郭圆美 刘玲琳

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种罕见的良性炎症性乳腺疾病。目前，临床上关于GLM 出现反应性关节炎、结节性红斑的报道较为少见，近日浙江省宁波市中医院甲乳外科收治了GLM 伴反应性关节炎和结节性红斑患者1 例，通过系统的中西医结合治疗，疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

本研究通过了浙江中医药大学附属宁波中医院伦理审查（伦理批件号：2023 第10 号-01）。

患者陈某，女，35 岁，已婚已育。因“发现右乳肿块伴肿痛1 个月，关节疼痛2 d”于2021 年4 月8 日来浙江省宁波市中医院甲乳外科就诊。患者1 个月前右乳无诱因下突发一肿块，伴红肿疼痛，至当地医院行右乳粗针穿刺活检提示：乳腺炎症性病变伴化脓及肉芽肿形成。2 d 前双下肢出现多发结节样红斑（见图1），伴双踝关节、膝关节、肩关节及尾骶部疼痛，至甲乳外科门诊就诊。专科查体：右乳内上象限可及大小约7.0 cm×5.5 cm 不规则肿块，质中偏硬，边界欠清，活动欠佳，表面皮肤略红，皮温偏高，压痛明显，右乳头轻度凹陷。双下肢前胫见多发结节性红斑，较大者约2.0 cm×2.0 cm，压痛阳性，皮色红，皮温偏高，突出皮面。双踝关节、膝关节、肩关节及尾骶部压痛阳性。辅助检查：血常规：18.5×109/L，C-反应蛋白：97.6 mg/L，血沉：51.0 mm/1h，抗O 全套、免疫功能、血清泌乳素、肝肾功、T 细胞斑点检测（T-spot）、HLA-B27 均阴性；踝关节+下肢软组织超声：双侧踝关节少量积液（见图2）；骶髂关节磁共振：骶髂关节炎症改变，所见臀部皮下软组织呈多发片状水肿信号改变（见图3）。予风湿科会诊，根据化验检查结果及临床症状体征，诊断为反应性关节炎、结节性红斑。患者体形偏胖，纳寐可，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦滑，结合舌苔脉象，中医辨病为粉刺性乳痈，湿热内蕴证；西医诊断：肉芽肿性小叶性乳腺炎、反应性关节炎、结节性红斑。治法：清热消脂、消痈通络为主，酌情加用温通散结中药。中药自拟方如下：蒲公英、白花蛇舌草、连翘、丝瓜络、路路通、生牡蛎（先煎）、生山楂、土茯苓各15 g，白芷、金雀根、桂枝各10 g，薏苡仁、炒麦芽各30 g，皂角刺20 g、鹿角片9 g（先煎）。水煎服，早晚2 次温服。在反应性关节炎、结节性红斑方面，予白芍总苷胶囊（0.6 g，每天2 次）治疗。治疗2 个月后复诊，右乳内上象限可及大小约5.0 cm×4.0 cm 肿块，双下肢结节红斑及关节疼痛较前好转，舌脉同前，中药守方继进，西药停服白芍总苷胶囊，予柳氮磺吡啶肠溶片（1 g，每天2 次）治疗。治疗4 个月后复诊，右乳内上象限可及大小约4.0 cm×3.0 cm 肿块，双下肢结节红斑已消退，关节疼痛消失，舌脉同前，中药内服以“清消通络”为治则，根据临床症状酌情加用“活血化瘀、温通散结”类中药，西药续服。治疗1 年后复诊，右乳内上象限可及片块增厚，大小约2.0 cm×1.5 cm。在治疗期间关节疼痛及双下肢结节红斑的症状未见复发。2022 年4 月复查乳腺超声提示：双乳乳腺增生伴局部腺导管扩张，右乳低弱回声区（较大范围位于3～4 点钟位，大小约57 cm×5 mm、中央区大小约28 cm×7 mm），考虑炎性改变（见图4～5）。为降低复发率，经患者同意对乳腺残余炎性病灶行手术切除治疗，现患者右乳切口愈合可（见图6），术后病理显示乳腺组织化脓性炎（见图7），定期门诊随访。

图1 双下肢结节红斑图

图2 踝关节超声图

图3 骶髂关节磁共振图

图4-5 术前乳腺超声图

图6 治疗前后乳房情况对比图

图7 术后病理图（HE 染色，10×）

2 讨 论

GLM 是一种罕见的炎症性乳房疾病，常以乳房肿块为首要症状，极小部分患者在发病过程中出现下肢结节性红斑或全身多处关节疼痛等乳腺外表现。1987 年Adams 首次报道GLM 伴结节性红斑和关节炎的案例。随着社会压力的不断增大，GLM 的发病率总体上呈现升高的趋势，成为近年来临床研究的热点。关于GLM 的发病机制目前仍未明确，部分学者认为GLM 与自身免疫反应和迟发性超敏反应有关[1]。GLM 患者出现结节性红斑是非常少见的一种临床症状，结节性红斑主要以触痛的皮下结节为主，以双下肢为多，其发生主要与链球菌感染等有关。有报道提出迟发型超敏反应可能对结节性红斑的发生起着重要作用，指出GLM 的发生与自身免疫存在密切的关系[2]。而反应性关节炎是由机体其他部位感染而引发的一种无菌性的炎性关节病，主要累及下肢关节，表现为关节红肿热痛、活动受限以及关节积液，严重者可影响患者行走。关于其发病机制临床普遍认为反应性关节炎的发病与免疫反应有关，可能是关节滑液中T 细胞通过介导CD4+及CD8+而引发的免疫反应。并且经过大量临床研究表明，糖皮质激素和免疫抑制剂对部分GLM 患者有效，随着肿块的逐渐好转，结节性红斑和关节痛的症状也随之减轻，更进一步支持GLM 是一种自身免疫性疾病的观点。

目前，关于GLM 伴反应性关节炎和结节性红斑的最佳治疗方法尚未有统一的标准方案，小剂量的糖皮质激素或与免疫抑制剂联合应用的方案可使部分GLM 患者从中获益。由于GLM 的治疗周期较长，女性患者对长期糖皮质激素治疗所带来的副反应有较大的顾虑，尤其是无菌性股骨头坏死的严重并发症，限制激素的长期使用，患者依从性不高，并且早期手术干预则对乳房外形毁损较大。故本例患者在以中药治疗的基础上，选取对患者肝功能及血液系统副反应均较小的柳氮磺胺吡啶肠溶片，同时前期配合白芍总苷的治疗方案。柳氮磺吡啶是一种偶氮复合物，通过抑制前列腺素的合成，减缓氧酶代谢物的形成速度，抑制白细胞的起效速度，达到抗炎及免疫抑制的效果[3]。芍药苷是白芍总苷的有效成分，主要源于中草药中的白芍，在临床中发挥保肝、镇痛疗效[4]，芍药苷中的有效活性成分，通过作用于树突状细胞抗原呈递的过程，抑制白介素等炎性介质的产生，达到抗炎和调节免疫的疗效[5]。反应性关节炎归属中医学“痹症”范畴，《内经》中论及“风寒湿三气杂至，合而为痹，所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”。强调风寒湿邪是致病之外因，更强调“邪之所凑，其气必虚”，突出“正气虚”是致病之内因。本例患者体形偏胖，素体脾胃虚弱，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾虚聚湿生痰，痰湿内蕴，致气血运行受阻，气血瘀滞，凝聚成块，故见乳房肿块，湿聚蕴热，湿热内困脾胃，运化不畅弥散三焦，流注关节、肌肉、筋骨而起病。故治疗初期以清热消脂、消痈通络为主，佐以活血化瘀、温通散结中药，疾病后期辅以补益气血中药，促进肿块吸收消散。方中蒲公英、连翘均为苦寒之品，意在取其清热解毒，消肿散结之功；白花蛇舌草、白芷、薏苡仁在药理上均有抗菌消炎作用，三药合用可强前者之效，佐土茯苓亦能利水渗湿兼能止痛，使热随湿去；生牡蛎、皂角刺软坚散结，消肿排脓，佐鹿角片活血散瘀消痈；《本草纲目拾遗》有言:“金雀根治跌打损伤，咳嗽，暖筋骨，和血去风，兼通血脉，消结毒”，故与丝瓜络、路路通、桂枝合用温通经络，调和血脉；生山楂、炒麦芽二药泄浊消脂；全方合用共奏清热消脂、消痈通络之效。

综上所述，中药联合白芍总苷胶囊及柳氮磺吡啶肠溶片发挥协同作用，既减轻了药物的毒副作用，又能增强抗炎和免疫调节的效果。本例患者经中西医结合治疗后，随着右乳肿块的逐渐缩小，关节痛和结节性红斑的症状亦随之好转，并在疾病治疗后期对患乳残余炎性病灶行切除术，在达到临床治愈的同时，大大降低疾病的复发率。本篇个案报道仍有许多不足之处，如病例数较少，前期资料不够完善，希望在未来的研究中设计合理的前瞻性研究，扩大样本量及多中心研究，以期找到治疗GLM 有效、安全的治疗方案。