武旖旎 代虹 韩新 王发兴 徐巧敏 吴继敏*

宫腔镜手术是治疗子宫腔内病变的理想手术方式［1］。其中灌流液和膨宫压力是保证宫腔镜手术实施的重要前提［2］，在膨宫压力的作用下，灌流液可通过开放的血管进入体内，导致体液超负荷，引起过度水化综合征［3］。目前常用的连续灌流膨宫装置以一定的压力和流速进行宫腔灌流，临床实践发现即使设定一定的膨宫压力，膨宫泵上显示的宫腔内压力也在时刻变化，导致与灌注液相关的并发症时有发生。因此，使宫腔内压力恒定在设定的低压状态对预防过度水化综合征具有重要的临床意义。本研究探讨自制膨宫压力调节器在宫腔镜手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年10 月至2022 年2 月本院行宫腔镜子宫黏膜肌瘤电切术60 例。纳入标准：年龄20～60 岁，体质量45～70 kg，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，宫腔镜四级手术，术中冲洗量≥15,000 mL。排除标准：Hb＜90 g/L；校正血流时间（FTc）＞350 ms 或＜330 ms；宫颈手术史；经阴道分娩或引产史；近3 个月激素治疗史；阴道或盆腔急性炎症；食管病变；全身性疾病不能耐受手术；凝血功能异常患者。根据随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者入室后常规监护，麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，5 min后可视喉镜下气管插管。机械通气参数：VT 6～8 mL/kg，RR 10～12 次/min，I ∶E 1 ∶2，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），每隔30～45 min 注射顺式阿曲库铵5 mg，根据BIS 值调整麻醉深度。经口将经食道超声心动图（TEE）探头放置在食管中段，取降主动脉长轴切面，连续监测校正血流时间（FTc）。

1.3 膨宫压力调节器 膨宫压力调节器进水口皮管连接到宫腔镜镜鞘出水口，出水口一直处于开放状态，宫腔压力传感器内设有压力弹力罩，压力弹力罩上设有浮标，膨宫液进入压力弹力罩促使浮标不断上移，触碰到光电传感器后信号传输给小水泵，小水泵出水口皮管进行排水，时间控制器能根据宫腔内压力变化调控排水速度，该装置结构设计合理，使用方便。进出水口皮管采用硅胶管，可重复消毒利用，保证无菌操作的同时降低使用成本。见图1。

图1 膨宫压力调节器结构示意图

1.4 术中管理 膨宫仪压力均设定为90 mmHg，流速为0.3 L/min，膨宫液为0.9%氯化钠溶液。观察组患者在常规连续灌流膨宫装置基础上将自制膨宫压力调节器连接到宫腔镜镜鞘出水口，出水口一直处于开放状态，由压力调节器自主调节放水；对照组患者使用常规连续灌流膨宫装置，由手术医师根据临床经验调节放水。术中限制性输液，以输乳酸钠林格注射液为主，失血以等容量的羟乙基淀粉注射液或血制品补充，维持血流动力学平稳。若术中FTc ≥360 ms 时静脉滴注呋塞米20 mg，行血气分析，制定下一步治疗方案，并告知主刀医师尽快结束手术。血气分析Na+＜125 mmol/L 即诊断为过度水化综合征［4］。

1.5 观察指标 记录手术开始前（T0）、冲洗量5,000 mL（T1）、10,000 mL（T2）、15,000 mL（T3）时膨宫泵显示的膨宫压力，患者血清Na+浓度、Hb以及T0～T3 时的FTc，记录两组患者FTc ≥360 ms发生次数，记录过度水化综合征发生情况；观察宫腔膨张度情况，调查医师满意度。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内各时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组间一般资料比较［n=60，（±s）］

表1 两组间一般资料比较［n=60，（±s）］

注：与观察组比较，*P＜0.05

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2.2 两组患者间各时间点宫腔压力比较 见表2。

表2 两组患者各时间点宫腔压力比较（±s）

表2 两组患者各时间点宫腔压力比较（±s）

注：与观察组比较，*P＜0.05

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2.3 两组医师满意度比较 见表3。

表3 两组间患者膨宫效果比较（n）

2.4 两组间各时间点血气分析结果比较 见表4、5。

表4 两组间各时间点Na+浓度比较［（±s），mmol/L］

表4 两组间各时间点Na+浓度比较［（±s），mmol/L］

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表5 两组间各时间点Hb浓度比较［（±s），g/L］

表5 两组间各时间点Hb浓度比较［（±s），g/L］

注：与T0 比较，*P＜0.05

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2.5 两组患者过度水化综合征发生情况 对照组有5例患者T3 时FTc ≥360 ms，观察组未发生。两组无一例患者发生过度水化综合征。见表6。

表6 两组间各时间点FTc比较［（±s），ms］

表6 两组间各时间点FTc比较［（±s），ms］

注：与T0 比较，*P＜0.05

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3 讨论

宫腔镜手术侵入性小，能安全有效治疗子宫腔内疾病［5］。在膨宫压力的作用下灌洗液可通过宫腔内操作创面吸收入血，产生容量过负荷，严重者并发肺水肿和脑水肿［6］，其发生机制与经尿道前列腺电切（TURP）综合征相同。与TURP 相比，扩张子宫所需的压力更高，且暴露创面更大［7］，因此，宫腔镜手术更易发生过度水化综合征。过度水化综合征被认为是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一，发生率为0.1% ～0.2%［8］，但目前尚无简便有效的方法预防过度水化综合征的发生。

研究表明膨宫压力低于平均动脉压能显著减少灌洗液吸收入血［9］。但术者为了使术野清晰，利于操作，常设定较高的膨宫压力，进而导致更多的灌洗液进入血管内。有研究表明，当宫腔内压力＞160 mmHg 时，即使无创面，灌洗液也可吸收入血［10］。而在临床实践中即使设定了一定的膨宫压力，膨宫泵上显示的宫腔内压力也在时刻变化，常高于设定压力。针对这一问题，作者自制膨宫压力调节器，根据监测压力自动调节放水，使宫腔内压力恒定在设定的低压状态下。本研究结果显示，对照组膨宫泵上显示的宫腔压力时刻在变化，均高于设定压力90 mmHg，而观察组连接膨宫压力调节器后膨宫泵上显示的压力能保持相对稳定，且不影响手术视野。此膨宫压力调节器通过临床应用，获得了初步成功。

本研究选择宫腔镜四级手术患者，所需宫腔压力高、手术时间长、创面大，灌洗液更容易吸收入血［11］。在传统宫腔镜手术中手术医师关闭镜鞘出水口，根据临床经验开放出水口。为了缩短手术时间，提高电切、止血成功率，手术医师常长时间注专于手术操作，致使创面长时间暴露于高压的灌洗液中，大量灌洗液进入血循环引起体液超负荷。另一方面术中害怕宫腔压力太高反复进行放水，妨碍手术进程。本研究结果显示，使用膨宫压力调节器的手术时间明显缩短。术中宫腔压力始终保持在低压状态下，且术野清晰，手术安全时间延长，手术医师不再需要定时进行放水，术中可专注于手术操作，手术可以快速高效进行。

本课题组前期研究表明，食道超声可用于早期预防和诊治宫腔镜电切手术中过度水化综合征的发生，且灵敏度高于CVP，左心室射血时间相关参数FTc 是反映机体容量状态的可靠指标［12］。以FTc ≥360 ms 为警戒值制定的预防过度水化综合征方案切实有效。在术中，随着灌洗液增加，两组患者FTc 缓慢上升，患者的心输出量逐渐增加；Na+、Hb 缓慢下降，表明在维持一定补液速度的情况下，通过创面吸收入血的灌洗液逐渐增多，对照组患者较观察组患者吸收更快更多。观察组患者T3 时FTc 升高，而对照组患者T1～T3 均明显升高，且较观察组升高更明显；对照组有5 例患者T3 时FTc ≥360 ms，经处理后均未发生过度水化综合征。表明使用膨宫压力调节器可以减少灌洗液吸收入血，在食道超声监测下均未发生FTc ≥360 ms 的情况。有研究表明在镜鞘出水口接上80～100 mmHg 负压吸引，灌洗液吸收量为0，而未用者吸收量平均为450 mL，这种方法较难控制吸引负压，过大会引起宫腔压力急剧降低而影响手术视野［13］。而自制膨宫压力调节器能以稳定的压力调节放水，在不影响手术视野的基础上保持较低的膨宫压力，最大限度减少灌洗液吸收入血，从而显著降低过度水化综合征发生率。

综上所述，自制膨宫压力调节器可自动降低膨宫压力，使宫腔压力始终保持在低压状态下且不影响手术视野，缩短手术时间，明显降低过度水化综合征的发生，使宫腔镜电切手术更具安全性。