方进龙 周晓琴 涂远艳 王向东 杨益刚 吴远军

(1.东莞市妇幼保健院,广东 东莞 523000,2.广州中医药大学东莞医院)

随着高危孕产妇的增加,高危孕产妇在行剖宫产术中发生术中出血的占比也逐渐增加。术中输血在产科患者术中是不可替代的治疗手段之一[1]。与同种异体血相比,回收式自体输血能有效减少异体血的输注、感染和输血相关并发症,从而提高输血的安全性及有效性,且适用于择期、急诊手术以及出血>1 000 mL 的大手术[2-4]。如何更有效提高回收式自体输血在剖宫产术中的应用,尤其是出血高危患者,是目前较为关注的问题。国内外研究表明,子宫的90%供血来源于髂内动脉前支,双侧髂内动脉球囊预置术能暂时性阻断动脉血流,降低动脉压力,有利于创面凝血,给手术医生留有选择下一步最佳治疗方案的时间[5-7]。基于术中回收式自体输血的特点和双侧髂内动脉球囊预置术的独特优势,越来越多研究者关注回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术,以提高输血安全性和有效性。然而,目前国内较少开展该技术联合回收式自体输血对出血高危患者在剖宫产术的应用研究。本研究旨在本通过比较异体输血、回收式自体输血和回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术对出血高危患者在剖宫产术中的影响,为有效控制输血风险提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性干预性研究,收集本院2021 年1 月—2023 年5 月的190 例进行剖宫产的出血高危患者,根据输血方式适应证不同分为3 组。A 组:异体输血,共58 例,B 组:回收式自体输血,共68 例,C 组:回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术,共64 例。本研究获得患者知情同意及获得东莞市妇幼保健院医学伦理委员会批准(2021 第[39]号)。纳入标准:1)符合凶险性前置胎盘诊断标准[7],影像学提示胎盘植入,2)单胎妊娠,3)无胎儿畸形、死胎,4)孕周>30 周,需要剖宫产终止妊娠,5)A、B、C 组患者分别符合异体血输血适应证、回收式自体输血适应证以及双侧髂内动脉球囊预置术适应证[8]。排除标准:1)认知障碍、精神疾病,2)恶性肿瘤疾病,3)严重的脏器功能异常。脱落标准:1)自体血回收未达到自动洗涤,2)因术中病情变化等需改变输血或治疗方案,3)因死亡等退出研究。

1.2 方法

1.2.1 输血前操作 3 组患者入室后均连接多功能监护仪常规监测NIBP、ECG、HR、RR、SpO2和脑电双频谱指数(BIS),开放2 组前臂静脉通路,局麻下行桡动脉穿刺置管术并接压力传感器行动态血流动力学监测,局麻下行右颈内静脉穿刺置管术,监测中心静脉压。采用全身麻醉或椎管内麻醉,椎管内麻醉平面T6 水平以下,术中维持BIS 值50±5 的范围内,密切监测患者生命体征,并采取适当的血容量管理,必要时应用血管活性药物。

1.2.2 A 组输血方案 A 组采用异体输血,输注异体血液治疗,根据患者出血情况进行异体输血。

1.2.3 B 组输血方案 B 组采用回收式自体输血,使用美国Haemonetics 公司的血液回收机Cell Saver 5＋,自体血液回收系统,通过负压吸引出血并存入储血器,连接吸血管道上的抗凝药将其注入吸血管道并与储血器内的血液混合,抗凝剂滴入量与吸入血量之比为1 ∶5,1 000 mL 生理盐水(每mL 生理盐水中含有60 IU 肝素钠抗凝),将出血及其余盐水吸入储血罐,过滤后行离心、分离及盐水洗涤净化等,将清洗液、抗凝剂、细胞碎屑等杂质收集进废液袋,其中浓缩红细胞泵入储血袋中,经白细胞过滤器过滤后,向产妇回输。依据孕妇的出血量与自体血回输量决定是否使用异体红细胞悬液及其他血制品。

1.2.4 C 组输血方案 C 组在回收式自体输血的基础上联合双侧髂内动脉球囊预置术。术前:在数字减影血管造影辅助下进行双侧髂内动脉球囊预置术。施术者嘱咐孕妇均采取平仰卧位,进行消毒铺巾、局麻,通过Seldinger′s 法对右侧股动脉穿刺,放置5F 导管鞘,将1 根8 mm×60 mm 规格的球囊导管引入至右侧髂内动脉主干并固定,对侧做法同上,观察孕妇情况并将其送进手术室。术中:在下腹正中开一纵切口,将原腹壁手术疤痕祛除,开腹,而后将子宫下段暴露,向植入部位同侧髂内动脉预置球囊注入3 mL 生理盐水充盈水囊,切开子宫时注意绕开胎盘,分娩后将3 mL 的生理盐水注入在对侧球囊中直至充盈水囊后锁住,将侧髂内动脉血流阻断后处理胎盘并缝合子宫,视术中出血和凝血情况等是否将子宫切除,缝合后将球囊完全排空,观察是否出血,若未见出血,置管并关腹,若出血则继续采取充盈水囊加压及子宫动脉栓塞止血。术后:患者安返病房,将双侧球囊和血管鞘撤出,局部加压包扎,嘱咐孕妇均保持直腿平卧12 h。

1.2.5 观察指标 基线资料为年龄、孕周、孕前体重、孕前BMI、妊娠次数、分娩次数、既往剖宫产次数以及新生儿体重等,结局指标如下:术中出血量、术中输入自体血量,术后住院时间,手术时间和子宫切除情况,术中输入异体红细胞、血浆、冷沉淀和血小板的比例。另外,通过血栓弹力图判断凝血功能,正常参考值为凝血反应时间值5～10 min,血凝块形成时间值1～3 min,血栓最大振幅值50～70 mm 等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21 ＝软件进行数据统计,计量资料符合正态分布采用(±s )描述,不符合采用M (P25,P75)描述,计数资料采用n(%)进行描述。计量数据符合正态分布采用t检验或单因素方差分析,不符合正态分布采用Mann-Whitney U 检验或Kruskal-Wallis H 检验比较,计数数据3 组间比较采用卡方检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。3 组间比较若有统计学意义,继续两两比较,采用卡方分割进行分析,比较3 次校正的检验水α ＝0.05/3 ＝0.016 7,以P<0.016 7 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征 本研究剔除脱落的病例,最终162 名患者(A、B、C 3 组每组均为54 例)完成了本次研究。所有患者均顺利完成手术。3 组患者基线资料无差异(P>0.05),见表1。

A 组(n ＝54) B 组(n ＝54) C 组(n ＝54)年龄(岁)32.67±5.0733.39±5.3733.96±5.60孕前体重(kg)55.58±9.3258.68±10.9857.14±9.60孕前BMI(kg/m2)21.85±3.5922.97±3.9423.00±4.20新生儿体重(kg)2.71±0.322.59±0.662.73±0.54孕周(周)36(35,37)36(34,37)36(35,37)妊娠次数(次)4(3,5)4(3,5)4(3,5)分娩次数(次)1(1,2)1(1,2)1(1,2)既往剖宫产次数(次)1(1,2)1(1,2)1(1,2)

2.2 患者术中失血量、自体血输入量、手术时间和术后住院时间的比较 A、B、C 3 组术中失血量、手术时间和术后住院时间均有差异(P<0.05)。B、C 2 组术中输入自体血量有差异(P<0.05),见表2。Z＝0.044,P>0.05。术中自体血输入量3 组比较,H＝－3.08,P<0.05。手术时间3 组比较,Z＝24.512,P<0.05,C 组与A 组比较,Z＝2.117,P<0.05,C 组与B 组比较,Z＝2.227,P<0.05,A 组与B 组比较,Z＝0.609,P>0.05。术后住院时间3 组比较,Z＝9.24,P<0.05,C 组与A组比较,Z＝2.701,P<0.05,C 组与B 组比较,Z＝2.701,P<0.05,A 组与B 组比较,Z＝0.142,P>0.05。

A 组(n ＝54)B 组(n ＝54)C 组(n ＝54)术中失血量(mL)1 600(1 200,2 300) 1 500(900,2 500) 800(500,1 550)术中自体血输入量(mL)—525.5(259.75,1 042.75) 261(250,462.5)手术时间(min)107(85,175.75)104.50(79,129)77(57.75,103)术后住院时间(d)7(6,8)7(6,8)6(5,7)

2.3 患者异体血输入情况 A、B、C 3 组患者术中输入异体红细胞和血浆的占比均有差异(P<0.05),而输入血小板和冷沉淀的占比无差异(P>0.05)。C 组异体红细胞的输入占比低于A 组(P<0.0167),C 组血浆的输入占比均低于A、B 2组(P<0.0167),见表3。

A 组(n ＝54)B 组(n ＝54)C 组(n ＝54)异体红细胞54 (100.00)22 (40.74)12(22.22)血浆 36(66.70)24(44.40)10(18.50)冷沉淀 9(16.70)14(25.90)5(9.30)血小板 1(1.85)1(1.85)2(3.70)

2.4 患者凝血功能和术后结局情况 A、B、C 3 组患者凝血功能障碍和子宫切除的占比均有差异(P<0.05),而切口感染和产后出血的占比均无差异(P>0.05)。凝血功能障碍发生率和子宫切除发生率,C 组均低于A 组(P<0.016 7),B 组与A、C 2 组比较均无差异(P>0.016 7),见表4。

A 组(n ＝54)B 组(n ＝54)C 组(n ＝54)凝血功能障碍14(25.93)12(22.22)4(7.41)子宫切除 9(16.67)6(11.11)1(1.85)切口感染 2(3.70)1(1.85)1(1.85)产后出血 4(7.40)4(7.40)3(5.56)

3 讨论

凶险性前置胎盘的发病机制较为复杂,目前研究表明可能与妊娠次数多、非单胎妊娠等有关[9-10]。该类孕妇多数存在胎盘植入,若行剖宫产术时极易出现大出血,当出血量过大时将威胁孕妇及胎儿的生命安全,因此采取有效的止血干预措施是提高母婴健康水平的关键[11]。本研究发现出血高危患者在剖宫产术中应用回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术可明显减少术中出血量,缩短术后住院时间,减少改善凝血功能以及无输血不良反应发生,与牛丽等[12]和韦雄丽等[13]的研究结果基本一致。此外,本研究还发现了出血高危患者的术中自体血输注量、异体红细胞和血浆成分输注率、切除子宫的发生率上存在差异。本研究和韦雄丽等[13]的研究方案均为自体血回收联合球囊阻断技术,区别在于本研究选取的是双侧髂内动脉,而不是腹主动脉。由于双侧髂内动脉封堵位置低,可减少再灌注损伤,减少血管破裂等相关并发症,故本研究方案采用自体血回收联合双侧髂内动脉预置封堵术[14]。

关于术中出血量,回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术可明显减少术中出血量,降低出血风险,利于促进术后康复,主要原因是:新生儿分娩之前已将一侧髂内动脉球囊处于充盈状态,联合双侧髂内动脉球囊预置术后能暂时阻断患者双侧髂内动脉血流,减少术中出血及手术创伤,降低娩出前产妇母体失血量及失血的速度[15],另外,通过球囊进行封堵,暂时性阻断了产妇子宫大部分血液供应,使子宫动脉处压力降低,控制出血,利于医生对创面进行有效止血。本研究结果与周春花的结果类似[16]。

以往研究表明,术中通过回收血液并将红细胞回输给孕妇,可以减少异体用血量,一定程度上提高用血安全性[17]。回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术能减少术中自体血的回输、异体红细胞和血浆成分的输入。术中自体血回输是灌注患者本身的浓缩红细胞,患者出血导致血浆丢失引起的补充不足,而双侧髂内动脉球囊预置术联合回收式自体输血术中出血量较少,从而也减少术中自体输血以及血浆成分的输入。本研究自体血组和异体血组住院时间无差异,与罗艳丽等[18]研究结果一致。相对自体血组、异体血组,回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术能缩短术后住院时间、手术时间。另外,术中自体血回输是一种同种异体红细胞输血的安全有效的替代方案,具有与血液稀释类似的优点,但不需要输注晶体或胶体来保持血容量,在大量出血的情况下,甚至有几升的血液可在术中回收利用,用于被诊断为高危出血剖宫产的特殊患者不仅能够及时救助生命,还能够减少异体血输注量,改善患者预后,节约血资源[19]。

对于凝血功能指标,不同研究对凝血功能影响因素关注点不同。本研究追踪血栓弹力图整体情况。相对异体血组,回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术能达到抑制凝血功能障碍。但回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术组和自体血组无差别,这表明临床自体血回输是否引起凝血功能障碍可能与患者的出血情况有关[20]。另外,回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术组孕妇发生子宫切除风险降低,提示采用双侧髂内动脉球囊预置术能为孕妇带来更为理想的术后结局。本研究结果和黄敏等[21]的研究结果一致,这可能由于双侧髂内动脉球囊预置术属于预防性止血方式,在术前向孕妇髂内动脉中放置球囊扩张既不会影响手术的进行,在剥离胎盘前扩张球囊,能影响子宫的血供,有效降低出血量及出血速度,且在影像学辅助下帮助施术者判断出血点的位置,有效改善子宫切除情况。

此外,本研究根据实施过程中的发现,总结出了关于降低出血高危患者在剖宫产术中风险所需具备的手术抢救措施,包括:成立相关急救小组,将抢救原则设为积极抗休克,规范化产科管理,术前纠正可能引起大出血的高危因素,防止产程过长,避免不良操作给患者康复带来的不利影响等。需要注意的是,双侧髂内动脉球囊预置术也存在一定的局限性,例如球囊预置时间需要控制,若手术需要延长时间则先暂停阻断恢复血流几分钟后再阻断,这样可以保障脏器血供充足。有研究显示,双侧髂内动脉预置术也存在着一定的危害,患者可能出现下腹部轻度疼痛及髂外动脉轻度供血不足等,但最终均能缓解[22]。

综上所述,对于出血高危患者,在剖宫产手术中采用回收式自体输血联合双侧髂内动脉球囊预置术,能明显减少术中出血量、自体血输入量以及血浆成分血输入量,缩短手术时间和术后住院时间,改善凝血功能和子宫切除情况,有利于保障产妇的生命安全和促进早期康复,且一定程度保留患者生育能力,值得临床进一步推广。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。