李晓明 段秀群 张伟

(鄂州市中心医院输血科,湖北 鄂州 436000)

创伤是当今世界各国都面临的严峻健康问题,据不完全统计,每年全球约10% 的患者死于创伤,给家庭和社会造成了巨大的医疗和经济负担[1]。大量研究证实,在到医院就诊时有30%～40%创伤患者已并发创伤性凝血病[2],且创伤性凝血病是导致患者死亡的独立危险因素[3]。尽早发现并及时治疗创伤性凝血病,是降低创伤患者的病死率的关键所在。因此,如何对凝血功能变化进行及时有效的监测,对于创伤患者的诊治具有重要的意义。近年来学者发现,在评价创伤患者凝血功能障碍及指导成分血输注方面,血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)具有较好的临床价值[4]。然而,评价TEG 在指导严重创伤后早期入院患者临床用血方面的研究较少。本研究旨在以严重创伤后早期入院患者为研究对象,探讨TEG 在监测凝血功能及指导临床用血等方面对于严重创伤后早期入院患者的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本医院于2019 年1 月—2020 年12 月收治的严重创伤后早期入院患者共96 例,根据随机数表法分成2 组,每组各48 例。对照组男31 例,女17 例,年龄18～69(42.47±15.04)岁。研究组男29 例,女19 例,年龄18～70(41.98±15.42)岁。患者及其家属自愿签署知情同意书。本研究得到了鄂州市中心医院医学伦理委员会的审核批准([2019]-11)。入选和剔除标准:1)入选标准:外伤史明确,入院时间在外伤后6 h 内,创伤严重度评分(ISS)≥16 分,年龄>18 岁。2)剔除标准:有先天性凝血功能紊乱,恶性肿瘤,血液系统疾病,既往6 个月内曾经服用过抗凝药物,慢性肝肾功能不全,血栓栓塞症,孕产妇。

1.2 试剂与仪器 常规凝血4 项检测包括血浆凝血酶原时间(PT)试剂(沃芬公司,批号:N0193438)、凝血酶时间(TT)试剂(沃芬公司,批号:N0190155)、活化部分凝血活酶时间(APTT)试剂(沃芬公司,批号:N0193055)及纤维蛋白原(FIB)试剂(沃芬公司,批号:N0198473)。TEG 检测包括血浆凝血酶原时间(PT)试剂(美国血液技术公司,批号:1812202)。凝血4 项检测仪器为美国沃芬750,血栓弹力图仪器为美国血液技术公司TEG5000。

1.3 方法

1.3.1 检测方法 对照组和观察组均进行常规凝血4 项检测和TEG 检测。常规凝血4 项检测包括血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)。采集2 组患者入院时、输血后8 h、输血后16 h、输血后24 h 的常规凝血及TEG 标本并检测。

1.3.2 正常参考值 常规凝血4 项正常参考值APTT:26.0～37.0s,PT:9.0～13.0s,TT:12.0～17.0s,FIB:2.0～4.0 g/L,TEG 指标正常参考值反应时间(R):8～10 min,2 侧曲线的最宽距离(MA):50～70 mm,最大曲线弧度切线与水平线夹角(α):53°～72°,凝固时间(K) :1～3 min。

1.3.3 评判标准 常规凝血4 项检测:APTT >60 s,TT >18 s,PT >15 s,FIB <0.8 g/L,判为创伤性凝血病阳性。TEG检测: R>10 min,K>3 min,α<53 °,MA<50 mm,判为创伤性凝血病阳性[5]。

1.3.4 输血指征 红细胞输注指征依据文献[6]。对照组患者血浆、冷沉淀、血小板的输注参考凝血4 项结果:1)输注新鲜冰冻血浆的指征为APTT>60 s,PT>16 s,按(10～15)mL/kg 输注,2)输注冷沉淀的指征为FIB<0.8 g/L,按(2～4)U/10 kg 输注,3)输注血小板的指征为Plt<100×109/L,按1 个治疗量输注。观察组患者血浆、冷沉淀、血小板的输注参考TEG 结果:1)输注新鲜冰冻血浆的指征为R>10 min,按(10～15)mL/kg 输注,2)输注血小板的指征为MA<50 mm,按1 个治疗量输注,3)输注冷沉淀的指征为K>3 min 或α<53°,按(2～4)U/10kg 输注[7]。

1.4 观察指标 对比2 组患者的创伤性凝血病阳性检出率、检测用时(从标本送达检验科直到出检测结果的总时间),比较2 组患者入院24 h 内的红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板等血制品的输注量,比较2 组患者输血后8 、16、24 h的常规凝血指标、TEG 指标、Hb 及Plt 水平,比较2 组患者住院时间、入住ICU 时间及死亡率。

1.5 统计学分析 采用SPSS16.0 统计软件,计量资料以`±s 表示,采用t检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 2 组患者的一般资料比较无差异(P>0.05),见表1。

对照组观察组t/X2P年龄(岁)42.47±15.0441.98±15.420.16>0.05性别(男/女)31/1729/190.18>0.05 ISS 评分29.86±13.5430.16±14.02－0.11>0.05 APTT(s)99.89±29.01103.02±29.18－0.53>0.05 PT(s)19.99±2.8920.27±3.08－0.46>0.05 TT(s)30.18±5.7330.90±5.91－0.61>0.05 INR1.55±0.221.57±0.23－0.44>0.05 Fib(g/L)1.66±0.481.55±0.571.02>0.05 Hb(g/L)83.12±25.9880.19±21.540.60>0.05 Plt(×109/L)121.87±59.08118.87±52.760.83>0.05 R(min)14.85±3.8415.19±4.33－0.41>0.05 K(min)9.54±5.2110.51±5.14－0.92>0.05 MA(mm)30.07±9.1530.88±9.36－0.43>0.05 α(°)28.01±8.8929.83±10.27－0.89>0.05

2.2 2 组患者创伤性凝血病阳性检出率、检测用时比较 见表2。

创伤性凝血病阳性检出率(%)检测用时(min)对照组72.9(35/48)66.02±11.18观察组93.8(45/48)34.13±10.37

2.3 2 组患者入院24 h 内输血情况比较 见表3。

冷沉淀(U)新鲜冰冻血浆(U)血小板输注率(%)红细胞(U)对照组 24.84±3.9245.17±6.5422.9(11/48)7.08±1.32观察组 36.78±2.4935.13±4.7579.2(38/48)5.19±1.41

2.4 2 组患者输血后不同时间点常规凝血指标水平比较与对照组比较,观察组在输血后8、16 h 的APTT 、PT 、TT 水平均显著降低,FIB 水平均显著提高(P<0.05),而输血后24 h 的常规凝血指标水平无差异(P>0.05),见表4。

APTT (s)PT (s)TT (s)FIB (g/L)输血后 对照组70.83±14.99 17.32±2.89 25.18±4.73 1.09±0.27 8 h观察组58.16±10.39∗15.44±3.22∗21.39±4.51∗2.02±0.46∗输血后 对照组 56.94±9.65 15.27±2.64 20.86±2.92 2.18±0.41 16 h观察组39.51±7.56∗13.66±2.18∗17.82±2.64∗2.99±0.57∗输血后 对照组 36.04±4.48 13.07±2.61 17.27±2.91 2.84±0.53 24 h观察组 34.39±5.27 12.56±1.68 16.24±2.67 3.01 ±0.44

2.5 2 组患者输血后不同时间点TEG 指标水平比较 与对照组比较,观察组在输血后8、16 h 的R、K 均显著降低,MA、α 均显著提高(P<0.05),而输血后24 h 的TEG 指标水平无差异(P>0.05),见表5。

R(min)K(min)MA(mm)α(°)输血后对照组14.95±4.57 10.54±5.14 29.57±9.25 27.23±10.87 8 h观察组13.03±3.29∗8.07±3.65∗35.56±11.88∗40.07±13.34∗输血后对照组12.83±2.81 7.88±2.49 37.44±12.02 42.78±12.89 16 h观察组10.43±1.79∗4.64±1.95∗52.39±13.96∗55.21±14.56∗输血后对照组10.08±1.82 3.09±0.76 51.49±14.53 55.38±15.82 24 h观察组 9.53±1.19 2.87±0.69 55.51±14.96 60.07±15.34

2.6 2 组患者输血后8、16、24 h 的Hb 及血小板水平比较与对照组比较,观察组在输血后8、16 h 的Plt 水平均显著升高(P<0.05),见表6。

输血后8 h 输血后16 h 输血后24 h Hb(g/L) 对照组 91.02±24.12 95.28±25.26100.13±21.34观察组 93.25±25.67 97.11±23.53104.09±22.29 Plt(×109/L) 对照组 108.17±52.08 117.46±54.21 128.82±50.71观察组135.87±59.13∗140.82±57.25∗ 142.76±52.66

2.7 2 组患者住院时间、入住ICU 时间、死亡率比较 与对照组比较,观察组患者住院时间、入住ICU 的时间显著缩短,死亡率均明显降低(P<0.05),见表7。

住院时间(d)入住ICU 时间(d)死亡率(%)对照组17.29±2.259.21±2.8829.17(14/48)观察组12.18±3.267.79±2.3112.50(6/48)

3 讨论

临床上严重创伤患者由于血液流速的减慢、血管内皮的损伤及血液高凝状态,血液易在静脉内非正常凝结,引起多种并发症[8]。严重创伤患者常见的并发症之一就是创伤性凝血病。创伤性凝血病也是严重创伤后常见的死亡原因,其与创伤后酸中毒、低体温一起被称为“致死性三联征”[9]。对于及时干预严重创伤患者的病情进展以及改善患者预后来说,早期识别创伤性凝血病具有重要的意义。

本研究显示,对于严重创伤后早期入院患者,传统凝血4项监测的创伤性凝血病检出率为72.9%,观察组为93.8%,这一结论与王瀚宇等[10]与曾庆波等[11]的研究相符。本研究对检测用时进行了分析,观察组较对照组大幅缩短(P<0.05),其原因可能是TEG 检测标本不是血清而是全血,对血块形成及其稳定性能在标本采集30 min 内做出分析,通过对所有参与凝血过程的物质的综合功能状态进行监测,能对患者的真实凝血状况进行准确且及时地还原[12]。常规凝血4 项检测标本是血清,该方法需要进行离心血清操作,一般需要40～120 min 出检验结果,不能动态反映凝血指标的变化,也无法检测其功能,单次检测只能反映某个时间点的凝血指标的定量计数[13]。对于病情易变、需紧急抢救的严重创伤患者来说,由于TEG 能够准确、实时、动态的反映其凝血功能,因此TEG 能更好的满足指导临床输血的需要。

本研究以严重创伤后早期入院患者为研究对象,在初始传统凝血功能监测2 组患者无显著差异的基础上,入院后分别根据TEG 和传统凝血4 项监测对2 组患者临床输血进行指导,结果显示,观察组入院24 h 内冷沉淀输注量及血小板输注率显著高于对照组,其新鲜冰冻血浆及红细胞输注量显著低于对照组(P<0.05)。有研究证实严重创伤患者早期的凝血功能障碍主要以纤维蛋白原和血小板功能障碍为主[14-15]。本研究依据TEG 输血的观察组由于更早的发现了患者的凝血功能异常并及时的补充了冷沉淀及血小板予以纠正,减少了红细胞及新鲜冰冻血浆的输注量。与对照组比较,观察组在输血后8、16 h 的APTT 、PT 、TT 水平均显著降低,FIB 水平均显著提高,R、K 均显著降低,MA、α 均显著提高,Plt 显著提高,这可能与TEG 监测的诸多优势有关。TEG为全血检测,反应凝血过程中血浆成分(凝血因子、纤维蛋白)和细胞组分(血小板、红细胞、白细胞)的相互作用,其图形与凝血3 个阶段相吻合,同时也能反映纤溶状态。观察组患者的凝血功能异常被更早的发现并给予纠正,从而更早的改善了凝血功能,提示了TEG 早期监测的重要性。2 组患者输血后24 h 的凝血功能已经基本改善,该结论与沈景桂等[16]的研究相符。还有学者对血制品的输注顺序进行了研究,田艳等[17]的研究表明,就创伤性凝血病患者血制品的输注选择而言,早期输注冷沉淀的患者具有更好的预后,体外实验组先输注冷沉淀的比例更高的结果也证实了创伤性凝血病早期优先补充冷沉淀的有效性。本研究还对住院时间、入住ICU 时间、死亡率进行了统计分析,结果显示,TEG 监测可以减少住院时间、减少入住ICU 时间、降低死亡率,表明采用TEG 指导输血可有效改善患者预后情况。可能有以下原因:1) 更早的发现了患者的凝血功能异常,更早的采取措施纠正患者的凝血功能,从而较早的稳定了患者的病情,2)较早的改善患者的凝血功能,减少了出血,从而减少了红细胞及血浆血制品的输注。本研究的不足之处是未能对TEG在减少创伤患者住院时间、减少入住ICU 时间、降低死亡率的内在因素进行更深入的分析。

有文献报道,TEG 联合其他检测指标可以提高输血安全和效率。蒋姝婷等[18]通过对TEG 指标和Plt 联合检测指标的ROC 曲线分析,发现联合检测指标在曲线下面积、敏感度和特异性、约登指数上都比单独检测指标要好,作为血小板输注的组合检测指标,能够更加有效地预测ICU 患者的出血风险,能够成为指导临床医师进行科学、合理的血小板输注的有效指标。庞辉等[19]的研究表明,TEG 联合Plt 可以降低血库中血浆及血制品的浪费程度,对于患者体内所缺乏的血液成分可以及时、准确地进行输注补充,对于患者的凝血系统有着较好的保护。有文献表明,TEG 联合不规则抗体在胃癌患者手术输血中指导意义均较佳,安全性良好,在降低输血不良事件上具有更高的应用价值[20]。

综上所述,TEG 能够快速完整地监测凝血系统的多方面信息,对严重创伤后早期入院患者凝血功能有比较好的监测价值,能够指导严重创伤后早期入院患者的临床输血,避免患者不必要的输血,改善患者的预后。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。