陶鹏飞,陈 平,张 浩,张小强,金芳梅,阚丽丽,杨会军,杨娟娟,李浩林,王海东

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院风湿骨病中心,甘肃 兰州 730050)

非特异性下腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)是指反复发作的腰骶部疼痛,伴或不伴有臀部、下肢疼痛,常自觉腰背肌痉挛、僵硬、牵扯感,活动后及久坐久站后加重,但缺乏影像学支持的慢性疼痛综合征,占腰痛总发病率90%以上[1]。临床最常见的NLBP是以腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、棘上棘间韧带损伤、梨状肌综合征为代表的肌肉、筋膜、韧带损伤的一类疾病。由于NLBP排除了肿瘤、感染、神经根压迫等特异性的病理改变,药物治疗难以直达病所,且不良反应多、停药易复发,常规的手术手段无法干预,针刺、按摩等手段虽然可以缓解疼痛,但存在刺激量小的缺点,针刀是以针的方式刺入人体,发挥刀的作用,不仅松解挛缩、切开粘连,而且调气和血、调整阴阳,可去除结筋病灶点,针对NLBP的治疗具有一定优势[2]。

王海东,甘肃省名中医,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事风湿病、颈肩腰腿痛治疗研究30余年。王海东认为,NLBP属中医经筋病范畴,以腰部疼痛、活动受限为主要表现,病理改变是筋急,病理产物是筋结,辨筋论治是其治疗大法。

1 “阳急则反折,阴急则俯不伸”的理论渊源及内涵

《灵枢·经筋篇》:“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸”,是对经筋病辨筋论治的高度概括。阳筋急则“反折”,阴筋急则“俯不伸”,譬如腰部经筋拘急疼痛,活动受限时,如果表现为能伸不能俯,则病在阳筋,能俯不能伸,则病在阴筋[3]。清代汪宏《望诊遵经》专论经筋病的诊法,其言:“诊候之法,寒则见其筋挛反折,热则见其弛纵不收;在阳筋则见其不能俯,在阴筋则见其不能仰;见于膝则行走难以屈伸,见于身,则左右难以动摇”,进一步论述经筋病的辨筋论治,并且阐述了膝筋病变“难以屈伸”及全身病变“左右难以动摇”的病理表现。经筋病的寒热病性是通过“筋急”“弛纵”辨别,经筋病的阴阳病位是通过“反折”“俯不伸”辨别,即寒热与阴阳相结合的辨证方式。“寒则筋急”指人体筋肉组织发生拘急、扭转、痉挛、掣引等病理改变,以经筋拘急疼痛、关节活动受限为主要临床表现;“热则筋弛纵不收”指人体筋肉组织发生松弛纵缓的病理改变,临床症状以眼睑下垂、口眼斜、阳痿等经筋弛纵不收、乏力不用为主。“阳急则反折”指阳部的经筋发生筋急时关节处于紧张的伸展状态,关节屈曲时牵拉挛急的经筋,出现屈曲受限或屈曲疼痛加重,或因经筋痉挛而患者处于伸展体位;“阴急则俯不伸”指阴部的经筋发生筋急时关节处于紧张的屈曲状态,以关节伸展时出现伸展受限或疼痛加重,患者处于屈曲体位为主要临床表现。

2 经筋与腰部肌肉

2.1 经筋的实质 《说文解字》曰:“筋,肉之力也”,指出筋是能够产生力量的筋肉系统[4]。《素问·痿论》:“宗筋主束骨而利机关”,凡是约束骨骼、维持稳定、协助屈伸的软组织皆可以筋称之。经筋一词见于《灵枢·经筋》,是对人体肌肉、肌腱、筋膜、韧带等软组织复合体的统称,通过“结、聚、散、络”完成经筋“连缀百骸”“维络周身”“藏护经脉”的作用,有助于活动周身关节,主管人体运动[5]。目前,对于经筋实质的认识已趋于统一。王雨[6]、李洪等[7]、高森等[8]认为,经筋包括解剖学中的骨骼肌、肌腱、韧带、浅筋膜、固有筋膜、腱鞘和关节等处的筋肉系统。腰部的经筋则相当于背伸肌群、前屈肌群、韧带及筋膜等部位,其中与竖脊肌、腰大肌、腰方肌、腹外三肌及其筋膜关系最为密切[9]。

2.2 足太阳经筋与腰部伸肌 《灵枢·经筋》:“足太阳之筋,与腘中并上结于臀,上挟脊上项。”指出足太阳经筋是背部最主要经筋,其循行于人体阳部,以下肢后侧、臀部及脊柱两旁为主,且直上到达枕骨,主管人体脊柱的后伸功能[10]。“阳气者,精则养神,柔则养筋。”筋的柔软与阳气多寡、输布密切相关,阳气和则筋柔,阳气不足无以御寒,寒邪侵袭则筋拘急挛缩,阳盛或阳气瘀滞则为热,热则筋弛纵不收。“足太阳之脉……是主筋所生病者”足太阳膀胱经主筋所生病,太阳之气充盈时经筋柔韧刚健,则筋骨合和,气血以流;太阳之气受外邪侵袭,阳气不能输布于全身,则经筋挛急。若足太阳经筋拘急挛缩,则“脊反折”,即维持脊柱后伸功能的肌肉过度紧张,使脊柱处于紧张后伸状态,脊柱前屈时牵拉劳损的伸肌,出现弯腰受限或弯腰疼痛加重。与足太阳经筋循行一致,且主管脊柱后伸的肌肉以竖脊肌为主;竖脊肌位于脊柱两侧,从骶骨至枕骨,为一对强大的伸脊柱肌;竖脊肌为一组合肌肉,其中与腰部后伸相关的肌肉是起于骶骨、髂嵴、下胸椎和全部腰椎棘突的腰髂肋肌、胸最长肌及胸棘肌;竖脊肌双侧收缩时,后伸脊柱,维持人体的直立躯体姿势,在脊柱屈曲时起稳定作用,对抗腹肌和重力作用。因此,足太阳经筋与竖脊肌关系密切,并主管脊柱背伸功能,足太阳经筋柔和,则竖脊肌功能正常,脊柱背伸如常。

2.3 足三阴经筋与腰部屈肌 “足太阴之筋,上腹结于脐,循腹里,结于肋,散于胸中;其内者,着于脊”“足少阴之筋,并太阴之筋,循脊内挟膂上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合”“足厥阴之筋,结于阴器,络诸筋”[11]。足三阴经筋常伴随而行,分布于下肢前内侧、腹股沟、腹部以及脊柱,主管腰部屈曲功能,其中足厥阴经筋联络、约束诸筋。足三阴经筋挛急表现为“脊内痛”“俯不能伸”,即腰痛连及腹痛,或走路时腰痛,或腰痛后伸时加重,或因腰部屈肌痉挛而患者处于腰部弯曲体位。腰部屈肌以腰大肌为主,腹外三肌为辅。腰大肌上接胸腰膜,下与髂筋膜相续,跨越骨盆连接腰椎和下肢,在腹股沟位置最表浅,是拮抗腰背伸肌最重要的肌肉。其两侧同时收缩完成脊柱前屈动作。此外,还可维持腰椎椎体稳定性[12]。腹外三肌的起止点相互交错,或形成腹股沟韧带,或起于腹股沟韧带,或在耻骨联合旁开2 cm处形成腱膜,共同协助腰大肌完成脊柱前屈、侧屈及旋转动作[12]。因此,足三阴经筋与腰大肌、腹外三肌关系密切,主管脊柱的屈曲功能,足三阴经筋柔和,则腰大肌、腹外三肌功能正常,脊柱屈曲如常。

3 经筋理论指导下的针刀治疗

3.1 “因结致痛”是发病关键 NLBP属中医学“腰痛”“经筋病”“筋痹”等范畴,基本病机为筋脉痹阻,腰部失养,是风寒湿邪侵袭、经筋慢性劳损、脏腑虚损互相作用,以经筋为主要病变的疾病。风寒湿邪气中以寒邪为经筋病发生发展的关键。寒主痛、主收引,寒邪不去,留连于经筋,因寒而经筋挛缩成筋结,筋结阻滞气血流通而不通则痛。肝主筋,肾主骨,乙癸同源,筋柔则骨正,筋病则骨病,骨病则病筋。肝肾不足,则筋骨痿软,感受风寒湿邪则发病[13]。其中,经筋慢性劳损是其主要病因,长期、单一、反复、超越生理性负荷的运动可改变腰部经筋的生物力学结构,导致腰椎周围肌筋膜带张力不平衡,筋肉积劳成伤,形成“横结”,即“结筋病灶点”。结筋病灶点由腰部病变的筋肉聚集而成,影响腰椎活动度,产生压痛点,并压迫神经、血管等阻滞气血,发生腰痛[14-15]。由于压迫和疼痛的持续存在,局部产生炎症物质,炎症物质反复渗出可形成局部组织硬化、瘢痕,此即结筋病灶点,即触诊时的条索状、硬性结节及压痛点。正如《灵枢·周痹》言:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”。《灵枢·五癃津液别》云:“寒留于分肉之间,聚沫则为痛”其中“分肉”中的“沫”便是指组织渗出物,组织间的“沫”因为寒邪侵袭留恋而汇聚形成“大沫”,压迫、刺激腰部神经、肌肉、血管产生痛感[16]。根据“经皆有筋,经筋有病,病各有治;经皆有筋,筋皆有结,结者皆痛”的含义,把“因结致痛”作为经筋致痛的机制。

经筋病变多位于十二经筋的循行路线上,亦或是其他病因日久累及所致。NLBP的病变区域主要分布在腰脊肌及筋膜、腰三角区、髂嵴与肋骨间经筋、左右髂窝及髂前上棘附近经筋、腹外三肌联合腱、髂腰肌、沿髂骨脊周边及其后外的经筋、骶骨后侧正中及两侧经筋,以上病变区可有压痛或触及筋结点。

3.2 疏筋解结是经筋病的治疗原则 NLBP的主要症状是疼痛、腰椎活动受限,与腰部结筋病灶点的形成和经筋力学结构改变有关,所以解除横络的卡压(结筋病灶点)是治疗的前提和关键,疏筋解结是治疗大法[17]。筋结则壅聚,筋舒则畅达,经筋病在治疗中注重理筋散结、通络止痛,理筋散结即解除邪之结聚,疏通经筋。“坚紧者,破而散之,气下乃止,此所谓以解结者也”,通过阴阳辨证选取经筋在骨关节局部所“结”之处,即结筋病灶点为主要施术部位,同时远近结合,再于循行路线上选取远端压痛点,通过针刀解结,解除由经筋损伤形成的横络,使整条经筋得以疏通,经筋舒展,则气血以流,筋骨合和。基于经筋理论的针刀解结不仅可以疏筋解结,理筋调筋,而且可以松解挛缩、解除张力、减少压迫、消除无菌性炎症并调整腰椎的力学平衡,从而达到解结镇痛效果。针对NLBP,针刀疏筋解结可以直接松解和剥离病变的经筋,减张减压,减轻无菌性炎症渗出,解除对神经、血管的压迫,改善局部循环,纠正缺氧、缺血的病理状态,恢复腰部经筋的动态平衡。

3.3 经筋理论指导下的针刀定点思路 腰部一侧的肌肉劳损可使同侧肌紧张或痉挛,日久继发对侧代偿性腰肌紧张,导致对侧腰肌牵拉受累而损伤,临床常见双侧均有症状的患者。NLBP多在肌肉起止点形成结筋病灶点,压迫血管、神经,并使脊柱活动受限。基于足太阳经筋和背部伸肌的相关性,足太阳经筋解结术的针刀定点为:竖脊肌在骶骨、髂嵴的附着处定2点;腰椎棘突附着点处寻找筋结点,定2～3点[18]。基于足三阴经筋和腰部屈肌的相关性,足三阴经筋解结术的针刀定点为:耻骨联合上缘,腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌与耻骨联合交汇处的联合腱各定一点;在腹股沟韧带下缘、股动脉搏动处,向下2 cm、旁开2 cm定一点,在该点向上2 cm,腹股沟韧带下缘再定一点;腹股沟韧带在髂前上棘的附着点定一点[19]。

4 典型病案

患者,男,32岁,2022年8月25日就诊。主诉:腰背部疼痛、酸困不适1年,加重5 d。现病史:患者诉1年前因劳累后出现腰背部疼痛、酸困不适,伴轻微活动受限,不能久坐久行,就诊于当地市医院,行腰椎CT、骶髂关节CT等检查后未明确诊断,予针刺、膏药等对症治疗,症状时轻时重,患者仍苦楚难忍。5 d前患者长途开车后上述症状加重,遂就诊于我科。腰椎CT示:双侧竖脊肌不对称,腰骶部筋膜增粗增厚。现症见:腰背部疼痛、酸困不适,弯腰时加重,不能久坐久站,腰背部怕风怕冷,纳眠可,二便调,舌淡胖苔水滑,脉沉。查体:患者前屈动作受限且腰部疼痛明显加重,嘱患者俯卧位,触压患者脊柱旁肌肉及竖脊肌在骶骨、髂嵴的附着点时,肌肉僵硬、有条索,且广泛压痛。西医诊断:腰肌劳损,竖脊肌。中医诊断为:经筋病,足太阳经筋。治则:疏筋解结,调筋止痛。拟行足太阳经筋针刀解结术。定点:竖脊肌在骶骨、髂嵴的附着处定2点,腰椎棘突附着点处寻找筋结点,定2～3点。针刀具体操作:各施术部位用记号笔标记,安尔碘消毒2遍,铺无菌洞巾,表面麻醉,穿戴无菌手套,严格按照《针刀医学临床诊疗与操作规范》中的针刀4步操作规程;先摸清定点处解剖学结构,刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤,直达骨面,使刀口线与肌肉、韧带纤维走行方向一致,纵行疏通、横行剥离2～3刀,刀下有松动感时出刀。术毕,取出针刀,干棉球压迫止血并再次消毒,嘱患者保持施术部位的清洁卫生,避免出现感染;每周1次,3次为1个疗程。术后嘱患者注意休息,坚持八段锦锻炼。治疗1个疗程后,上述症状明显缓解,3个月后电话随访,患者诉腰痛未再复发。

腰肌劳损是指腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,是非特异性腰背痛的常见原因之一,属中医“腰痛”“经筋病”范畴,经影像学检查多无异常,但竖脊肌、腰方肌、腰大肌等可发现不对称性改变,临床表现为反复发作的腰部胀痛、酸困不适,久坐久站加重,休息后缓解,严重者可伴腰椎活动受限[20]。查体时常有竖脊肌、腰方肌、腰大肌等肌肉压痛、紧张感或肉眼可见的肌肉隆起;嘱患者做翻身、前屈、后伸以及旋转等不同动作时,患者因劳损肌肉不同表现出不同动作时腰痛加重的现象[21-23]。正常腰大肌收缩时可使脊柱前屈,如果肌肉劳损后患者可因后伸动作牵拉腰大肌而使腰痛加重;竖脊肌收缩时脊柱后伸,如果肌肉劳损后患者因前屈动作牵拉竖脊肌而使腰痛加重。《灵枢·经筋》提出经筋病的诊断原则为“阳急则反折,阴急则俯不伸”“故阳病者,腰反折不能俯,阴病者不能仰”,阳部的经筋病变则患者能后伸而不能前屈,或前屈时疼痛加重,阴部的经筋病变则患者能前屈而不能后伸,或后伸时疼痛加重;竖脊肌和腰大肌是一对拮抗肌,从经筋阴阳属性来划分,竖脊肌属于阳部经筋,腰大肌属于阴部经筋;从经筋循行和分布来划分,竖脊肌归属足太阳经筋,腰大肌属于足三阴经筋,因此结合肌肉起止点及经筋证候特点,对于腰肌劳损的诊断更加精准,针刀治疗效果较好。经筋为病,先别阴阳,远近结合,疏解并用,是中医辨证论治与中医整体观的体现,经筋理论与西医解剖相结合,针刀可直达病所,体现出治病求本,标本兼治的思想,安全性较高且中远期疗效较好。

5 小 结

非特异性下腰痛是多种特异性腰痛的早期病变,若不加以干预,经筋严重失衡,筋骨同病,可导致腰间盘突出症、脊柱侧弯等,严重影响身心健康。在“阳急则反折,阴急则俯不伸”理论指导下实施针刀治疗,临床效果较好。