的镇痛效果。但是由于羟考酮的作用持续时间较长，导致其阿片受体相关的不良反应也随之增加，如恶心、嗜睡等[8]。胡琴等[9]研究表明，与传统的镇痛相比，多模式镇痛的用药选择性较广，其可以发挥良好的镇痛作用，减弱疼痛和药物对各系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症发生，促进患者康复。本研究中，观察组不良反应总发生率高于对照组，差异无统计学意义，表明多模式镇痛的安全性较良好，并未明显增加用药不良反应的发生。

本研究结果还显示，对照组患者术后各时间点MAP、HR 变化明显，观察组患者变化不明显，但术后2～24 h 观察组MAP、HR 水平均低于对照组，说明多模式镇痛应用于腹腔镜结直肠癌手术中对患者血流动力学影响较小。其原因在于，多模式镇痛不仅能产生镇痛效果，还具有镇静作用，相关研究显示，良好的镇痛效果能有效阻断手术过程中各种新刺激的传导，使机体在围术期中处于相对稳定的状态，因此更利于维持患者HR、MAP 的平稳，从而也减轻了对患者血流动力学的影响[10]。

综上，多模式镇痛应用于腹腔镜结直肠癌手术中能缩短术后首次排气、进食时间和住院时间，减轻术后不同时刻的疼痛程度，有助于维持生命体征平稳，且用药安全性良好，值得临床借鉴。