李灵芝，王维峰，胡瑞锋，李丽，韩世芳，杨晶

(山西省针灸医院，太原 030006)

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是一种与年龄相关的神经系统疾病，主要表现为缺血性或出血性卒中，并引发脑组织出现缺氧表现[1]。它被认为是仅次于阿尔茨海默病的第二种最常见的痴呆症亚型，在中国和其他亚洲国家的老年人中非常普遍[2]。VD 患者表现为脑神经血管异常、淀粉样斑块沉积和由磷酸化组成的神经纤维缠结[3]。VD 传统上被认为是痴呆的第二大常见原因[4]，在北美和欧洲，约占临床诊断痴呆病例的15%～20%[5]。在亚洲和一些发展中国家，VD 的估计负担被认为接近30%[6]，因此对于VD 患者需要及时治疗以提高患者生活质量。本病属于中医学“痴呆”范畴，本病好发于老年患者，“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懒惰，故好卧，八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”[7]，因此本病多为老年患者。脑为髓海，脑为元神之府，肾主骨生髓而通于脑，患者年老肾衰，肾精亏虚不能主骨生髓，髓海空虚，髓减脑消不能濡养头目，神机失用而发病。若合并中风、眩晕等病证，久病耗伤人体正气，肝肾亏虚，气血不足无以濡养脑窍而发病。因此本病治疗以补肾益精、益髓养神为主，兼以化痰、活血，达到开窍健脑之功。目前临床上有大量临床研究证实了中药内服[8-10]和针刺[11-13]治疗VD 有效。本研究益智开窍针刺法联合益智汤治疗VD 的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2021年3月至2022年11月于山西省针灸医院就诊的VD患者104例，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组52例。两组治疗过程中未出现剔除及脱落现象，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。本研究通过山西省针灸医院伦理委员会审批(伦理号2022KY024)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合VD的西医诊断标准[14];符合肾精亏虚证[15]的辨证标准;痴呆发生在卒中后;患者能配合完成治疗;患者家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

混合性痴呆、脑积水、阿尔茨海默病、颅内肿瘤等其他原因引发痴呆者;合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、恶性心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、血液系统疾病等严重并发症者;重症感染、癫痫或酒精依赖者;重症肌无力及严重视听障碍者;晕针、中药过敏或拒不配合治疗者。

1.4 剔除及脱落标准

治疗过程出现严重不良反应者;失访，或不耐受中药治疗而退出者;治疗过程中发生严重并发症者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服益智汤治疗。组方为熟地黄、山茱萸、党参、茯苓、白术、益智仁各15 g，枸杞子、补骨脂、黄精、杜仲、牛膝、山药各12 g，石菖蒲、远志、川芎、当归、柴胡、升麻、防风、赤芍各9 g，阿胶6 g，三七、鹿角胶各3 g。若患者心烦，加用栀子12 g，莲子心9 g;若患者痰湿，加用半夏和陈皮各9 g;若患者瘀血，加用丹参12 g，蜈蚣2 条。每日1 剂，水煎服400 mL，分早晚2 次饭后温服各200 mL。连续治疗2 个月。

2.2 观察组

在对照组口服益智汤治疗基础上联合益智开窍针刺法。取百会、四神聪、神庭、本神、脑空、脑户、内关、合谷、太冲、三阴交、悬钟和太溪穴。协助患者取适宜体位，施针者手部常规消毒，并对上述穴位进行定位及常规消毒，选用0.25 mm×40 mm 针灸针，对百会、四神聪、神庭、本神、脑空和脑户穴沿着督脉循行方向或与该方向平行的方向，斜刺进针，进针深度为0.5～0.8 寸，行捻转手法，得气后，快速捻针，重捻，持续1～2 min。对内关、合谷、太冲、三阴交、悬钟和太溪穴施直刺进针，进针深度0.5～1.0 寸，行捻转法，得气后，对百会和太溪穴同时行针，太溪行捻转补法，百会行平补平泻法，行针1～2 min。上述针均留针30 min，留针时每10 min 行针1 次。每周针刺6 d，连续治疗2 个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分[16]

包括近事、远事遗忘，腰酸腿软，耳鸣如蝉，盗汗及发脱齿动，依据无、轻、中及重分别计0 分、2 分、4 分及6 分。

3.1.2 痴呆相关量表评分[17-19]

简易精神状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)评分包括定向力、记忆力、回忆能力等5项内容，总计30分，分数越高表示认知能力越好。蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分包括注意与集中、执行功能、记忆等8 个认知领域的11 个检查项目，总分30 分，分数越高表示认知能力越好。临床痴呆评定表(clinical dementia rating，CDR)评分包括身心健康(0 分)、异常痴呆症(0.5 分)、轻微痴呆症(1 分)、轻中度痴呆症(2 分)及中重度痴呆症(3 分)。日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评分包括大便、小便、修饰等10 项内容，总分100 分，分数越高表示生活质量越高。

3.1.3 经颅多普勒超声检测指标

治疗前后，分别由专业职称的彩超医师对两组患者行经颅多普勒彩超，检测大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度和搏动指数。

3.1.4 血清神经营养因子水平

治疗前后分别采集两组患者空腹肘静脉血10 mL，离心取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中枢神经特异性蛋白β(central nervous system specific protein β，S-100β)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)和神经生长因子(nerve growth factor，NGF)的水平。

3.2 疗效标准[16]

显效:近事、远事遗忘，腰酸腿软等症状显著减轻，中医证候积分较前减少≥80%，临床痴呆评定表较前提高2 个等级。

有效:近事、远事遗忘，腰酸腿软等症状有所减轻，中医证候评分较前减少≥60%但＜80%，临床痴呆评定表较前提高1 个等级。

无效:症状未见明显改善，临床痴呆评定表较前无改善。

总有效率＝[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用卜方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为94.2%，显著高于对照组的82.7%(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组中医证候积分各项评分均较治疗前降低(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(±s)单位:分

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 时间 近事、远事遗忘 腰酸腿软 耳鸣如蝉 盗汗 发脱齿动观察组(52例)治疗前 2.48±1.08 3.15±0.93 4.23±1.01 3.77±0.78 3.89±0.76治疗后 0.67±0.131)2) 0.82±0.211)2) 1.07±0.531)2) 1.16±0.391)2) 0.94±0.321)2)对照组(52例)治疗前 2.51±1.03 3.19±0.98 4.29±1.15 3.74±0.65 3.92±0.83治疗后 1.18±0.411) 1.24±0.371) 1.52±0.621) 1.51±0.571) 1.22±0.551)

3.4.3 两组治疗前后痴呆相关量表评分比较

治疗前，两组MMSE、MOCA、ADL 和CDR 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组MMSE、MOCA和ADL评分均较治疗前升高(P＜0.05)，CDR 评分均较治疗前降低(P＜0.05)。观察组治疗后上述评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后痴呆相关量表评分比较(±s)单位:分

表4 两组治疗前后痴呆相关量表评分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 时间 MMSE MoCA CDR ADL观察组(52例)治疗前 15.18±3.43 14.78±4.17 2.35±0.67 58.07±10.15治疗后 22.15±5.271)2) 23.12±6.231)2) 1.24±0.311)2) 82.35±13.421)2)对照组(52例)治疗前 14.97±3.86 15.03±4.05 2.42±0.84 57.45±11.26治疗后 18.63±4.611) 19.45±5.611) 1.57±0.491) 76.59±14.031)

3.4.4 两组治疗前后经颅多普勒超声检测指标比较

治疗前，两组大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度和搏动指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度均较治疗前降低(P＜0.05)，搏动指数均较治疗前升高(P＜0.05)。观察组治疗后上述指标均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后经颅多普勒超声检测指标比较(±s)

表5 两组治疗前后经颅多普勒超声检测指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 时间 收缩期峰流速/(cm·s-1)平均血流速度/(cm·s-1)搏动指数(%)观察组(52例)治疗前 108.37±19.15 76.47±11.53 0.41±0.12治疗后 76.29±12.321)2) 52.21±9.561)2) 0.65±0.281)2)对照组(52例)治疗前 104.29±21.46 74.24±12.03 0.42±0.14治疗后 85.64±10.511) 63.97±8.241) 0.58±0.251)

3.4.5 两组治疗前后血清神经营养因子水平比较

治疗前，两组血清S-100β、NSE 和NGF 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组血清S-100β和NSE 水平均较治疗前降低(P＜0.05)，血清NGF 水平较治疗前升高(P＜0.05)。观察组治疗后血清S-100β、NSE 和NGF 水平均优于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清神经营养因子水平比较(±s)

表6 两组治疗前后血清神经营养因子水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 时间 S-100β/(pg·mL-1)NSE/(ng·mL-1)NGF/(ng·mL-1)观察组(52例)治疗前 544.36±52.75 57.25±17.18 12.69±4.41治疗后 417.43±18.181)2) 35.49±9.871)2) 19.41±6.061)2)对照组(52例)治疗前 538.29±47.16 60.18±13.52 13.08±5.26治疗后 472.39±29.451) 47.27±10.451) 16.06±5.181)

4 讨论

血管性痴呆(VD)属中医学“痴呆”范畴，好发于老年患者，治疗以补肾益精、益髓养神为主，兼以化痰、活血，达到开窍健脑之功。本研究选用益智汤加减治疗，方中熟地黄可补肾益气及填精益髓，益智仁暖肾固精及直达病机，共为君药;山茱萸、补骨脂、杜仲、黄精和枸杞子补益脾肾及补肾助阳，肾气充足则肾精充盈，可助骨生髓及濡养脑窍，助君药增强药力;党参、白术、茯苓和山药益气健脾及补益脾胃，脾胃气血充足可运化水谷精微上养脑窍，发挥开窍醒神之功，共为臣药;佐以石菖蒲和远志开窍醒神，川芎、当归、赤芍、三七粉和牛膝可活血化瘀，发挥通络醒脑之功;阿胶和鹿角胶为血肉有情之品可补髓填精;柴胡、升麻和防风为“风药”，可升发清阳之气贯注于脑，以壮髓海。因此益智汤可改善患者近事、远事遗忘、腰酸腿软等中医证候评分。

益智开窍针刺法是王维锋教授在其“心脑从神”学术思想基础上结合多年临床实践总结出来，认为神是人体生命活动主宰，心脑是“神之居所”，精气血是神的主要物质基础，治疗神志病变从心脑开始，取穴以头部取穴为主。VD 为神志病变，重视头部腧穴使用，强调间断行针，持续均匀捻针，利用局部取穴原则，接近病灶部位，将治标(开窍)与治本(益智)相结合，标本兼治，提高认知能力。益智开窍针刺法取穴以头部腧穴和督脉腧穴为主，并注重补益精气血等物质基础。百会、四神聪、神庭、本神、脑空和脑户穴均属头部腧穴，其中百会在《灵枢·海论》中记载为“脑为髓海，其输上在于其盖”，说明百会穴不仅具有调神之用，尚可有益精填髓之功。内关穴是络穴也是八脉交会穴，《备急千金要方》描述内关穴的功用为“凡心实者，则心中暴痛……失智，内关主之”，可见内关穴有主“失智”之用，卒中后认知障碍的发生由他邪侵袭，致神机错乱，针之可开闭阴之清窍，从而治疗“失智”;合谷穴与太冲穴相合意在开四关，达到开窍醒神的目的。三阴交穴为肝、脾、肾三经交会穴，具有养血活血、健脾益肾、疏肝理气的作用，同时也符合该病“窍闭神匿”多取阴经腧穴的理念，从而达到启闭开窍。太溪穴为肾经的原穴，重在补肾精和肾气，为补肾的要穴，肾藏精，精生髓，髓汇则为脑，脑为髓海可促进认知功能的恢复;悬钟穴在《针灸资生经》中描述为“髓会绝骨，髓病治此”，选用此穴可益精填髓，太溪穴配悬钟穴也是补益肾精、促进脑髓化生的重用配伍，二穴合用重在益精填髓，养神调神，与卒中后认知障碍脑髓失养、神机失用的病机相契合。益智开窍针刺法的选穴重视头部腧穴，强调间断行针及持续均匀捻针，符合局部取穴的针刺原则，更加接近病灶所在部位，同时将治标(开窍)与治本(益智)相结合，达到标本兼治，从而提高认知能力。本研究结果显示联合益智开窍针刺法可提高患者认知能力，改善痴呆量表评分，提高临床疗效。

血清S-100β、NSE 和NGF 为评价痴呆程度的重要指标。张誓伟等[20]研究发现，血清中高水平S100β和NSE 是脑梗死后VD 的独立危险因素。本研究结果发现益智开窍针刺法联合益智汤可降低血清S100β和NSE水平。郝静等[21]研究发现，采用中药治疗可有效提高患者血清NGF 水平，血清NGF 可营养神经元，促进神经细胞再生，与本研究结果一致。

综上，益智开窍针刺法联合益智汤治疗VD 的临床疗效优于单一益智汤治疗，可改善临床症状，提高日常生活能力，改善大脑血流动力学和血清神经营养因子水平。