杨惠英,李骁骁,张建设,孙 丽,邹 娟

(太和县人民医院感染管理科,安徽 太和 236600)

烧伤病房是对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域,同时也是病原菌感染或定植患者较多的区域[1]。烧伤患者是病原体的高度传播者,也是医院获得性感染的高危人群[2]。烧伤患者病原体交叉污染的主要途径是直接和间接接触[3],强化环境清洁消毒措施,对有效控制多重耐药菌(MDRO)[4][如耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和不动杆菌等]在环境中传播及其感染暴发发挥了积极作用。接触患者周围环境表面,会污染具有重要流行病学意义的微生物[5-6],这些微生物能在医院内各种无生命的物体表面持续存活[7],存在巨大的传播及感染风险。

MRSA定植患者频繁接触的表面,如床架、血压袖带、电视遥控器、床头柜、洗手盆、隔帘,MRSA检出率可分别达100%、88%、75%、63%、63%、22%[8]。医院环境是CRE的贮存库,检测CRE定植或感染患者的周围环境,可发现易被污染的区域。国际上有关医院环境物体表面清洁消毒的方法甚多,新的原则、观点和主张不断涌现,且日趋成熟。美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的《卫生保健机构的环境感染控制指南》GA 30333 2003是本领域中最权威、最早专业介绍环境感染控制的指南,其中提出的很多理念和循证医学证据支持的原则,对医院的清洁消毒工作具有较好的指导意义。我国颁布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512—2016,针对物体表面的清洁消毒给予了最新的规定和要求。如何主动落实规范,清除患者周围环境表面的致病微生物,防止其交叉传播,保障医患安全,是感染防控人员必须面临和解决的问题。烧伤病房是医院感染发病率、CRE感染率[9]继重症监护病房之后的重灾区。随着国家疫情防控政策不断调整和优化,疫情防控和医疗救治形势更加严峻复杂,更需要采用不同于传统保洁方法的集束式清洁消毒模式,本研究比较干预前后环境微生物检出率、医院感染发病率及耐药菌定植率等感染防控指标,现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某院2021年2月1日—8月31日烧伤整形科住院的297例患者作为对照组,采用常规的消毒和床单元清洁方法;将2021年9月1日—2022年2月28日住院的210例患者作为干预组,采取集束化清洁消毒方法。统计、分析两组患者CRE检出率、医院感染发病率及患者周围环境CRE检出率、微生物检测合格率。

1.2 清洁消毒改进方法 (1)每床单元更换清洁用具,包括拖把(使用可脱卸式拖把)、抹布和洗涤液,每个床单元一使用一更换;(2)医疗设备使用后立即使用一次性消毒湿巾清洁、去污与消毒,去除潜在感染性物质;(3)使用后的拖把头与抹布等采用具有机械清洗、热力消毒与烘干的洗衣机集中去污清洗、消毒;(4)器械屏障保护性覆盖,减少暴露污染;(5)血液、体液等喷溅污染环境表面时,及时使用一次性消毒干巾吸湿、去除可见污染并消毒;(6)消毒剂现配现用;(7)终末清洁每例患者的隔帘;(8)由护士对保洁人员进行一对一培训,使其正确掌握病房清洁消毒的流程,常规使用消毒剂的浓度配比,使用后拖把及抹布的处理步骤和隔离标识的认知。

1.3 调查方法 对研究期间所有入科患者采取综合性监测,将无明显潜伏期于住院48 h后发生的感染归为医院感染,诊断标准依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[10]进行。对研究期间入院前已知的CRE感染患者及从ICU转出的高危患者在入科前、存在感染迹象时采取主动筛查的方式。MRSA的筛查使用鼻咽拭子,CRE筛查使用直肠拭子,有其他感染迹象的部位如烧伤创面、引流部位等进行CRE的主动筛查。由经过统一培训的烧伤病房护理人员负责采集患者筛查标本,采集后立即送检,采用法国生物梅里埃公司生产的显色培养基进行CRE鉴定。

1.4 烧伤病房环境的卫生学监测

1.4.1 烧伤病房环境中CRE及MRSA监测 由感染管理科专职人员严格按照《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012相关要求,采用棉拭子涂抹法采集干预组和对照组CRE及MRSA患者的周围物体表面标本,采样后接种在法国生物梅里埃公司生产的显色平板上,根据显色情况判断。

1.4.2 烧伤病房空气和物体表面监测 由感染管理科专职人员依据《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012的方法以抽样检查的方式,采集干预组和对照组室内空气、物体表面标本进行微生物检测,其中室内空气采用自然沉降法、物体表面采用棉拭子涂抹法采样,再进行细菌培养计数,结果判定标准依照《医院消毒卫生标准》GB 15982—2012执行。

1.4.3 ATP生物荧光检测法 在改进清洁与消毒方法实施后,由医院感染专职人员重点对频繁被手接触的物体表面,如床栏、床旁桌等进行采样。采样及检测方法按照ATP生物荧光监测产品使用说明进行,并记录监测结果的相对光单位值(RLU)。根据厂家推荐的合格标准,参照国内相关研究进行判断。将记录仪显示屏15 s内显示的RLU≤30者判断为合格,对于不合格者进行现场干预。

1.4.4 荧光标记法 有计划地用荧光笔预先标记在尚未清洁的物体、环境表面上,待保洁人员完成清洁工作后,借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件对数据进行录入和统计分析。计数资料采用频数、百分比表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数表示。P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤患者CRE检出及医院感染发病情况 干预组患者医院感染发病率、日发病率、CRE的检出率分别为0.95%、0.70‰、0,分别低于对照组的4.04%、3.26‰、2.02%(均P<0.05)。见表1。

表1 干预前后烧伤患者CRE检出及医院感染发病情况

2.2 干预前后烧伤病房环境监测结果 空气、物体表面微生物学检测的合格率分别从干预前的30.56%、19.44%提升至干预后的97.22%、100%,ATP生物荧光、荧光标记检测的合格率分别从干预前的36.11%、13.89% 提升至100%、99.44%,干预前后比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2～3。

表2 干预前后烧伤病房环境监测微生物学检测结果

表3 干预前后烧伤病房物体表面ATP生物荧光法和荧光标记法检测结果

2.3 烧伤病房环境MRSA及CRE检出情况 对烧伤病房MRSA及CRE检测阳性患者高频接触的表面床栏、床旁桌等进行监测,结果显示干预后MRSA和CRE的检出率均为0,分别低于干预前的23.33%、16.67%(均P<0.01)。见表4。

表4 烧伤病房MRSA及CRE阳性患者高频接触表面MDRO检出情况

3 讨论

研究表明,污染的物体表面是病原菌的贮存库,环境的清洁与消毒,能够有效杀灭病原体[11],降低医院感染发生的风险。医院感染防控的关键在于环境清洁、消毒方面的突破,对烧伤病房尤为重要。本研究中,通过采用独立床单元清洁消毒模式,包括拖把、抹布一床一用一更换,使用后机械清洁、热力消毒、干燥备用,清洁、去污、消毒一步完成;医疗设备使用后采用消毒湿巾立即清洁消毒,高频接触物体表面增加清洁消毒频次;对患者诊疗区域进行清洁质量监测,确保环境控制持续有效;血液、体液喷溅污染环境表面先用一次性吸湿材料去除可见污染,再消毒;消毒剂现配现用等一系列改进清洁与消毒方法的集束化措施。集束化环境清洁消毒方法干预后,患者医院感染发病率、日发病率、CRE检出率分别为0.95%、0.70‰、0,分别低于对照组的4.04%、3.26‰、2.02%(均P<0.05);改进清洁消毒的集束化措施能有效杀灭环境中细菌,干预后空气微生物、物体表面微生物、ATP生物荧光和荧光标记检测,合格率均较干预前上升(均P<0.05)。

医院环境是CRE的贮存库,特别是CRE患者周围环境或是医务人员接触CRE患者后参与诊疗活动所接触的周围环境,容易污染CRE。主动检测CRE阳性患者的床栏、输液架、隔帘等CRE污染情况,易发现被污染的区域[12]。及时采取集束化清洁消毒策略,能有效控制CRE的传播和流行。对MRSA及CRE阳性患者周围环境进行主动筛查,干预后MRSA和CRE的检出率均较干预前下降(均P<0.05)。本研究结果显示,无论是在控制烧伤病房医院感染发病率,还是在降低烧伤病房CRE阳性患者周围环境物体表面CRE的检出率,集束化清洁消毒措施都显示出较好的效果。

微生物检测、ATP生物荧光检测、荧光标记检测等方法能客观地评价环境清洁的质量,其中ATP生物荧光检测、荧光标记检测能直观快速地反映清洁质量,及时反馈检测结果,进行现场规范化指导,可作为提高环境清洁依从性的管理工具。因此,对病区内高频接触的物体表面使用荧光标记检测不仅能及时提醒清洁中易遗漏点,还能及时总结反馈,提高物体表面的清洁效果[13],同时对保洁人员的工作重点及流程起到了干预作用,从而使清洁消毒措施更好的落实到位。

医院的环境卫生情况与患者的医疗安全存在相关性[14]。医院环境清洁大部分由保洁员完成,若医院保洁员预防控制感染意识淡薄,工作不到位,极易出现交叉感染。保洁员清洁患者高频接触物体表面时清洁合格率不足50%[15],该群体文化知识水平不高,流动性大,知识接受能力相对较差,以及受物业管理局限等因素,使感染防控措施的落实受到影响。尽管该院对保洁员严格实施每半年培训一次,科室更换保洁员时即时培训,但保洁员工作不稳定、流动性大等不利因素大大降低了培训效果。因此,需要保洁公司自身加强对保洁员的入职培训,同时病区护士长也需要做好对保洁员的科内保洁指导与督导。本研究中,病区护士对保洁员在工作过程中采取一对一的培训,培训形式多样,如采取视频、图解、示范带教等形式,使其快速掌握病房清洁消毒的流程,常规使用消毒剂的浓度配比,使用后拖把及抹布的处理步骤和隔离标识的认知等知识,培训后知晓率有明显的提升,干预后物体表面微生物学检测不合格率为0。因此,加强保洁员清洁消毒的培训与管理,成为医院感染防控的重要环节[16]。

综上所述,采取改进的清洁消毒方法和独立床单元消毒模式进行烧伤整形病房物体表面与周围环境的清洁消毒,可以有效确保烧伤病房的床单元清洁,降低烧伤患者医院感染发病率和CRE检出率。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。