王鸿捷, 郭永建,△

(1.北京市红十字血液中心北京 100088,2.国家卫生健康标准委员会血液标准专业委员会,3.福建省血液中心)

输血是挽救生命和改善健康不可或缺的关键措施之一。输血延误/输血不足则会影响患者生命和健康。英国输血严重伤害监测系统(Serious Hazard of Transfusion,SHOT)开展输血延误常规监测工作已有10 余年[1]。美国疾病预防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)负责的国家医疗卫生安全网络(National Healthcare Safety Network,NHSN)生物安全监测部分(Biovigilance Component)中的血液安全监测模块方案(Hemovigilance Module Surveillance Protocol)(以下简称美国血液安全监测方案)也已于2022 年将“没有血液”(血液紧缺)纳入报告范围[2]。我们对英国的输血延误和美国的血液库存紧缺监测概况作一介绍,以期对我国今后的血液安全监测工作有所助益。

1 英国输血延误监测

1.1 英国输血延误监测的启动 2010 年10 月英国国家患者安全局(National Patient Safety Agency,NPSA)发布的«快速响应报告:紧急输血»[3],是英国启动输血延误事件监测和改进工作实践的标志。该报告说明了紧急输血的重要性、输血延误的现状和应采取的主要改进措施。

1.1.1 紧急输血的重要性 失血过多会危及生命。因此,必须为大量失血患者提供快速和具有针对性的紧急输血治疗。大量失血的早期发现和立即采取有效干预措施对于避免患者出现低血容量休克及其后果至关重要,快速施予紧急输血是1 项关键措施。所有与血液供应和运送相关人员之间的有效沟通对于紧急输血的顺利、快速实施十分关键。

1.1.2 伤害证据 NPSA 报告显示,从2006 年10 月至2010年9 月共接到紧急输血延误导致患者受到伤害的事件共83起,其中有11 名患者死亡。

1.1.3 降低伤害风险 该快速响应报告旨在敦促医院关注影响紧急输血的系统运行因素和人为因素。应当考虑与该报告一起使用的指南包括英国血液学标准委员会的指导意见(2006 年)、«妇幼健康保密调查»(2007 年)中的产科大出血管理方案以及皇家妇产科学会«产科输血指南(2008年)»。

1.1.4 行动措施

1.1.4.1 行动要求 英国国家医疗服务体系和独立(急诊)机构应当立即采取行动。医院执行管理层应当指定1 名人员负责该项行动,医院输血委员会主席应当提供支持和协助。行动完成截止日期为2011 年4 月26 日。

1.1.4.2 各医疗机构应当确保的事项 1)医院输血委员会对本机构患者紧急输血(包括非工作时间)的血液申请和取血程序及其实施情况开展审查,应当保证其内容包括临床团队、实验室和支持服务的所有方面,例如送血人员/血液运输人员/司机,以及针对没有输血实验室的医疗机构的专门措施。2)本院紧急输血方案应当允许在未经血液学医师首次批准的情况下发放血液和血液成分,但应当在血液发出后尽快向血液学医师报告和咨询。3)与紧急输血相关的所有临床、实验室和支持人员,应当知晓从何处获取大量出血救治方案(major haemorrhage protocol,MHP)以及接受培训和定期演练,熟悉救治方案。4)临床一线人员应当在第一时间将大出血患者救治需求通知输血实验室工作人员。5)大出血患者临床救治团队应当指定1 名成员具体负责与输血实验室工作人员的沟通与协调,为抢救工作提供支持。6)应当使用明晰且容易理解的短语启动MHP,如“某某(救治地点如产房)启动MHP”。临床和实验室工作人员之间的所有后续沟通应当以经过本院商定的MHP 启动短语为开始,如“本次对话是关于某某(救治地点如产房)MHP”。7)医院应当对所有需要紧急输血的患者的血液供应延误或问题的事件展开调查并作出报告,将其向NPSA 和SHOT 报告。8)应当记录MHP 每1 次启动和实施情况,并经过医院输血委员会评估,以确保MHP 的适宜性和有效性。

1.2 SHOT 输血延误的定义和案例

1.2.1 SHOT 输血延误的定义 2009 年以前SHOT 没有包括输血延误。2009 年SHOT 年度报告在“不适宜和不必要输血”类别的定义中增加了“导致患者结局更差的输血不足(under-transfusion)或输血延误(delayed transfusion)”的内容。SHOT 分别于2012、2017 和2022 年对输血严重伤害事件的分类、定义和报告范围作了修订,根据年度报告关于输血延误的分析结果,对输血延误的定义和报告范围作了进一步完善,2022 年将血液紧缺引起的输血延误列入报告范围(表1)。

1.2.2 SHOT 输血延误案例 为了便于对SHOT 输血延误的定义和报告范围的理解,摘录SHOT 2022 年度报告所述的3个案例如下。

案例1:红细胞输注延误与胃肠道出血患者死亡。老年患者,既往诊断为慢性粒细胞白血病伴贫血症。18 ∶20 以呕吐咖啡样物就诊急诊科。3 h(21 ∶24)后实验室收到常规血液标本,Hb 58 g/L。常规(未标注紧急输血)申请红细胞输注。检出意外抗体。23 ∶00 发出相容性红细胞。23 ∶40 启动MHP。由于沟通失效,患者紧急输注了O 型RhD 阴性红细胞(可能不相容)。患者出现低血容量休克、心跳骤停、死亡。死亡病例分析注意到,急诊科非常繁忙,由于新型冠状病毒肺炎疫情的压力,暂停了输血和MHP 培训。在对另一起输血延误致患者死亡事件的分析中也注意到存在类似的停止培训问题。

案例2:急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia,AML)伴严重血小板减少症患者血小板输注延误。老年AML 患者,门诊检查Hb 65g/L,血小板2×109/L。医生联系患者后重返医院输血。15 ∶30 备好血小板。17 ∶00 患者来到急诊室。19 ∶30 患者跌倒,头部受伤。22 ∶30 左右患者输注了血小板。患者死于跌倒后头部外伤引起的硬膜下血肿和脑疝。经调查分析认为,血小板输注延误5 h 是导致患者死亡原因。

所属类别输血延误定义报告范围2009 年 不适宜和不必要输血输血不足或输血延误导致患者结局更差具有输血适应证,但由于实验室或临床的原因而未给予输血、输血剂量不足或输血明显延误2017 年 可避免的输血、输血延误、输血量不足或过量2012 年 可避免的输血、输血延误、输血量不足或过量患者具有血液成分输注适应证,但是未予输血或者输血存在明显延误紧急输血时血液成分提供延误输血延误影响患者健康或给患者带来不适,例如:在约定的输血时间没有血液可用,导致门诊患者第二天重返医院输血手术延期红细胞置换延期2022 年 可避免的输血、输血延误、输血量不足或过量患者具有血液成分输注适应证,但是未予输血或者输血存在明显延误患者具有血液成分输注适应证但未予输血,或者因没有血液成分可用导致明显的输血延误(例如导致患者受到伤害、入院治疗或者重返医院输血)患者具有输血适应证,但因没有合适的血液成分(例如稀有血型、经认可的血液紧缺)而未能给予输血患者需要紧急输血时血液成分提供延误,包括临床对大量出血或血液需求(如镰状细胞贫血患者的输血需求)识别延误输血延误影响患者健康或给患者带来不适,例如:在约定的输血时间没有血液可用,导致门诊患者必须在第二天重返医院输血治疗延期

案例3:未识别胃肠道出血、血液标本错误致患者输血延误并死亡。患者,女,60 多岁。3 周前曾因心肌梗死住院。当日04 ∶10 以反复胸痛、呕吐和急性贫血为主诉就诊。3 周内Hb 从113 g/L 下降到68 g/L。初步诊断为贫血、继发性心肌梗死。04 ∶30 送检第1 份血液标本,被实验室拒绝,原因是患者名字和姓氏对调。08 ∶26 送检第2 份血液标本,又因同样错误被拒绝。实验室工作人员多次电话联系急诊科,电话均无人接听。11 ∶39 实验室接受新采集的血液标本。13 ∶36 备好红细胞2 U。13 ∶04 启动MHP(Hb 34 g/L),紧急输注了O 型Rh D 阴性红细胞4 U。患者死亡。直到检出Hb 降至很低才发现胃肠道出血,没有采取抗凝血剂逆转措施。调查认为,患者母语不是英语可能是胃肠道出血发现延误的一个促成因素。

1.3 SHOT 患者安全警报(2022 年1 号)——防止出血患者和严重贫血患者输血延误

1.3.1 输血延误数据 SHOT 收到的与输血延误相关死亡和严重伤害事件报告的数量呈现逐年增加的趋势。SHOT 2010年至2020 年共收到809 例这类事件的报告。在这11 年期间,输血延误导致本可防止的死亡54 例,占所有输血死亡的25.5%。

2020 年的输血延误事件报告数明显增加,共有输血延误133 例,其中有12 名患者死亡(包括做择期活检后的2 名婴儿)。大出血患者MHP 实施延误26 例(1 名儿童患者未启动MHP),6 名大出血患者因输血延误导致病情严重恶化,8名患者(3 名患自身免疫性溶血性贫血)存在复杂抗体,实验室检测遇到困难,致使患者输血延误,其原因主要有需要将血液样本转送专业检测中心、沟通不畅以及对红细胞让步放行缺乏了解。凝血酶原复合物浓缩剂(prothrombin complex concentrates,PCC)输注延误11 例。尽管2020 年没有患者因PCC 输注延误而死亡,但2019 年报告1 例死亡。

输血延误事件的逐年增加趋势及其给患者带来的伤害,促使SHOT 专门针对这一问题发出安全警报。2022 年1 月,SHOT 作为牵头单位,联合英国皇家病理学会输血专业咨询委员会、英国和爱尔兰输血网络(代表所有血液服务机构)、英国输血实验室协作组,英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰国家输血委员会和英国血液学会输血专业委员会,发出«关于防止出血患者和严重贫血患者输血延误的警报»。这是SHOT 从英国患者安全警戒系统发出的首份患者安全警报。

1.3.2 关于输血延误的说明 1)输血延误是可以防止的。不应当因可避免的输血延误造成患者死亡或遭受伤害。SHOT 年度报告一而再地发现大出血患者救治的血液供应和输血延误事件。2)未能发现患者出血、医疗团队沟通失效以及患者血样中存在红细胞抗体,使大出血患者输血延误的问题更加复杂。3)对于危及生命的出血患者和严重贫血患者,给予紧急输注血液成分和/或血液制品至关重要。输血延误可导致患者死亡或终末器官损伤。但输血延误是可以避免的。因此,必须采取更加具有针对性的快速解决方法。4)自身免疫性溶血性贫血是一种相对少见的疾病,患者体内存在针对自身红细胞的抗体,估计该疾病在英国的患病率为17/10 万,死亡率为11%。该病患者严重贫血时需要紧急输注血液,但患者存在的自身抗体使输血前相容性检测更加复杂。5)抗凝药物的使用使患者增加出血风险,出血可能给患者生命、肢体或视力造成威胁。在这些情况下,必须快速逆转抗凝药物的作用,一旦延误将会影响患者安全。PCC 是人体血液制品,当患者出现危及生命的严重出血时,推荐使用PCC 作为华法林(以及其他一些口服抗凝剂)逆转的一线治疗措施。最好在做出逆转抗凝剂决定后一小时内给予PCC,尤其是对于颅内出血患者。用药延误或未予用药可能使患者病情更为严重(如颅内出血扩大)或死亡。医疗团队沟通不畅、患者在不同科室之间的转诊、用药剂量计算以及认为需要获得主任医师的批准等,均是PCC 治疗延误的原因。

1.3.3 行动措施 医疗机构必须在2022 年7 月15 日前尽快完成以下行动措施。1)评审和修订相关政策和程序,应当包括以下内容:(1)用于大出血、自身免疫性溶血性贫血和抗凝剂逆转治疗的血液成分和产品的快速发放,(2)遵守SHOT 2020 年度报告、英国国家健康照护优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)输血指南中关于PCC 使用和英国输血协会严重出血患者血液管理指南的推荐,(3)协商制定可在未经血液学医师批准首次用药的情况下快速发放和使用PCC 的条件,(4)对于具有红细胞抗体的患者,采用让步发血,快速发放与患者血液最为相容的红细胞,(5)在患者需要紧急输血,但患者存在的意外抗体可能延误红细胞发放的情况下,实验室向血液学医师报告的情况和路径,(6)对于拒绝输血和/或使用血液制品的患者实施其他治疗措施。2)评审、修订和实施培训计划。培训计划应当包括以下内容:(1)临床人员培训计划应当包括患者出血的发现、医疗团队沟通的重要性、MHP 启动以及快速获取血液成分和血液制品的程序,(2)将MHP 模拟演练和总结改进列入临床和实验室团队定期培训内容,(3)对于具有红细胞意外抗体的患者,采用让步发血,快速发放与患者血液最为相容的红细胞,(4)记录培训的参与情况和确定再培训日期,(5)对于拒绝输血和/或使用血液制品的患者实施其他治疗措施。3)建立和实施审核程序,对所有输血延误事件实施审核和调查,采用适用的调查方法确定亟待改进的系统运营因素。

1.4 SHOT 2022 年度报告关于输血延误的主要内容

1.4.1 2011—2022 年输血延误报告数和死亡数 见表2。

报告数死亡数2011 年121 2012 年210 2013 年345 2014 年503 2015 年946 2016 年999 2017 年956 2018 年1068 2019 年1292 2020 年13312 2021 年1799 2022 年20513合计1 15774

1.4.2 SHOT 2022 年度报告有关输血延误的关键信息 1)在SHOT 报告的各类输血相关死亡人数中,输血延误相关死亡人数最多。2)患者照护过程中常发生多点沟通不畅,加剧了输血延误。3)患者不应死于贫血或出血。患者存在意外抗体会延误相容性血液成分的发放,实验室应在第一时间与临床医生讨论。4)未及时发现出血增加患者发病和死亡风险,患者低血压是提醒临床医生考虑出血的警报。5)具有指征时未启动MHP,或者未正确遵守MHP 的规定。6)医务人员配备不足导致输血延误。

1.4.3 防范措施推荐 1)宜对本院MHP 实施评审,实施演练和测试,以确保其符合目的要求,宜对MHP 所涉人员,包括临床输血人员和输血实验室主管的所有工作步骤,采用端对端(end to end)的方式实施全流程模拟测试。2)临床和实验室人员宜一同总结已启动的MHP 实施情况,确定顺畅和不顺畅的步骤。3)宜设立MHP 报警一次性呼叫专用电话,将其联接所有相关部门。4)宜评审输血实验室人员配置计划。人员配备至关重要,人员配备不足可能导致患者不良后果。5)实验室必须确保紧急输血时能联系到输血实验室工作人员。6)医院宜对在可能开展输血服务的病区工作的劳务派遣/外包人员的培训和使用情况实施审查。7)遇到存在意外抗体或难以采集第2 份血液等原因而出现配血延误、但患者急需输血时,实验室工作人员宜向临床提供紧急用血第二种方案,说明能立即发放的血液(O 型RhD 阴性或O 型RhD 阳性红细胞)及其所需的适当监测。

2 美国血液安全监测方案增设“没有血液”监测项目

2.1 美国的血液安全监测网络构成 主要有2 个部分:1)由FDA 负责的法规强制性报告,输血和采血机构必须将输血或献血相关死亡病例直接向FDA 汇报,FDA 每年发布输血或献血相关死亡报告。2)由美国CDC 国家医疗安全网络生物安全监测部分血液安全监测模块负责收集输血不良反应和不良事件的报告。

2.2 AABB 关于增设输血不足监测项目的专题研究和提案[4]AABB 血液安全监测委员会于2020 年10 月成立了由11 名专家组成的工作组,专题研究输血不足的类别及其潜在原因和临床表现,将导致输血不足的情形归为4 类:1)血液库存紧缺,包括血液库存不足和血液需求超出日常供应水平2 类,2)有血液库存仍出现输血延误,其原因包括患者病情临床识别延误、输血实验室或临床输注的技术失误,3)患者拒绝输血,4)患者病情不适宜输血,包括患者存在输血禁忌证(如TTP、ITP)和患者临床病情与实验室检查结果不一致(如TTP、ITP)。工作组分析了导致输血不足的各类原因,认为从血液安全监测和改进的视角来看,输血延误的主要原因是血液库存缺乏。为了抓取受血液库存限制所致输血延误的数据,工作组重点聚焦“血液库存缺乏导致的输血不足”,提出相应的定义和代码,向CDC NHSN 提交提案。

2.2.1 建议增设“没有血液”监测项目代码、定义和应用说明

2.2.1.1 “没有血液”监测项目代码和定义 1)过程代码:没有血液(No blood,NB)。2)过程负责方:输血服务机构或血液供应方。3)定义:输血服务机构或血液供应方无法按照医疗机构确定的输血适应证和关键时间范围内满足输血申请要求的事件。

2.2.1.2 使用说明 1)该项目用于向血液安全监测系统报告由于2 种情况/事件之一(代码NB 01 和02)导致的输血不足,使用另外2 类代码(NB 03 和NB 04)记录所采取的输血相关措施。2)NB1 的适用情形为:由于血液供应方(血站)未满足医疗机构血液库存日常水平需求,导致没有满足、没有适当满足或者没有全部满足所申请的患者输血量。遇到血液供应中度至重度紧缺时,可能出现此类输血不足的情形。3)NB2 的适用情形为:由于血液库存日常水平需求低估,手术用血或特殊血液需求增加,出现用血需求超过血液库存日常水平,导致没有满足、没有适当满足或者没有全部满足所申请的输血量。4)针对NB1 和NB2 导致的输血不足,建议使用补充代码(NB3 和NB4)加以区分。5)NB 03 适用于以不相容/不适宜的血液代替的情形。输血不足的相关因素可能是:(1)患者需要输注稀有或难以找到/获得的血液,(2)受血液库存限制而不适当地使用非特定血型的血液(例如,给予同种异体免疫病情严重的患者输注HLA 匹配的血小板或RBC,给予O 型RhD 阴性的受血者输注O 型RhD阳性血液,或输注不相容的血小板、血浆和冷沉淀)。6)NB4适用于输血剂量次优/未予输血的情形,包括:(1)输血申请未得到满足,导致没有给予患者输血,(2)虽然给予患者输血,但输注剂量少于最佳剂量(例如,在某些情况下可能需要拆分单位血液或使用血小板含量低的血小板,导致输血剂量不足)。

2.3 美国血液安全监测方案增设“没有血液”项目 2022 年10 月,CDC NHSN 采纳了AABB 的建议,更新了血液安全监测方案,在其第4 部分“事件代码”中增设过程代码“没有血液”,其项下包括4 个事件代码NB1、NB2、NB3 和NB4 类别,4 类事件的定义与AABB 的提案一致[2]。

3 小结与启示

血液安全监测始于20 世纪90 年代初期,经过30 余年的发展,其概念和实践逐步演变和成熟,从最初专注于监测患者不良反应和事件,逐渐发展成为具有良好设计、针对整个输血链条(从献血不良反应、受血者感染性和非感染性不良反应到输血延误/血液紧缺)实施监测并着力提高其安全性的监测系统,对输血安全和献血安全的提升起到重大作用,其重要性已得到全球认可[5]。WHO 制定了关于建立国家血液安全监测系统的指南,旨在推动其在全球范围实施[6]。SHOT 是国际上最早建立的血液安全监测系统之一,也是最早关注输血延误事件的监测系统,并且适时对输血延误的定义和报告范围作了作了数次补充和修订(表1),使其更加符合临床输血工作实际和便于准确理解和报告。SHOT 2022 年之前对输血延误事件的分析聚焦在临床输血过程的各个环节的原因与防止措施建议。在经历了全球新型冠状病毒肺炎疫情引起血液供应严重短缺后[7-9],2022 年SHOT开始将因血液可及性问题导致的输血延误列入了定义内容和报告范围。同样,美国AABB 也于2022 年提出了将血液紧缺引起患者输血不足列入监测范围的建议案[4],当年便被美国CDC 负责的血液安全监测方案所采纳[2]。

我国现有血液安全专项监测系统主要有2 个。一是中国医学科学院医学与健康创新工程“输血不良反应发生机制和干预”创新团队与国际血液安全预警联盟(网络)(the International Heamovigilance Network,IHN)合作成立的中国血液安全预警研究协作联盟,开展输血不良反应监测和血液安全预警工作的系列研究[10]。二是中国输血协会血液安全监测专业委员会开展的血液安全监测试点工作,收集献血不良反应、采供血不良事件、输血不良反应和临床输血不良事件的监测数据[11]。目前这两个系统的监测项目尚未包括输血延误或血液紧缺。

新近,国家卫生健康委办公厅印发了«患者安全专项行动方案(2023—2025 年)»,建立了国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台(https:/ /quality.ncis.cn/platform-home)。该方案将输血不良反应报告率列入患者安全专项行动监测指标[12]。但是,现行的卫生健康行业标准«输血反应分类(WS/T 624 — 2018)»仅包括感染性和非感染性两个大类的输血不良反应,不包括其他输血不良事件[13]。

血液资源极为珍贵和稀缺。患者用血的刚性需求完全依赖于其他社会成员的自愿无偿捐献。这样一种供需关系在现代经济社会中极为少有和特殊,其难度和挑战非常巨大。了解和掌握输血延误或血液紧缺的基础数据对于血液安全和供应体系能力的评估、相关政策和规划的制定和调整、临床输血管理持续改进至关重要和十分必要。目前我国尚缺少这方面的数据。因此,建议相关方组织开展输血延误或血液紧缺状况的全国性抽样调查研究和论证,在卫生健康行业标准«输血反应分类(WS/T 624 — 2018)»或有关血液安全监测文件中增设适合我国国情的输血延误或血液紧缺所致输血不足的类目,将其列入患者安全、血液安全或输血不良反应和不良事件监测范围,以获得输血延误或血液紧缺所致输血不足的真实世界证据,为进一步决策提供证据支持。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。