梁钦秋 李智斐 陈华龙 蒙纪文 李承蔚

1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为脊柱科常见病、多发病，系由于椎间盘纤维环破裂，髓核突出或脱出压迫神经根，进而出现以腰部疼痛，下肢放射痛为主要症状的临床综合症，严重影响患者生活质量，其发生常与就做的职业、肥胖、吸烟、运动等因素相关[1]。腰椎间盘突出症患者大部分经过中西医结合保守治疗得到有效缓解，如：针灸、推拿、牵引、中药外敷及脱水消肿、止痛等药物的联合应用；但仍有部分患者经治疗仍无明显缓解，需要进一步手术治疗[2]。目前经皮椎间孔镜术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD)是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，与传统椎板开窗的手术方式相比，前者创伤小、恢复快、患者接受度更高，在临床中得到广泛开展[3]。但在临床中存在部分患者术后仍有腰部疼痛、下肢放射痛、麻木等症状，目前临床上多采用卧床休息、口服消炎止痛药物、封闭等治疗手段，疗效欠佳[4-5]。研究[6]表明，中药内服既调理脏腑机能，又改善生理功能，临床中结合中医望闻问切、辨证论治思维能取得良好的治疗效果。故临床采用西医结合中医辨证论治的治疗方案往往能获得更好的疗效，但目前临床研究多采用小样本的研究方法，对其临床疗效仍需大样本的随机对照试验进一步论证。本研究采用Meta分析的方案系统评价经皮椎间孔镜术联合中医内服方治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，旨在为医务工作者在临床诊疗中提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机检索数据库。中文数据库以“腰椎间盘突出症”“椎间孔镜”“中医”“中药”“随机对照”为检索词，时间限定为：建库至今，检索中国知网(CNKI)、万方、维普和中国生物医学文献数据库(CBM)四数据库；英文数据库以“lumbar disc herniation” “Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy” “traditional chinese medicine” “randomized controlled trial”为检索词，时间限定为建库至今，检索The Cochrane Library、Pubmed、Web Of Science、EMBASE四大英文数据库。同时通过查阅现有资料进行手工检索。

1.2 研究纳入标准 ①研究对象：经系统的体格检查及相关影像学检查明确诊断为单节段腰椎间盘突出症的患者；②干预措施：试验组和对照组在使用相同西医干预措施的前提下，试验组加用中药内服方治疗；③文献研究类型：随机对照实验，语种可为中文或者英文；④观察的指标：术后终末回访的总有效率、视觉模拟疼痛评分(VAS)[7]、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[8]、功能障碍指数问卷表评分(ODI)[8]中的任意一项。

1.3 研究排除标准 ①研究对象不符合LDH诊断标准或非单节段腰椎间盘突出症者；②研究类型为综述或随机交叉试验、案例报道的文献，回访中途有脱落或者改变手术方式；③试验组干预措施中除中药内服方外含有其他干预措施的研究；④重复发表的研究；⑤非中文或非英文文献。

1.4 文献的筛选与资料的提取 由1位作者使用Excel制作用于资料提取的表格，另外2位作者通过阅读文献内容进行筛选，将文献相关资料进行整理至资料提取表，排除不合格文献，收集合格文献并对其进行质量评价。文献的筛选与资料的提取方面，研究人员之间应交叉核对，如有不同意见则可请教第三方研究人员。对于文献中缺失的重要信息，如有必要则可通过联系作者进行补充。提取的文献信息包括题目、年份、第一作者、研究类型、样本容量、干预措施、观察指标等。采用改良Jadad量表进行文献质量评价，采用ReMan 5.3软件进行Meta分析。

1.5 偏倚风险与质量评价 本次研究纳入的文献质量，采用Jadad改良评分量表进行评价。该评分量表按文献随机序列产生、分配隐藏、盲法及有否描述研究参与者撤出或退出详情等评分。总分4～7分为高质量研究，1～3分为低质量研究。以改良Jadad评分表筛选纳入文献可除去质量较差的文献，确保Meta分析的质量。为确保筛选过程可靠性，避免主观偏见，文献筛选和方法学质量评价由2名研究者独立完成、核对，如筛选过程中出现分歧，透过协商解决，存在差异时由论文指导老师(或第三方)决定。

1.6 统计学处理 本次研究采用Reman 5.3软件进行数据的Meta分析，其中连续性变量采用均值差(MD)表示，二分类变量使用比值比(OR)表示，可信区间估计用95%可信区间(95%CI)，统计数据的异质性通过I2和Q检验判断，当I2<50%且P≥0.1时提示研究无异质，采用固定效应模型进行数据分析，反之则采用随机效应模型，当P<0.05时为差异具有统计学意义。若异质性较高时则对其异质性来源进行敏感性分析，必要时亚组分析，若经处理后无异质，则对其余纳入的研究使用固定效应模型进行数据分析。并用检测研究发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献筛选结果 本次研究共检索到相关文献939篇，全部为中文文献。其中知网421篇，万方434篇，维普84篇，通过手工检索得到相关文献0篇。对检索到的所有文献剔除重复文献后剩余750篇，通过阅读文章题目及摘要进行初步筛选后余下文献33篇，通过阅读全文及严格对照纳入、排除标准后最终得到文献14篇[9-22]，其中1篇[15]为硕士论文。文献检索及筛选流程如图1所示。

图1 文献检索及筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及Jadad评分 本次研究共纳入14篇中文文献[9-22]，共计1253例患者，其中对照组626例，试验组627例。对纳入研究的14篇文献进行Jadad评分。其中总分4-7分为高质量研究，1-3分为低质量研究，本次纳入研究的14篇文献均未采用盲法，均无脱落或退出，其中12篇文章质量较高[9，11-16，18-22]，2篇文献质量较低[10，17]。本次研究纳入文献基本特征及Jadad评分见表1。

表1 纳入文献基本特征及Jadad评分表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 视觉模拟评分法(VAS评分) 本次研究共有10篇文献[9，11-13，16，18-22]比较了手术治疗联合中药内服治疗LDH的VAS评分。对照组总计454例，试验组总计455例。经过异质性检验，I2=91%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，故采用随机效应模型进行数据分析。统计结果显示：合并效应量为[MD=-0.77，95%CI(-1.06，-0.47)，P<0.00001]，疗效显著(Z=5.47，P<0.05)，即试验组的VAS评分平均水平低于对照组，差异有统计学意义。

图2 VAS评分森林图

2.3.2 功能障碍指数(ODI) 本次研究共有6篇文献[9，15-16，18-20]比较了微创手术联合中药内服治疗LDH的功能障碍指数。总计：试验组265例，对照组267例。经过异质性检验，I2=97%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，故采用随机效应模型进行数据分析(如图3所示)。经Revman手动剔除纳入的各项研究进行敏感性分析提示：各研究的剔除对本次研究结果存在明显差异，后续以疗程为分类进行亚组分析，结果显示：基于不同疗程的亚组分析，两个组别之间的异质性极强(I2=97%>50%，P<0.00001)，达到了高度异质，意味着疗程的长短很大程度上会影响Meta分析结果。其中，疗程为4～6周的3篇文献[16-18]组内完全无异质(I2=0，且Q检验的P=0.65>0.1)，采用固定效应模型进行数据统计，结果合并3篇效应量达到了-7.99，且显著(Z=11.58，P<0.05)，达到了大效应量，说明孔镜联合中医内服方在很大程度上显著改善患者功能障碍。但疗程大于等于3个月的3篇文献[9，15-16]组内仍存在较大异质性(I2=97%>50%，且Q检验的P<0.1)，通过手工剔除单独对其采用随机效应模型进行数据统计，结果显示效应量为-3.21，且显著(Z=2.29，P=0.02 <0.05)，意味着孔镜联合中医内服方有明显改善。随着疗程延长两者差异逐渐变小。因亚组组内存在异质性，为保证结果的可靠性，总体亚组分析采用随机效应模型，合并最终结果为[MD=-5.20，95%CI(-7.80，-2.60)，P<0.00001]，差异有统计学意义。亚组分析的森林图如图4所示。

图3 ODI评分森林图

图4 亚组分析森林图

2.3.3 有效率 本次研究共有8篇文献[10-14，17，21-22]比较了中药联合孔镜技术治疗LDH的总有效率。试验组总计351例，对照组总计350例。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.94>0.1)，采用固定效应模型进行Mate分析，结果显示，治疗组的总有效率显著高于对照组[OR=4.44，95%CI(2.70，7.31)，P=0.00001<0.05]，差异有统计学意义。如图5所示。

图5 有效率森林图

2.3.4 日本骨科协会评估治疗分数(JOA) 本次研究共有7篇文献[11-13，15，19-20，22]比较了中药联合孔镜技术治疗LDH的JOD评分。试验组320例，对照组321例，经过异质性检验，I2=84%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性，通过回顾全文发现，本次纳入的研究疗程在4周至1月之间，疗程长短不一，且在术后采用的基础治疗各异，高度怀疑本次研究异质性的来源于此，故采用随机效应模型进行数据分析。统计结果显示：合并效应量为[MD=3.24，95%CI(Z=2.11，4.36)，P<0.00001]，疗效显著(Z=5.62，P<0.05)。如图6所示。

图6 JOA评分森林图

3 敏感性分析与偏倚检验

该研究对各项Meta分析过程中均在Reman 5.3软件中进行了敏感性分析，方法为手工对各项研究逐一剔除，观察各项研究的纳入与排除对最终Meta分析结果的影响情况，若结果无影响则说明Meta分析合并的结果是稳定、可靠的。该研究对各项Meta分析均绘制漏斗图进行偏倚检验，中药联合孔镜技术治疗LDH以有效率为例，可见漏斗图两侧基本对称，本次纳入研究间存在的偏倚小(如图7所示)。

图7 有效率漏斗图

4 讨论

腰椎间盘突出症(LDH)是由于突出的椎间盘压迫神经根导致的以腰部疼痛，坐骨神经痛为主要临床症状的常见病[1]，在当下快节奏的生活和繁忙的工作环境下，LDH的发病率呈现出逐年上升的趋势[23]，大部分LHD经系统保守治疗能得到有效缓解，但仍有部分患者需要接受手术治疗[2]，LDH的手术治疗除传统开放手术外有多种微创手术方式，如臭氧、胶原酶注射，经皮激光髓核消融，后路椎板间隙显微内镜间盘切除术(MED)等，经皮椎间孔镜术(PTED)是区别于其他微创手术的真正意义上的微创手术，具有创伤小，出血少，术后恢复快的特点，更受患者青睐[24-25]。但临床存在不少患者术后仍残留腰部疼痛，下肢麻木等诸多不适症状，给病患带来诸多困扰，严重影响患者生活质量，而联合中药治疗则能有效解决该问题[5]。腰椎间盘突出症在中医学中属“腰腿痛”范畴，目前中医临床证型多使用的辨证分型为国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》，书中主要将本病分为血瘀、寒湿、湿热、肝肾亏虚四种证型，不同地区的中医学者结合当地的地理环境和气候条件不同所进行的流行病学调查，得到的临床证型略有差异[26-27]。腰椎间盘突出症患者证候表现多属于正虚为主、邪实为标、虚实夹杂，辨证多为风寒、风热、血瘀、气虚等，故临床上结合中医辨证论治原则对患者辩证施治，可明显改善患者术后残留不适症状[28]。

本研究采用 Cochrane协作网提供的Revman Manager 5.3软件进行Meta分析。对纳入研究的各项指标均进行研究间同质性检验，对组间无异质性(I2<50%且≥0.1)的研究，采用固定效应模型进行Meta分析；若存在异质性则进一步考察异质性来源，明确异质性来源后若无法去除异质性则采用随机效应模型进行数据统计分析，若可通过不同亚组进行亚组分析去除异质性则对研究进行了亚组分析，本次Meta分析对功能障碍指数(ODI)进行了亚组分析，提高了合并效应量可靠程度。对研究的各项指标均进行敏感性分析并绘制漏斗图检验发表偏倚情况。本次Mate分析涉及的中医方药主要包括补气活血、活血化瘀及培补肝肾之功效，有效的避免了单一西医手术治疗的弊端，使患者的VAS评分、ODI显著降低，有效率及JOA显著提高，提高了临床疗效，患者生活质量进一步改善。通过科学的统计学方法合并以往公开发表的研究结果，提高检验效能，但同时也存在诊断、排除标准不一致，病变描述程度不详细，实验方案严谨性不足及随着时间推移诊疗技术的不断优化不能及时反映等局限性。本次Mate分析所纳入的研究术后基础治疗及疗程存在差异，一定程度上降低了本次研究的可信度，但从结论表明，椎间孔镜联合中医内服方能显著减轻患者术后残留症状取得较好的临床效果。但Mate分析汇总各个研究，克服小样本带来的偏倚，综合合并效应量具有一定的参考价值。

5 结论

基于本次的Mate分析结果表明，与单纯手术结合西医基础治疗相比，中药联合孔镜技术治疗LDH能有效降低的VAS评分和ODI评分，能显著提高临床有效率和JOA评分，临床上注重辨证施治使用中药方剂内服以获得更佳的临床疗效。但由于本次Mate分析的所纳入文献的质量整体不高，仍需要开展高质量、大样本的相关研究进一步论证本次研究的结论。