李强

首都医科大学附属北京胸科医院, 北京 101149

结核病是由结核分枝杆菌(简称结核菌)感染引起的慢性传染性疾病。人体的众多组织器官均可感染结核菌,以肺结核最常见,约占结核病的80%,我国每年新增结核病病例高达百万。结核病最主要的传染源是痰中带有结核分枝杆菌的肺结核患者,最常见的传播方式为飞沫传播,这些患者在咳嗽、打喷嚏、大声说话、唱歌等时会产生飞沫,带有结核菌的飞沫就会被周围人群吸入而感染[1]。但也不是所有与结核病人接触的人都会感染,主要取决于以下因素:①并不是所有的肺结核患者痰中都有结核菌,只有含有结核菌的患者才能传播肺结核。②吸入结核菌的量,传染性肺结核患者正在咳嗽,打喷嚏时可排出大量的结核菌,这时如果与患者近距离接触,会吸入大量的结核菌;另外,与患者接触时间越长吸入结核菌的量也会越多。③结核菌的毒力和被感染者自身的抵抗力,如果结核菌的毒性强或被感染者身体的抵抗力不高,就容易患上结核病。

对于咳嗽、咳痰超过2周,痰中带血或咯血,疑似肺结核的患者,除了CT等检查外,医生常常会给患者开具痰液的相关检查。

1 疑似肺结核患者为什么要做痰液检查

1.1 通过痰液检查可判断患者是否具有传染性 痰液检查主要包括痰结核菌涂片和痰结核菌培养。痰结核菌涂片是在显微镜下找抗酸杆菌,优点是简单、快速,一个工作日就可拿到结果,花费低,缺点是敏感性不够。痰结核菌培养,一般要花费2～8周。如果痰涂片和痰培养阳性,通常说明患者有传染性,一般来说报告单上“+”号越多,说明传染性越强。如果痰涂片、培养阴性就一定没有传染性吗?答案是否定的,因为采集痰液标本具有随机性,某次检查结果阴性只能说明所检测的痰标本中菌量可能少,但并不代表患者没有传染性,所以要多次查痰。通常初诊病人至少要送三份痰标本,包括清晨痰、夜间痰、即时痰。

1.2 痰液检查是肺结核诊断、确定治疗方案的重要依据 痰液涂片、培养找到结核菌是诊断肺结核的重要依据,但有时患者的痰涂片、培养阳性,医生却说不是肺结核,这又是为什么?这是因为上述检查方法并不能区分结核菌和非结核分枝杆菌,二者的痰涂片、培养都呈阳性,这时就需要进一步做菌种鉴定来区分。当然,我国非结核分枝杆菌病较为少见,一般而言,痰涂片、培养阳性提示患肺结核的可能性很大。

痰培养阳性一般要进一步做药物敏感试验,明确是否为耐药结核病,即确定使用哪些药物治疗可能有效,哪些药物治疗可能无效。药敏试验检查是确定抗结核治疗方案的重要依据,但由于结核菌生长缓慢,痰培养和药敏试验的时间总共需要3个月左右,这不利于临床患者的诊断和治疗。

利福平是非常重要的抗结核一线药物,也是目前最常见的结核菌耐药品种。如果患者出现利福平耐药,需要立即调整抗结核治疗方案。利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(MTB Xpert/RIF)是一种分子检测技术,可在2小时内完成结核菌DNA及利福平耐药性的痰液检测,及时进行MTB Xpert/RIF检测,有利于利福平耐药结核病的早诊断、早治疗[2]。

1.3 通过痰培养可以评估抗结核治疗效果 痰液中的细菌可为活菌和死菌,痰液涂片和MTB Xpert/RIF不能区分这点,对已被抗结核药物杀死的结核菌,检查仍会呈阳性、会检测到结核菌DNA。有的患者抗结核治疗后,甚至到停药时,痰涂片仍阳性,就是这种情况。因此,痰液涂片不能作为抗结核疗效判断的指标,而痰培养如果阳性多提示是活菌,所以抗结核治疗后,医生会建议复查痰培养来评估抗结核疗效。

2 如何进行痰液采集、保存

2.1 采集痰液需使用专用螺旋盖痰瓶 在打开瓶盖后,将痰瓶拿至嘴边进行咳痰,随后将螺旋盖拧紧。切记不能倒置装有痰液的痰瓶,以防痰液溢出引起结核菌在空气中传播。

2.2 痰标本分为即时痰、清晨痰和夜间痰 即时痰是指患者在医院就诊当时深呼吸数次后咳出的痰液;清晨痰为晨起用清水漱口,清洁口腔的食物残渣,深呼吸后咳出的痰液;夜间痰为送痰检查的前一日夜间咳出的痰液。为什么要在不同的时间收集痰标本呢?因为经研究发现,患者在就诊时留取的痰标本对结核分枝杆菌的检出能力低于晨痰和夜痰。为了提高对结核分枝杆菌的检出能力,为明确诊断,不要怕麻烦,一定要按要求留好三种痰送到医院检查,必要时还可以连续多次送检。

2.3 合格痰标本 临床上,我们经常看到患者留的痰标本是唾液或鼻腔分泌物,这些是不能用于结核菌相关检查的,是不合格痰标本。咳出脓样、干酪样或黏液样痰液才是合格痰,且痰量不得少于3 mL。

对于不会采集痰标本的患者,可以在医生指导下留取。临床上,部分患者没有咳痰症状,而是在体检时发现肺部病灶,这种情况可采用诱导排痰、振动排痰仪、支气管镜下吸取痰液等办法采集痰标本。如果痰标本当天不能送去医院检查,需将装有痰液的痰瓶置于4℃冰箱内保存。

3 如何做好肺结核管理

3.1 有传染性的肺结核患者应隔离治疗 肺结核患者在诊断和治疗结核病前,因对自身病情不了解,未采取任何防护措施,这时与其共同居住、同室工作或学习的人就有被传染的风险。因此,对于痰液检查发现有传染性的肺结核患者,建议停工、休学,隔离治疗。

3.2 肺结核患者应避免传染他人 患者不得随地吐痰,要将痰液吐到盛有消毒液的带盖痰盂里,或用消毒湿纸巾包住痰液或将痰液吐在密封痰袋里;咳嗽、打喷嚏时,要避开周围的人,掩住口鼻;不去人群密集的场所,如果确实需要去或与其他人接触时,需佩戴口罩;条件允许,患者最好能独居一室,房间经常开窗通风,对于室内物品可用紫外线灯照射或使用酒精擦拭杀菌,衣服、床单、被褥可太阳暴晒。

3.3 密切接触者要进行筛查与个人保护 对于与传染期肺结核患者有密切接触的人员,建议到医院进行结核病的相关筛查,如胸片、结核菌素检查等。同时,我们平时需要合理膳食加强营养、适当参加体育锻炼、保持愉悦的心情和充足的睡眠,以增强自身免疫力远离结核危害。