唐河山, 秦爱华, 黄韦华, 查占山, 郭菲, 冯子阳, 钱宝华,r 臧艳,r

(1.海军军医大学第一附属医院输血科,上海 200433,2.上海市临床输血质控中心)

临床输血对于急诊抢救、大外科手术、血液病患者而言至关重要[1]。其质量管理水平客观反映着医疗机构临床用血规范化和标准化的程度。上海地区因医疗资源的优势作用[2],专科手术量逐年攀升[3],临床血液保障任务艰巨。为确保临床输血安全,上海市临床输血质控中心自成立以来,常年组织专家对本市主要医疗机构(医疗服务含临床输血业务)开展临床输血质控督查。现将近6 年的督查数据进行回顾性分析,以全面掌握各级医疗机构临床输血的质量管理特点,为医疗机构临床输血质量管理的改进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料 上海市临床输血质控中心联合市血管办、市卫监等部门,对全市医疗机构实施临床输血质量督查。本次数据由上海市临床输血质控中心提供,参与临床输血质量督查的医疗机构基本资料见表1。

1.2 督查内容 数据资料中督查内容是医疗机构临床输血质量管理方面的,其主要涵盖临床输血过程中所涉及到的硬件设施、事务管理、专业技术等三方面内容。综合分值满分100 分,各项内容占比分别为:硬件水平20、管理水平40、专业技术水平40。各项内容的分值计算:以各个项目满分值扣除项目下设指标中不合格项,所得分值,参照上海市医疗质量督查评分标准(临床输血部分),见表2。

指标三级四级分值硬件 环境房屋设施业务用房面积2水平 功能用房设置2房屋设置要求2双路供电系统1必要仪器设备基本设备3仪器管理维护关键设备管理维护2贮血冰箱管理维护6信息系统维护血库软件系统2管理 规章制度及工作流程 临床输血委员会2水平 规章制度3操作流程3各种运行记录各项记录完整10人员管理水平工作人员资质、数量、结构、健康6技术准入输血科设置3 24 h 供血服务能力2行政要求及执行状态 科学合理用血及宣传1自身输血及血液保护1临床输血评价与公示3重大医疗事故血液来源安全性(一票否决)∗ 0试剂耗材来源安全性2重大医疗安全事件4专业技 开展项目及业务收血、储血、备血10术水平 血型鉴定、交叉配血、发放血液 8室内质控、室间质评4诊断报告及病历书写 输血申请单与审批2临床输血治疗同意书3输血病程记录5诊断报告准确率血型报告单1交叉配血单1报告时限性血型报告单应在48 h 内发至临床2三基培训及考核临床输血知识培训2工作人员培训2合计100

1.3 统计方法 使用Originlab(2019 版本)软件对其进行相关统计分析和图像处理。数据中计量资料以±s 来表示,计数资料以频数或百分率来表示,本次资料中计量数据符合正态分布且标本量较大,统计学方法使用的是单因素方差分析,计数资料比较使用的是卡方检验,P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 督查数据统计

2.1.1 2016—2021 年上海市参加临床输血质控督查活动各级医疗机构构成 见表3。2020 年初全国新冠疫情出现后,上海市政府因及时实施疫情精准防控措施[4],使得全市疫情在2020、2021 年得到了较好的控制,全市临床输血质控督查工作并未受到较大影响。临床输血质控督查模式均为专家组现场检查。

2.1.2 2020 年上海市临床输血质量督查数据 见表4。

2.2 临床输血质量管理水平的时间变化趋势及机构差异性比较

2.2.1 2016—2021 年上海市各级医疗机构临床输血质量管理水平变化趋势 督查数据统计结果见表5,督查各个项目不同年度的比较,差异具有统计学意义,其变化趋势见图1,反映出各级医疗机构在2016—2021 年之间上海市临床输血质量管理水平总体处于上升趋势。

图1 2016—2021 年上海市各级医疗机构临床输血质量管理水平走势

医疗机构三级综合(n ＝212)三级专科(n ＝131)二级综合(n ＝261)二级专科(n ＝108)社会办(n ＝101)所有机构(n ＝813)2016 年3021491616132 2017 年3622471713135 2018 年3626642617169 2019 年3019451513121 2020 年4325341921142 2021 年3718231521114

2.2.2 上海市不同级医疗机构临床输血质量管理水平的差异性比较 2016—2021 年之间上海市各级医疗机构所有输血质控督查结果之间的差异。2016—2021 年期间上海市临床输血质控中心专家督查医疗机构累计813 家,其中三级综合212 家,三级专科131 家,二级综合261 家,二级专科108家,社会办101 家。上海市不同级医疗机构临床输血质量管理水平(包括硬件水平、管理水平、专业技术水平及综合水平)的差异有统计学意义,见图2。

2.3 上海市医疗机构临床输血质量管理水平的基本特征通过对医疗机构督查数据中主要扣分项指标的结果汇总,得到上海市整体医疗机构临床输血指标特征图,见图3。其中诊断报告与病历书写是扣分最多的指标。对2021 年督查扣分项进行汇总,得出上海市各级医疗机构三级指标未完全达标率见表6。结果发现各级医疗机构临床输血质量管理均有不同程度的优势指标和弱势指标。以三级综合医疗机构为例,其三级指标中房屋设施、仪器设备、人员配比、技术准入等项目,相对优势较为明显。

图3 上海市医疗机构临床输血质量管理指标特征

医疗机构三级综合三级专科二级综合二级专科社会办环境房屋设施13.5138.8939.1340.0047.62必要仪器设备0.0011.1121.7433.3361.90仪器管理维护0.000.004.356.6719.05信息系统维护5.415.5617.3920.0033.33规章制度及工作流程 0.000.008.706.6714.29各种运行记录0.000.004.356.679.52人员管理水平9.6811.1143.4826.6728.57技术准入2.705.5630.4346.6742.86行政要求及执行状态 0.000.004.350.000.00开展项目及业务0.000.008.706.6719.05诊断报告及病历书写 56.7650.0052.1760.0057.14三基培训及考核0.000.004.350.000.00

3 讨论

输血服务质量管理体系可有效提升输血服务质量,而质量指标在质量管理中起着关键性的作用[5]。从2000 年10月即卫生部在全国范围内推广实施«临床输血技术规范»[6]以来,全国范围内的临床输血管理水平和临床输血技术质量标准化水平均有显著提升[7]。据相关文献报道,我国输血医学学科的发展水平与国际输血医学及其他临床医学学科的差距正在缩小[8],尤其在2016 年7 月国家标准化管理委员会增设输血医学为临床医学下二级学科以来[9],临床输血相关服务及管理水平提升迅速,临床输血质量管理体系发挥了重要效能[10]。这与上海市2016—2021 年临床输血质量督查数据分析的变化走势基本一致。

目前医疗机构中涉及临床输血质量管理的项目大致分为三大类,第一类是与输血相配套的硬件设施,包括房屋设施、三区布局、周边环境、必须具备的仪器设备、双电源线路、信息服务软件系统等。第二类是与输血相关管理技术,主要包括输血各项规章制度、必要的专业技术人员配比、工作流程、实验操作流程、仪器设备维护、各种运行记录等。第三类是与输血相关的专业技术,主要包括临床输血开展的项目、各种诊断、各种报告和病历的书写、人员的专业技术培训等。以上内容是医疗机构开展临床输血业务的基本指标项目,也是上海市临床输血质控督查的主要内容。

上海地区各级医疗机构因职能定位的不同,临床服务侧重点及服务病患种类存在较大差异[11],这也使得不同医疗机构临床输血质量管理水平参差不齐。以三级公立医疗机构为例,三级综合医疗机构职能定位是以解决复杂、疑难病例为目的的综合医疗服务平台[12],病患多来自全国各地,医疗资源相对优厚,多条件决定了其临床输血医疗设施硬件水平和人员配比方面的巨大优势,但因其教学任务繁重,存在见习医生流动性大、人员流动频繁等特点,使得临床病历书写方面存在较多问题[13-14]。而三级专科医疗机构相比较综合医疗机构,其临床医疗更加侧重专科疾病诊治,病患种类相对较为单一,又因临床输血需求与疾病种类和手术规模关联较大,所以除少数专科医疗机构如胸科医院等用血量较大[15]外,其他专科医疗机构临床用血相对较少。以上决定了专科医疗机构临床输血质量特点。本次回顾督查数据发现,上海地区专科医疗机构临床输血质量管理方面存在以下几个弱项:1)房屋设施不佳,2)自身输血率较低,3)工作人员数量不足,4)输血科独立建制较少,5)病历书写不完整等。这些指标都制约着临床输血技术的提升和输血科的正常发展。

上海地区多数医疗机构的输血科或血库是在以前医疗机构常规血库的基础上建立起来的,科室房屋设施基本条件较难改变,房屋设施与布局的要求完全达标较难实现。通常情况下,医疗机构只有在新办公大楼建成以后,这一问题才能得到有效解决。督查数据显示,具有独立建制的输血科,其临床输血质量管理整体失分较少,这也证实了科室的独立建制有利于科室各项业务的拓展和整体水平的提升,目前上海市具有独立输血科建制的医疗机构主要以三级甲等综合医疗机构为主[16],这种建制式的格局较大程度上影响和决定着临床输血的整体质量管理水平。仪器设备管理与信息化技术的应用是临床输血质量考评的主要指标,上海地区多数公立医疗机构输血设备较为完善,信息软件使用成熟,但存在少数社会办医疗机构输血设备不足[17],信息软件安装不到位[18]的情况,在临床输血方面存在安全隐患。人员管理方面,整个上海地区从事临床输血的医务工作者中,医学检验专业占比较高,这与刘志刚等[19]统计结果的相一致,全国范围内从事临床输血的医务工作者专业较为单一,医疗与护理专业人员相对不足,上海地区除三级综合医疗机构外,其他医疗机构均不同程度上,存在输血科室人员不足的情况,一些二级和社会办医疗机构输血科室甚至无24 小时值班的能力,出现这一问题与医院的客观实际和医院管理层对临床输血业务重视程度密切相关。关于临床输血相关的各项规章制度及操作流程的制定方面,上海市各级医疗机构均完成的较好,但缺乏较为统一的模板和标准。至于各级医疗机构输血相容性实验室间质评报告,得到的统计结果与外省市相似[20],即三级医疗机构优于二级医疗机构优于社会办医疗机构。我们还发现,上海市各级医疗机构病历报告临床输血部分,特别是«输血治疗知情同意书»填写存在问题较多,有文献报道了武汉地区某三级医院«输血治疗知情同意书»不合格率占比高达37.58%[21]的个案,这也足以说明了此类问题的严重程度。临床输血病历报告书写错误是人为原因造成的,只有通过内部整治和规范化培训,才能得到有效改善。

上海市临床输血质量管理水平总体变化趋势是逐年提升的。但因历史客观原因和人为主观因素的影响,一些医疗机构临床输血质量管理出现了“顽疾性”问题,比如相当一部分医疗机构“临床输血病历书写问题”、一些社会办医疗机构“临床输血设备不足”、少数二级医疗机构“临床贮血、配血、发血三区不分、输血室临近污染区”等。这些问题存在输血安全隐患,使临床输血风险增大。

综上所述,2016—2021 年,上海市各级医疗机构临床输血质量管理水平虽然处于基本上升趋势,但在许多方面仍有较大提升空间。各级医疗机构应根据本单位临床输血质量管理的基本特征,结合自身实际,对输血相关质量管理项目进行有针对性的改进,从而最大限度的提升医疗机构临床输血质量管理水平,保证临床一线病患输血安全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。