袁浸尧，车宇慧，陈思沿，刘佩忻，常克▲

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

流行病学调查显示［1］，过敏性紫癜中有20%-60%患儿会发展为紫癜性肾炎 （Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）。根据中华医学会儿科分会肾脏学组制定的HSPN诊治循证指南［2］，过敏性紫癜病程6个月内出现血尿和（或）蛋白尿，即可诊断为HSPN。根据其有无血尿、蛋白尿、肾脏损害将其分为7型，其中孤立性血尿型为常见临床分型之一［3］，临床上主要表现为单纯的肉眼血尿或镜下血尿。归属于祖国医学“溺血”“溲血”“尿血”等范畴。

1 “虚” “瘀”是HSPN孤立性血尿迁延难愈的重要原因

常克教授认为，HSPN与“风、热、湿、毒、瘀、虚”密切相关。初期以“风、热”为主，失治、误治则易酿生“毒”邪，后期以“虚”为主；不同分期均易夹“湿”邪为患；而“瘀”既是脏腑、气血功能失调的病理产物，又是致病因素［4-5］，贯穿HSPN病程始终［6］。

HSPN孤立性血尿常见于HSPN后期，以气虚血瘀证最为常见，临床表现为镜下血尿久不转阴，神疲乏力，少气懒言，面色淡白或晦滞，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩［7］。其以气虚为本，血瘀为标，气虚不能行血、摄血、养血而致血行不畅、血溢脉外、脉失血充，瘀血内生；而瘀血又能阻滞气机，耗伤人体气血津液，而致正气亏虚。气虚与血瘀两者互为因果，相互影响是HSPN孤立性血尿迁延难愈的重要原因。正如《血证论》所云：“失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血。”

1.1 元气亏虚，瘀血内生

《医林改错》云： “元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《景岳全书·胁痛》云：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则淤滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”气能生血，气旺则血充，气虚则血液化生减少，血液运行迟缓无力，血液停滞不前而化生瘀血；亦或脾气、肾气亏虚不能正常统摄、固摄血液，导致血溢脉外，离经之血便为瘀。

1.2 久病入络，血伤瘀伏

《素问·缪刺论》云： “今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络，而生奇病也。”阐述了“久病入络”的致病机理，认为邪气可通过络脉流溢周行全身而致病。叶天士则认为“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。其认为邪气侵袭人体， “初为气结在经，久则血伤入络。”素体气虚之人，或久病正气渐衰，经脉空虚，邪气留而不去，由 “气结”到“血伤”，由浅及深，深伏于人体络脉，久则络脉痹阻不通，荣卫行涩，瘀血内伏。

2 补阳还五汤加减治疗HSPN孤立性血尿型（气虚血瘀证）

2.1 大凡络虚，通补最宜

补阳还五汤中黄芪用量五倍于当归，意在大补元气，气旺则血行，血行则络通，络通则瘀自除，是谓“补”。赤芍、川芎、桃仁、红花行气活血祛瘀；地龙通经活络，流窜全身，是谓“通”。全方补气活血，标本兼顾，重在补气治本； “补”“通”相合，补气而不壅滞，通络而不伤正。

2.2 益气为要，养血勿缺

“有一分瘀血，便有一分血虚。”治疗HSPN孤立性血尿，仅投以补气、活血之药，虽气得补，瘀得除，却有伤血之弊。故治当以益气养血，气血并调，气得血养则运，血得气生则和。补阳还五汤选用当归不仅增强其活血化瘀之功，搭配黄芪更有补气生血之用。傅培宗［8］认为顽固性血尿的病机在于正气虚损、肾虚失固，提倡重用人参、黄芪以增强扶正益气摄血之力。

2.3 善用虫药，松透病根

叶天士认为络病“以通为用”，提倡善用虫类药物治疗“络病”， “取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚”之用。补阳还五汤中地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，通络以松透病根。治疗HSPN孤立性血尿时可酌情添加蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、乌梢蛇等虫类药，搜剔络脉至虚之处伏藏之邪，达到逐邪拔根之效。赵玉庸［9］以虫类药物为主，配伍益气、凉血之品，组成“通络宁血方”治疗肾性血尿，在临床上取得良好疗效。

3 从现代药理研究探讨补阳还五汤治疗HSPN孤立性血尿可行性

HSPN的本质是血管炎累及损伤肾脏，其预后与血管受累病变程度、肾间质纤维化程度、肾小管萎缩程度等密切相关［10］。而现代药理研究发现，黄芪［11］具有增强免疫能力、改善心血管等作用。当归［12］可以直接或间接影响血细胞分泌造血生长因子从而达到造血的目的。桃仁［13］、红花［14］、赤芍［15］、川芎［16］、地龙［17］具有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循环、抗纤维化等作用。补阳还五汤不仅能够改善微循环、抗炎、抗纤维化，还可以增强免疫能力、促进造血，使HSPN孤立性血尿预后良好。

4 病案举隅

吴某，男，9岁，2022-02-16首诊。因“发现皮肤紫癜8+月，反复尿检异常6+月”于成都中医药大学附属医院门诊就诊。患儿8+月前无明显诱因出现全身散在针尖样皮疹，呈暗红色或鲜红色，高出皮面，抚之不碍手，压之不褪色，部分融合成片，无明显瘙痒感。无腹痛、关节肿痛、大便出血等特殊不适。当地医院予以抗炎、抗过敏等对症治疗后好转出院。6+月前，患儿复查尿常规提示“蛋白（－）；隐血（+）”。此后，患儿感冒或剧烈运动后，全身皮肤可见少许散在针尖样皮疹。定期复查尿常规，隐血波动在“+—+++”之间。现为求进一步中药治疗，于我院门诊就诊。现症见：面色萎黄，眼睑苍白，唇甲淡白，全身皮肤未见明显皮疹，无腹痛、关节肿痛，无恶心、呕吐，无便血及黑便等特殊不适。平素易反复感冒，自汗、盗汗，神倦乏力，喜零食，睡眠一般，小便偏黄，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿常规：蛋白 （－）；隐血（++）。肝肾功未见明显异常。左肾静脉彩超：未见明显异常。中医诊断：尿血——脾肾亏虚，气虚血瘀证；西医诊断：紫癜性肾炎（孤立性血尿型）。

“急则治其标，缓则治其本”。患儿平素易反复感冒，面色萎黄，神倦乏力，自汗、盗汗，为脾虚气弱、肾虚精少之症，故选用“六君子汤”合“六味地黄丸”补气健脾、益肾填精；同时患儿唇甲淡白，眼睑苍白，镜下血尿，为血虚、血瘀之象，故选用“补阳还五汤”益气活血、化瘀通络。具体药物如下：黄芪10 g，当归6 g，人参6 g，白术10 g，山药10 g，山茱萸8 g，茯苓12 g，泽泻5 g，熟地黄10 g，牡丹皮8 g，桃仁5 g，红花3 g，川芎8 g，赤芍10 g，丹参8 g，地龙8 g，炙甘草5 g。水冲服，1剂/d，3次/d，饭后半小时口服，共8剂。医嘱：1.在复诊当天或前一天复查尿常规，并携带报告就诊。2.避风寒，避免剧烈运动；3.禁止食用“辛散、燥热、发散”类食物，如：牛羊肉、海产品等。

2022-02-25二诊：患儿面色红润，唇甲淡红，眼睑充血不明显，小便正常，神倦乏力、自汗、盗汗较前均明显好转，复查尿常规提示 “蛋白（－）；隐血（++）”。患儿仍有脾肾亏虚，气虚血瘀之象，治宜补虚培本，益气活血化瘀。其服药后脾肾亏虚诸症较前好转，镜下血尿未见明显改善。故在原方基础上，适当删减部分补肾健脾药，另加乌梢蛇、土鳖虫来增强松透病根、通络攻坚祛瘀之效。方选“八珍汤”合“补阳还五汤”加减，具体药物如下：黄芪10 g，当归6 g，人参6 g，白术10 g，山药10 g，茯苓10 g，熟地黄8 g，牡丹皮6 g，桃仁5 g，红花3 g，川芎8 g，赤芍10 g，丹参8 g，地龙8 g，乌梢蛇8 g，土鳖虫6 g，炙甘草5 g。水冲服，1剂/d，3次/d，饭后半小时服用，共8剂。

2022-03-07三诊：患儿面色红润，未见明显自汗盗汗，大小便正常。复查尿检提示 “蛋白（－）；隐血（+）”。患儿服药后，诸多症状基本缓解，尿检提示“隐血：+”，较上次程度有所减轻，辨为尿血——气虚血瘀证，结合小儿“三有余，四不足”理论及“久病入络”理论，继续遵循补气、活血、通络的治疗大法，同时固护脾肾。以补阳还五汤为基础方，加人参、太子参、熟地黄增强益气养阴、扶正固本之效；加丹参、乌梢蛇、土鳖虫、牡丹皮增强活血化瘀、通络祛邪之效；加炙甘草调和诸药。具体药物如下：黄芪10 g，当归6 g，赤芍6 g，川芎8 g，桃仁5 g，红花3 g，丹参8 g，人参6 g，太子参6 g，熟地黄10 g，地龙6 g，乌梢蛇6 g，土鳖虫4 g，牡丹皮6 g，炙甘草5 g。水冲服，1剂/d，3次/d，饭后半小时服用，共14剂。

2022-03-23四诊：患儿面色红润，饮食较差，睡眠尚可，二便调。复查尿检提示“隐血（－）”。患儿服药后尿检正常，但本病极易反复发作，故仍需巩固治疗。在三诊处方基础上减去部分补虚药物和虫类药，增加玉屏风散和山楂、麦芽等健胃消食之品。方选“补阳还五汤”合“玉屏风散”加减，具体药物如下：黄芪10 g，当归6 g，赤芍5 g，川芎6 g，桃仁5 g，红花3 g，丹参6 g，地龙5 g，太子参6 g，炒白术10 g，防风6 g，白芍10 g，山楂8 g，麦芽8 g，炙甘草5 g。水冲服，1剂/d，3次/d，饭后半小时服用，共14剂。

嘱患儿连续6个月，每月复查一次尿常规，若尿常规正常则无需复诊。一旦出现尿常规异常，如蛋白、隐血阳性，立即前往医院治疗。半年后电话随访，患儿尿检复查未见异常，过敏性紫癜未复发。

5 小结

临床上治疗HSPN孤立性血尿常采用收敛止血、清热凉血等治法治疗。然而单纯地凉血止血，疗效甚微，甚至病情反复或加重。临床治疗上，我们当谨守病因、病机，审证求因，辨证论治。HSPN孤立性血尿型常见于紫癜性肾炎后期，病理因素以“虚、瘀”为主，治疗当补虚通络，活血化瘀。常克教授治疗紫癜性肾炎孤立性血尿型，在补阳还五汤基础上，根据小儿“三有余，四不足”的特点或兼症（证）的不同，酌加疏风清热、搜风通络、清热凉血、健脾除湿、养阴固肾之品。