张刘娟 王心维 庞栋 潘阳春 韦振兴 李雄 朱秋亭 何汝汝 张翙

(南宁中心血站,广西 南宁 530000)

去白细胞悬浮红细胞血液制品可有效预防非溶血性发热输血反应、白细胞抗原同种免疫和巨细胞病毒传播等不良输血反应,目前广泛运用于临床[1]。自从GB8469-2012 版«全血及成分血质量要求»中新增了对血液制品保存期末溶血率的指标后,至目前为止,该指标一直没有修订过。此外,在常规外观目视检查中,即使血液出现了较为明显的溶血现象,通过实验检测,溶血率≤0.8%。但医院在临床用血时,认为其表现为溶血,可能造成输血不良反应,不允许使用,并提出退回血液的请求。据国外研究[2]关于红细胞的输注评估,血液产品因素包括目视检查,溶血评估及形态评估等。去白细胞悬浮红细胞是洗涤红细胞的来源血,同时还是辐照去白细胞悬浮红细胞的来源血。在输血反应中占比最高。CSBT«2021 年血液安全检测报告»提出:输血反应中,过敏反应占比最高,高达66.37%。临床用血为降低这一占比最大的不良输血反应,有针对性地给患者输注洗涤红细胞。自2021年起,洗涤红细胞血液制品的需求量逐渐增大,如何把控好去白细胞悬浮红细胞的质量关键点显得尤为重要。现行的保存期末溶血率的适用性是否满足本地区的情况,是我们质量控制工作者所关心的问题。本文对本站近8 年427 份以CPDA-1(C,枸盐酸三钠,P,磷酸盐,D 葡萄糖及枸盐酸,A,腺嘌呤)为保存液的去白细胞悬浮红细胞,对其保存期末溶血率进行回顾性分析,为本地区去白细胞悬浮红细胞类产品保存期末溶血率标准的合理化制定提供一定数据的参考依据[3]。

1 材料与方法

1.1 标本来源 质量管理科每月从待检库随机抽检4～6 袋去白细胞悬浮红细胞成品(抽样包括不同规格,48 小时内完成白细胞过滤),检测完残留白细胞计数后,待检验科报告发出后,质量管理科从信息系统中至少锁定转4 袋备检,48 h后进行无菌实验,随即将其放置2℃～6℃医用储血冰箱保存至血液保存期末最后一周,从原血袋中取样进行上清游离血红蛋白检测。

1.2 仪器与试剂 ADAM-rWBC 残余白细胞计数仪(韩国),ECOM-F6124 半自动生化分析仪,KX-21 全自动血液分析仪(希森美康),试剂为仪器配套试剂,80-2 台式低温离心机,医用冷藏冰箱(Haier),血浆游离血红蛋白检测试剂盒(北京瑞尔达生物科技有限公司),试剂均在有效期内使用。

1.3 检测方法 1)操作方法:①随机抽取至少4 袋去白细胞悬浮红细胞,在采集之日起48 h 取样,使用ADAM-rWBC残余白细胞计数仪检测其残留白细胞含量,②从医用储血冰箱取出保存期末备检血液,常温状态下复温30 min,将血液充分混匀后取样3～4 mL 于试管,使用KX-21 全自动血液分析仪检测其保存期末血红蛋白浓度(Hb) 、血细胞比容(Hct),使用2 000 r/10 min 离心,取0.4～0.8 mL 上清液进行二次3 000 r/10 min 离心,用ECOM-F6124 半自动生化分析仪检测上清液中游离血红蛋白浓度(FHb)。2)计算公式:

1.4 统计学应用 运用SPSS17.0 统计学软件分析,R 语言软件制图。计数资料以百分率(%)表示。计量资料以“±s”多组比较采用单因素方差分析,方差不齐时,采用BROWNForsythe 方差分析。采用单因素t检验比较不同年份溶血率与国标0.8%的差异。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015—2022 年共8 年去白细胞悬浮红细胞溶血率的比较 本研究共427 份去白细胞悬浮红细胞检测数据,按年份对溶血率进行统计分析,见表1。

n HctHb (g/L)FHb(g/L)溶血率(%)采集到滤白时间(h) 滤白到制备时间间隔(h)2015 年 530.538±0.033186.057±14.1730.491±0.5380.119±0.12748 h 内48 h 内2016 年 630.540±0.037184.206±14.0870.396±0.2540.098±0.06148 h 内48 h 内2017 年 580.532±0.036182.724±11.0860.328±0.2390.083±0.05648 h 内48 h 内2018 年 610.539±0.026180.330±11.9750.667±0.4720.170±0.11548 h 内48 h 内2019 年 480.543±0.026182.833±10.8870.542±0.4960.131±0.11048 h 内48 h 内2020 年 480.521±0.030175.625±15.2830.317±0.2360.086±0.0645.73±1.721.74±1.05 2021 年 480.542±0.024179.708±10.9680.310±0.1640.078±0.0384.06±2.031.45±0.85 2022 年 480.525±0.025178.375±11.4140.420±0.1770.112±0.0494.67±1.851.07±0.91合计 4270.540±0.030181.360±12.8900.438±0.3710.110±0.0894.79±1.981.45±0.97

从采集时间到滤白时间来看,2020—2022 年样本144例,均为当天采集滤白制备。根据表1 数据,可以看出2021年的溶血率略低于2020 年,这表明,较短的采集袋滤白时间可能与较低的溶血率相关。根据表1 数据,可以初步评估滤白到制备时间间隔与溶血率之间没有明显的关联。

2.2 去白细胞悬浮红细胞的滤白效果 2019 年9 月启用韩国ADAM-rWBC 残余白细胞计数仪检测去白细胞悬浮红细胞的残留白细胞含量,按规格对滤白结果进行分析(表2)。

规格 n质量标准残余白细胞含量(×106个)1 U 58 残余白细胞≤2.5×106个0.07±0.11 1.5 U 53 残余白细胞≤3.8×106个0.13±0.22 2 U 49 残余白细胞≤5.0×106个0.17±0.23

每个规格的去白细胞悬浮红细胞的残留白细胞含量均远远低于质量标准,能去除99.9%以上的白细胞。

2.3 献血人群的溶血率影响因素分析 统计427 例献血者按性别、年龄、民族、职业、血型、献血量的溶血率,并进行比较分析(表3)。男性组溶血率高于女性组,相对女性组,男性组增加溶血率发生的风险。18～29 岁组的溶血率分别<30～39 岁组与40～60 岁组(P<0.05)。400 mL 献血量溶血率高于200 mL、300 mL(P<0.05),分析其献血人群,发现献400mL 的人群中自由职业或其他职业占比46.15%(84/182)最高。因此,该结论可能受职业影响,有一定的局限性。职业分类中,农民溶血率最高,学生溶血率最低。民族、血型对溶血率没有统计学意义(P<0.05)。

n溶血率FP性别4.2270.04男237(55.5)0.118±0.096女190(44.5)0.101±0.078年龄分组(岁)3.421 0.034 18～29207(48.5)0.099±0.082 30～39110(25.8)0.124±0.101 40～6082(25.8)0.119±0.087民族0.195 0.823汉247(57.8)0.113±0.091壮161(37.7)0.107±0.085其他19(4.4)0.111±0.094职业4.915 0.003学生115(26.9)0.091±0.064职员124(29.0)0.108±0.078农民26(6.1)0.167±0.120自由职业或其他 162(37.9)0.117±0.101血型0.273 0.845 A 98(23.0)0.109±0.099 B 129(30.2)0.106±0.082 O 161(37.7)0.113±0.081 AB39(9.1)0.118±0.113献血量(mL)5.303 0.005 200136(31.9)0.098±0.082 300109(25.5)0.099±0.078 400182(42.6)0.126±0.097

2.4 制定溶血率的内控范围 根据«全血及成分血质量要求»(GB 18469-2012)中保存期末溶血率0.8%的标准,利用R语言软件绘制图1。

图1 保存期末溶血率的频数分布图

95%的数据在溶血率为0.274%之前,中位数溶血率为0.086%,2.1%的数据溶血率在0.4%～0.7%之内,所有数据均<0.8%。因此,考虑设定溶血率<0.4%作为本站献血人群去白细胞悬浮红细胞溶血率的内控标准。

3 讨论

随着红细胞储存时间的延长,其氧化应激增加,导致脂质、蛋白质过氧化和红细胞膜完整性的破坏[4],库存时间长导致红细胞表面CD47 分子丢失,可能被机体视为“异物”,迅速在脾脏被巨噬细胞清除,体内红细胞被破坏,半衰期缩短,影响输注的效果。有研究表明,输库存期长的血是不良预后1 个独立危险因素[5]。据报道在去白细胞悬浮红细胞有效期最后一周进行质量检测,红细胞含量、HCT、Hb 浓度及上清游离血红蛋白浓度会直接或者间接影响血液的质量,从而影响临床输注的效果[6]。影响的大小有多少,在国外研究去白细胞红细胞发现[7],在储存红细胞之前去除白细胞可以降低HLA 同种异体免疫的发生率,并可能提高储存红细胞的质量。本研究对2015—2022 年共8 年427 份去白细胞悬浮红细胞在保存期末最后一周进行溶血率指标检测,发现溶血率<0.8%,每年溶血率均值约在0.2%左右,与GB 18469-2012 规定的溶血率标准0.8%相比,偏差较大。依据图1 提示,95%的数据在溶血率为0.274%之前,中位数溶血率为0.086%,2.1%(9 例)的溶血率在0.4%～0.7%范围内,其中30～39 岁组(4 例)发生溶血率高于40～60 岁组(3 例),40～60岁组(3 例)发生溶血率高于18～29 岁组(2 例),男性组(7例)高于女性组(2 例)。溶血率在0.4%～0.7%范围占比很小,设定溶血率<0.4%为本地区献血人群去白细胞悬浮红细胞溶血率的内控标准,可为临床输血提供更优质的血液产品,保障输血安全。

从本站的献血数据库中获取献血者的相关信息,包括年龄、性别、职业、文化程度、民族、献血量、血型、制备时间和滤白时间分析,与报道[8]影响悬浮红细胞溶血率的主要因素有:献血者的性别、年龄、地域、遗传因素、饮食习惯等相一致,不同性别的献血者红细胞成分在结构、功能和代谢方面存在差异,表现在红细胞机械应力和氧化应激等方面,女性受红细胞储存的影响小于男性,其红细胞储存损伤优于男性[9]。有研究发现,随着献血者年龄的增长,高脂血症、糖尿病及高血压等心脑血管疾病风险随之增加,这些疾病容易导致血红蛋白、血细胞比容等参数发生改变,这可能是影响悬浮红细胞溶血率的升高的潜在因素。本研究结果显示,本站献血人群的溶血率影响因素与以上报道是相一致的。根据研究结果显示,男性献血者的溶血率高于女性。根据献血年龄的溶血率比较发现,18～29 岁组的溶血率分别<30～39 岁组与40～60 岁组,30～39 岁组高于40～60 岁组。这一现象可能与30～39 岁在处于中青年阶段的人群中,生活方式、饮食习惯、工作压力、社交活动等多种因素都有潜在影响身体机能,从而对溶血率产生影响有关。这一观点与国外报道[10]肥胖与红细胞代谢的显著变化和红细胞在常规储存条件下的溶血率升高有关。因此,适当的饮食控制、规律的运动和健康的生活习惯显得尤为重要。而40～60 岁组高于18～29岁组,出现这种情况可能是由于随着年龄的增大,细胞的新陈代谢降低,激素水平的变化等多种因素,导致身体各种功能逐渐衰退,机体抵抗力下降,血液中的红细胞、白细胞等免疫细胞和血浆蛋白成分减少,从而造成红细胞及其血细胞表面的免疫复合物含量增加,从而使红细胞发生溶血。这与国外[11-12]研究结果相一致。不同献血年龄的溶血率不同,这一结果与澳大利亚红十字血液中心发现的一项关于献血者去白细胞悬浮红细胞研究相近[13]。有研究表明,献血者个体差异是影响储存红细胞质量的重要因素,除了献血者的性别、年龄外,其他生理因素也会影响储存红细胞质量[14]。根据职业研究的结果,不同职业在生理机制上存在着差异。学生的溶血率最低,其原因可能是因为学生在学校期间,每天都有足够的营养摄入,规律的作息和锻炼确实可以帮助学生保持身心健康和增强免疫力,改善血液循环和身体代谢。农民溶血率最高,但农民的占比(6.1%)相对于学生、职员和自由职业来说比较低,数据量少对统计结果有一定的局限性。广西这个少数民族聚居的地区,我们的研究表明,民族以及血型对于溶血率的影响并没有达到显著的统计学意义。

较长的滤白时间和制备时间均可以导致较高的溶血率。在这段时间内,红细胞可能受到多种因素的影响,如温度变化、机械刺激和离心受力等。这些因素可能导致红细胞等膜结构受损,从而增加了红细胞溶血的风险。与国外报道[15]滤白过滤器对红细胞的溶血率有影响相近。

根据以上讨论的结果,将其运用到无偿献血的招募策略中,建议积极对18～29 周岁的人群进行招募。对年轻女性进行招募时,提倡200mL 或300mL 的献血意愿,并向他们宣传无偿献血的重要性,增强他们参与献血的积极性。此外,对献血人群进行详细的调查和评估,根据他们的献血习惯和身体状况,制定相应的宣传方案,如对一些没有献血经历的人进行现场教学,指导其在献血时选择合适的时间、地点及献血量等,从而降低因献血者性别、年龄、职业和献血量差异导致的红细胞储存损伤风险。这一结果与何智纯等[16]报道相一致,招募时,针对女性特别是年轻女性制定相对应的招募方案,鼓励这部分人群献血,提高献血比例,以减少献血者性别、年龄差异引起的储存损伤风险。

献血人群因素影响溶血率之外,血液的采集、制备、储存、运输等环节均可能出现的影响溶血率因素。本站严格推行科学化、标准化、规范化的管理,不断增强职工的服务意识和质量意识。认真贯彻落实«中华人民共和国献血法»«广西壮族自治区献血条例»和«南宁市献血条例»,严格执行«血站管理办法»«血站质量管理规范»«血站实验室质量管理规范»«血站技术操作规程»,从人、机、料、法、环覆盖到采血全过程,确保血液质量。目前面临临床用血医院外观误判去白细胞悬浮红细胞目视检查疑似溶血的问题,一旦发生了外观误判,就会遭受临床用血医院的质疑,选择退回血液。而血站的血液质量管理人员取样进行溶血率指标检测,结果均<0.8%,与外观目视检查溶血程度不符。这不仅增加了临床用血成本,还给临床用血带来了不便。 建立溶血率(<0.4%)的内控指标,可以有效地解决这一问题,降低临床用血医院对去白细胞悬浮红细胞外观误判所带来的负面影响,还能为临床用血提供更高品质和更优质的服务。

本研究存在以下局限性:1)滤白因素,在滤除白细胞过程中,滤前混匀对血袋摇晃或震荡,及滤器表面粗糙或者不规则引发血液湍流是否会增加红细胞脆性或发生溶血的机会,不同厂家的血袋,其材质和包装也不一样。在滤白前对血液温度有特定要求,而过滤后是否会对悬浮红细胞的溶血率产生影响也需要考虑,2)上清游离血红蛋白离心程序,目前,国家尚有关于上清液离心程序的指导意见,同时试剂厂家均为有关于上清液的离心程序标准,选择不同的离心转速及时间对溶血率是否有影响,需要进一步探索。

综上所述,在对南宁中心血站8 年的去白细胞悬浮红细胞质量检测指标进行回顾性分析后,我们发现献血者的性别、年龄、献血量和职业是影响溶血率的因素之一。最后,我们建议制定一个溶血率(<0.4%)的内控指标,以适宜南宁地区的采供血环境。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。