刘清岳 孙甲君 王停停

山东第一医科大学附属聊城市第二人民医院重症监护室 (山东 聊城 252601)

产气荚膜梭菌导致的气性坏疽临床上进展迅速、预后差。自发性产气荚膜梭菌感染更为罕见，合并气体栓塞病例更鲜有报道。本院收治1例以腹痛、腹泻为首发症状，皮下组织及下腔静脉内快速气体形成，并出现大面积肌坏死，病情进展迅速，虽经手术清创、抗感染、血液净化及支持治疗，但患者仍迅速死亡，血培养结果回报为产气荚膜梭菌。特将病例总结报道如下。

患者男，66岁，因腹痛、腹泻1天、右下肢疼痛5小时，加重1小时于2022年6月10日入院(17:52)。既往有2型糖尿病病史10年、高血压病病史10年，口服药物治疗，血压控制不佳(血压最高200/90mmHg),诊断糖尿病肾病、肾功能衰竭4年。入院前2天透析治疗1次，过程顺利，治疗后患者无不适。 入院前5h患者出现腹痛、腹泻，黄色稀便，伴有腹部阵发性疼痛，无恶心、呕吐。体格检查：T36.5℃，P110次/分，R19次/分，ΒP210/95mmHg，神志清楚，端坐位，轻度气喘貌，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。右下肢可屈曲活动，无受限。糖化血红蛋白10.8%，白细胞计数为13.56×109/L，中性粒细胞为12.62×109 /L，中性粒细胞百分比为91.3%，C反应蛋白为8.45 mg/L，血红蛋白116 g/L，血小板计数为152(100–300) 109 /L，红细胞沉降率为 66 mm/1 h，降钙素原为5.67ng/ml，D-二聚体为5.84 mg/L。肌红蛋白3899ng/ml,N端脑利钠肽20167.00 ng/ml，血气分析：PH7.39(7.38-7.42)，氧分压 112 mmHg(无创通气 吸入氧浓度 50%)，二氧化碳分压30mmHg，血乳酸4.4 mmol/L (0.66–2) mmol/L，碱剩余-6.6 mmol/L (24–28) mmol/L，肾功能：肌酐：4.19 (0.7–1.3) mg/dl，尿素氮：19.5 (4.6–16.8) mmol/L; 肌酸激酶为11,786 (<190)IU/L，肌钙蛋白 T (HS) 为 6.4(<14) ng/L。心电图显示窦性心动过速,无明显 ST 段或 T 波异常，超声心动图均未见明显异常。入院后给予患者补液、降压对症处理,患者出现胸闷、气喘,转ICU呼吸支持治疗(19：16)。转入后给予应用吗啡、无创呼吸机辅助呼吸及降压对症处理后，患者胸闷症状明显好转，(20:19)右下肢出现疼痛加重，伴有肿胀不适，查体：右下腹及右股部,局部皮肤红肿、触痛、皮下可触及捻发音，局部肿胀明显，进展迅速，(20:50),肿胀范围迅速蔓延至右踝部，并可见皮下瘀斑并局部张力性水泡形成(图1)，立即给予X线检查，可见皮下大片皮下气肿形成(图2)，考虑气性坏疽，给予留取血液培养，大剂量青霉素(400万U iv Q6h、＋克林霉素0.6 静滴 Q6h)；完善下腹部及下肢CT检查可见：腹膜后，下腔静脉、双侧髂静脉内见积气影。右侧髂骨以下层面肌肉间隙，周围，皮下见大量积气影，外形肿胀(图3A～图3D)。紧急手术开放减压及清创治疗(22:30)，术中可见右下肢、阴囊、下腹部、右腰部明显肿胀，皮下广泛大量气肿，触诊捻发感，扣鼓音，沿右大腿至小腿下段外侧切开皮肤、皮下组织、肌膜，见皮下脂肪、肌肉崩裂突出，大量气泡冒出，皮下脂肪呈败絮状，肌肉无血色，缺血坏死，筋膜和肌肉内见气泡(图4A～图4D)。术中给予充分开放减压、分离皮下组织，大量双氧水、甲硝唑反复冲洗，术中患者血压维持困难，大剂量去甲肾上腺素(2.0ug/kg.min)、垂体后叶素(2u/h)持续泵入维持血压。术后放置大量引流冲洗管引流观察，仍可见气体引出，患者病情持续恶化，出现难治性休克，术后16h死亡。27h厌氧瓶血培养提示产气荚膜梭菌，培养瓶可见高压气体喷出，革兰氏染色可见短，粗阳性杆菌，芽孢已形成(图5)，术中手术部位组织活检病理为坏死肌组织(图6)，坏死组织的微生物培养分析显示没有细菌生长。

图1 右下肢皮肤改变(2022年6月10日20:50)。……