廉美香

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

2016 年，根据欧洲医疗营养和代谢学会（ESPEN）的名词标准及指南给出的临床营养治疗定义，从使用方法视角，与日常膳食相比较，临床营养治疗共分为肠内营养（EN）、肠外营养（PN）和口服营养素补给三大部分[1]。PN 是指经静脉途径将营养物质提供给不能经胃肠道摄取营养物质来满足自身代谢需求的患者，提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的方式[2]。全肠外营养（TPN）是指所有营养素都从肠外供给。营养不良不仅影响病人的预后，也降低了化疗耐受性，而长期营养不良则降低了病人的免疫功能，同时也提高了并发症的发生风险[3-5]。为了避免上述危险情况的出现，必须对病人进行适当的营养支持。因此，使用准确的营养筛查工具筛查早期营养风险患者并实施进一步的营养干预至关重要。本研究就消化道肿瘤患者营养支持的药学服务情况进行综述，以期为临床相关研究提供参考。

1 营养风险筛查工具

目前，在国内外营养筛查工具中，NRS-2002 的灵敏度和特异度最高，是营养筛查的首选工具[6-7]。NRS-2002 是丹麦肠外和肠内营养协会（DSPEN）在对128 例随机对照临床试验结果进行系统评估后总结出来的一个科学的营养评价工具[8]。NRS-2002 已被中华医学会肠外肠内营养学分会和欧洲肠外肠内营养学会推荐使用，适宜性也已在国内外临床实践中得到了检验。NRS-2002 评分共包含三个部分：疾病严重程度评分、营养状态受损评分、年龄评分，三个部分评分相加为总评分（0 ～7 分）。疾病严重程度评分：肝硬化、糖尿病、肿瘤，计1 分；腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤，计2 分；颅脑损伤、骨髓抑制，计3 分。营养状态受损评分：所谓营养不良是指营养不均衡，通过体质指数（BMI）来评估。BMI ＜18.5 kg/m2，计3 分；18.5 kg/m2≤BMI ≤20.5 kg/m2，计2 分；3个月内体重减轻＞5%，计1 分。年龄评分：＞70 岁，计1 分。结果判读：若综合评分＜3 分，说明患者目前不存在营养风险情况，每周开展一次营养风险评估即可；若综合评分≥3 分，或出现腹水、水肿且血清白蛋白低于35 g/L 时，说明患者存在营养风险，需要给予营养支持。

2 医嘱前置审核

药师深入临床，协助医生根据患者的不同疾病类型制定营养处方模板，并进行医嘱前置审核，审核内容包括医嘱各组分的营养素配比、糖脂比及热氮比的合理性、制剂稳定性、配伍禁忌、相容性等。一旦发现不合理医嘱，药师需及时将其退回，并通过电话或面谈的方式与医生沟通。对于医生修改后的医嘱，药师需再次核对，核对无误后方可执行下一步的配制。医嘱合理性的判断主要参考药品说明书、《临床肠外营养支持治疗》《规范营养液配制（2019 版）》《肠外营养临床药学共识（2017 第二版）》《成人围手术期营养支持指南（2016 版）》等，具体如下。

2.1 PN 适应证

通过NRS-2002 营养风险筛查工具对患者进行营养筛查，若总评分≥3 分，提示存在营养风险，需要对患者进行营养支持；若总评分＜3 分，则应每周对患者进行营养筛查。临床实践中，营养支持适应证应根据患者从营养支持治疗中的获益情况来决定。以下情况可以考虑给予PN[9]：（1）＞7 d 不能进食或不能摄入每天所需的热量、蛋白质等营养素的患者；（2）存在消化道功能障碍或不耐受EN 的患者；（3）单独给予EN 不能满足机体目标量60% 的患者。

2.2 PN 配方

确定患者的PN 适应证后，应根据其代谢状况和疾病对代谢的影响进行评估，确定治疗方向，制定营养支持治疗计划。TPN 营养物质包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等[10]。1 g 葡萄糖能产生3.4 kcal 热量、1 g 脂肪乳对应9 kcal 热量、氨基酸在人体内功能4 kcal/g，每日需要量为1.2 ～1.5 g·kg-1·d-1、维生素和微量元素已有复合制剂，根据患者情况额外添加剂量，保证患者排泄能力。

2.3 PN 处方设计

肝硬化患者不能耐受足量的营养供应，应采用减量营养的措施[11]。发生肝硬化时，机体存在能量代谢异常，在脂肪乳的选择方面，肝功不全患者以中/ 长链脂肪乳为首选，原因在于结构脂肪乳的长链脂肪酸与中链脂肪酸释放更均匀，从而较少导致血清游离脂肪酸增加和代谢性酸中毒，对肝功能的影响更小[12]。肝功能异常患者尽量选择支链氨基酸含量高、芳香族氨基酸含量少的氨基酸，如复方氨基酸注射液（20AA）、复方氨基酸注射液（6AA）。肾功异常患者应根据肾功能情况及是否透析调整氨基酸的用量及能量，控制钠、钾的摄入量。合并感染的患者应根据感染情况选择富含鱼油的脂肪乳和具有对抗应激作用的氨基酸。肿瘤患者应尽可能增加脂肪乳的供能，但供能比例不能超过60%。胃肠有一定功能的患者，尽量使用EN，以预防肠道细菌增殖引起的全身性感染[13-14]。

2.4 制剂稳定性

脂肪乳与其他制剂慎重配伍，以防加入药物破坏乳剂的稳定性，发生破乳现象。营养液的稳定性会受到葡萄糖浓度、溶液的pH 值、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类、氨基酸浓度等多方面的影响。当pH值＜5 时脂肪乳剂会破乳；当pH 值为3.2 ～5.5 时，葡萄糖溶液会变成酸性液体，难以与脂肪乳剂混合。加入液体总量≥1500 mL 时葡萄糖最终浓度应控制在3.3%～23%[15-16]；控制50%葡萄糖的用量，高渗液会使脂肪颗粒产生聚集，导致营养液被破坏；氨基酸能够对脂肪乳剂起到一定的保护作用，最好保证其浓度大于2.5%；阳离子价数越高，破乳作用越大，不得将电解质与脂肪乳直接混合。维持营养液中一价阳离子浓度＜150 mmol·L-1、二价阳离子浓度＜10 mmol·L-1为宜[15-16]。中长链脂肪酸脂肪乳的稳定性强于长链脂肪酸脂肪乳。

2.5 配伍禁忌

营养液中需要加入人体每天所需的元素钙和磷，但二者结合会导致磷酸氢钙沉淀，输入后会导致肺栓塞、间质性肺炎、呼吸衰竭，威胁患者的生命安全。磷酸氢钙的生成与营养液的浓度有关，故需要严格控制营养液的浓度。pH 值、温度也会导致磷酸钙的生成。pH 值和温度越高则越容易导致磷酸氢钙沉淀。因此，钙剂和磷酸盐应分别经不同溶液稀释后再加入混合液中。混合液中草酸根与钙离子结合容易产生草酸钙沉淀。草酸根是营养液中维生素C 降解生成的，与溶液中的钙离子结合可形成草酸钙沉淀。因此，当营养液中有一定浓度的钙离子时，维生素C 应该单独输注。

2.6 PN 代谢性并发症及防治原则

肠外营养相关性肝脏疾病（PNALD）是PN 过程中常见的并发症[17]，表现为血转氨酶升高、血胆红素升高和肝脏增大。PNALD 的发生率与PN 使用时间呈正相关，随着PN 使用时间的延长，肝损害程度会越来越严重[18]。PN 使用时间、PN 中脂质种类和摄入量、营养物的过剩、过多的氨基酸、糖以及热量摄入都可能是导致PNALD 的重要因素。EN 可维持肠道免疫屏障，促进肠道蠕动，对肠黏膜功能有保护和改善作用。因此，对于发生PNALD 的患者，应尽快恢复EN。

3 药学监护

PN 期间，药师应每天记录患者的病情变化，根据其具体情况合理调整用药方案。详细记录患者的24 h液体出入量、饮食情况和排便情况，每2 ～3 d 开展血常规、电解质、血糖、肝肾功能及营养指标检测。关注患者的病情变化、体重变化、耐受程度及是否出现感染性并发症、非感染性并发症等，酌情调整用药方案，并给予患者用药指导。关注TPN 的滴速，告知患者保持每分钟40 ～60 滴的匀速滴注，不得随意调快滴速。输注时间至少12 h，以16 ～24 h 为宜。PN期间，应从以下几个方面进行监护。

3.1 血糖异常

葡萄糖输注速度，以不超过4 ～5 mg•kg-1•min-1为宜[19]。PN 期间，血糖控制在7.8 ～10 mmol/L 之间即可[20]。一旦发生高血糖，应添加胰岛素或调整胰岛素与糖的比例，降低输注速度与葡萄糖浓度。若发生低血糖，应增加葡萄糖的摄入量，减少胰岛素的输入量。

3.2 肝功能异常

PN 期间，若患者出现肝功能异常，可表现为转氨酶异常、胆汁淤积、黄疸、尿胆原增高、胆囊增大以及血胆汁酸、胆红素、碱性磷酸酶升高。针对这种情况，可通过降低营养液中糖的比例、更换脂肪乳、氨基酸类型来减轻对肝脏的影响，如果患者可耐受EN，可改为EN。

3.3 脂肪代谢异常

PN 期间，若患者发生脂肪代谢异常，可出现以甘油三酯升高为主要特征的综合征。针对这种情况，应控制脂肪乳输注的速度和时间，避免短时间内快速滴注，控制输注速度为1.2 ～1.7 μg·kg-1·min-1，输注时间应超过12 h。PN 期间若患者出现脂肪代谢异常，应立即停止PN 并给予对症处理。

3.4 电解质和无机微量元素代谢异常

PN 期间，由于患者营养素仅能通过静脉形式补充，因此易出现电解质和无机微量元素补充不足或过量的情况。针对这种情况，应及时根据患者的实验室指标进行个体化调整，以降低电解质和无机微量元素代谢异常的发生率。

4 小结

本文总结了消化道肿瘤患者营养支持的药学服务情况，包括采用NRS-2002 进行营养评估、药师深入临床协助医生开展处方设计、调整用药方案、规范化配制以及药学监护，实现了个体化药学服务。个体化的营养支持治疗是一种新型的营养治疗方法，根据患者的疾病及营养状况，计算每日所需能量及营养素，同时根据患者的具体情况，调整营养液中脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的种类及剂量，保证脂类、蛋白质、糖类3 大营养素比例的合理，并个体化补充微量元素、脂溶性和水溶性维生素。通过个体化药学服务，住院患者静脉营养药品得到了规范化配制与合理的处方设计，保障了患者用药合理、安全。