兰芳 范祎 孙吉

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一种临床常见且高发的男性恶性肿瘤。近年来，我国PCa 发病率呈明显升高趋势，已成为危害男性生命安全与健康的常见疾病之一[1]。目前，PCa 的治疗主要采取手术治疗，其中基于微创或机器人辅助根治性前列腺切除术（radical prostectomy，RP）具有显著的综合治疗效果。尿失禁是RP 术后常见并发症之一，严重影响患者术后恢复和生活质量，这也是部分患者拒绝手术，进而延误最佳治疗时机的主要因素。因此，提高RP 术后尿控恢复率是目前临床研究的热点问题。本文对RP术后早期尿控影响因素研究进展作一综述，以期为临床诊疗提供参考。

1 术前影响因素

研究发现，年龄、前列腺体积（prostate volume，PV）、膜部尿道长度（membranous urethral length，MUL）等是RP 术后早期尿控的主要影响因素；此外，肥胖、缺乏锻炼也可能是其影响因素[2]。

1.1 年龄 随着预期寿命的增加以及前列腺特异抗原的广泛应用，PCa 检出率明显升高。年龄作为RP 术后尿失禁的影响因素，也引起了外科医生的广泛关注。Lee 等[3]将PCa 患者分为＜70 岁组和≥70 岁组，结果发现＜70 岁组患者术后3、12 个月尿控恢复率分别为60.9%和88.6%，分别高于≥70 岁组的52.6%和81.5%（均P＜0.05）。Sadri 等[4]将1 737 例接受机器人辅助RP 患者分为≤54 岁组、55～59 岁组、60～64 岁组、65～69 岁组、≥70 岁组，结果显示术后1 年尿控恢复率分别为90.2%、79.1%、80.4%、71.4%、59.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；尿控中位恢复时间分别为58、135、140、152、228 d。可见，年龄越小，患者术后尿控恢复率越高，恢复时间越短。

1.2 PV 目前国内外关于PV 与RP 术后尿失禁相关性的报道不多。张帆等[5]将患者分为小体积前列腺组（PV＜50 cm3）和大体积前列腺组（PV≥50 cm3），结果显示术后3 个月完全尿控率分别为61.5%和30.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是6、12 个月完全尿控率组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Galfano 等[6]同样发现PCa 患者PV 较大，则不利于术后3 个月内尿控功能的恢复，但是对于1 年后尿控功能恢复的影响不大。综上所述，PV 是影响RP 术后早期尿控的影响因素之一，其中PV 越大的患者术后早期尿控恢复效果越不理想，但是对于后期尿控功能的影响尚存争议，仍需进一步研究证实。

1.3 MUL 从生理结构来看，人体膜性尿道包含横纹肌和平滑肌纤维，两者联合协调实现尿控功能。Song等[7]对RP 手术前后MUL 与术后6 个月尿控恢复情况的关系作了分析，结果发现术前MUL≤16 mm、术后MUL≤14 mm 与术后6 个月尿失禁均有相关性（均P＜0.05）。Mungovan 等[8]纳入13 项研究进行Meta 分析，比较了不同MUL 对RP 术后尿失禁的影响，结果显示MUL 与术后尿失禁发生率呈正相关（P＜0.05）。Nakanishi 等[2]对251 例接受机器人辅助RP 患者的临床资料进行分析，结果显示术后MUL≥9 mm、尿道口吻合口位置较高与术后3 个月尿控恢复效果有关，但是仅MUL 是RP 术后尿失禁恢复的独立影响因素。由于较长的膜部尿道可增加尿道闭合压力，从而促进早期尿控功能的恢复，故术前充分评估MUL 以及术中对MUL精准识别与控制，有利于更好地改善早期尿控功能。

2 术中影响因素

RP 是PCa 的主要治疗手段。目前RP 已十分成熟，但不同手术技术可对PCa 患者术后早期尿控恢复产生一定的影响，如Retzius 间隙保留、尿控结构保留及尿控相关解剖结构重建等。

2.1 Retzius 间隙保留 在RP 术中，Retzius 间隙保留可以最大程度地避免耻骨后间隙在术中受到损伤，且对保留前列腺侧韧带、周围神经血管束等也起到一定的作用。此外，Retzius 间隙保留还能避免对前列腺周围组织造成损伤，进而在促进术后早期尿控功能的恢复。Ota 等[9]根据手术技术不同将患者分为Retzius 间隙保留组和Retzius 间隙未保留组，研究发现Retzius 间隙保留组患者术后1、3、6 和12 个月尿控恢复率均明显高于Retzius 间隙未保留组（均P＜0.05），提示Retzius 间隙保留是患者RP 术后早期尿控的主要影响因素。Chang 等[10]研究发现，Retzius 间隙保留患者尿控恢复时间明显短于Retzius 间隙未保留患者（P＜0.05）。此外，亦有研究证实Retzius 间隙保留的后入路对于RP 术后尿控恢复具有明显优势[11-12]。可见，Retzius 间隙保留与患者早期尿控恢复效果有关。

2.2 尿控结构保留 RP 术后早期尿控功能恢复与术中MUL 保留、膀胱颈保留、神经保留等有关[13]。尿道括约肌及其支撑结构和支配神经损伤可能导致RP 术后发生尿失禁，而术中保留MUL 不足的患者术后尿失禁发生率更高。Ko 等[14]研究发现，术中最大程度地保留MUL 可以提高术后尿控恢复率，尤其是对于术前MUL＞1.4 cm 的患者，可以提高术后30 d 及术后1 年尿控恢复率。王必亮等[15]研究发现，在RP 术中利用改良前列腺尖部分离技术能很好地保留MUL 及其周围结构，促进术后尿控功能的恢复，在减少并发症的同时且不增加生化复发的风险。膀胱颈是尿控结构的重要组成部分之一，术中膀胱颈完整保留的目的在于能够与膜部尿道无张力吻合，从而促进术后早期尿控功能的恢复[16]。刘卫华等[17]研究发现，接受腹腔镜RP的80 例PCa 患者中，保留尿道括约肌功能有助于改善术后尿控功能，减少术后并发症，从而提高患者生活质量。刘胜来等[18]回顾性分析35 例术中膀胱颈完整保留以及34 例因膀胱颈不同程度损伤需要重建才能与尿道吻合的腹腔镜RP 患者术后尿控功能恢复情况，结果发现腹腔镜RP 术中膀胱颈完整保留有利于患者早期尿控功能的恢复，且不增加手术切缘阳性率。朱再生等[19]研究指出，神经保留是影响患者尿控恢复率的重要因素，神经保留组患者术后1 周、术后3个月尿控恢复率为59.8%和76.2%，分别高于神经未保留组的29.1%和52.8%（P＜0.05）。Park 等[20]研究表明，神经保留组患者术后3 个月尿控恢复率为54.5%，明显高于神经未保留组的33.8%（P＜0.05）。Reeves 等[21]对27 项研究13 749 例患者的临床资料进行Meta 分析，结果发现保留神经血管能明显改善RP 术后6 个月内尿控情况，而保留神经对远期尿控则无明显影响。Liao等[22]研究表明，对于Retzius 间隙保留的患者，保留神经血管并不能明显提高术后早期尿控恢复率。笔者分析原因，考虑保留神经影响患者术后尿控恢复情况可能与以下2 个方面的原因有关：（1）RP 术中神经保留能更好地保证膜部尿道血管的完整性[23]，对患者术后尿控恢复具有重要作用；（2）神经保留可以减少对患者海绵体神经的损伤，进而改善患者膜部尿道的敏感性[24]。

2.3 尿控相关解剖结构重建 解剖结构重建是在膀胱颈和尿道吻合的基础上进行的，通过加强尿道和膀胱颈周围的支撑力、角度和空间关系，从而改善术后尿控功能，进一步降低术后尿失禁发生率。目前最常见的方式有前方重建、后方重建、全重建、解剖性重建等。前方重建是对前列腺前方的支撑结构进行重建，使尿道及尿道括约肌保留在正常解剖部位，并使吻合口固定于前方的支撑结构上，从而减少术后尿失禁发生。后方重建为尿道后壁提供支撑作用，提高盆底肌及尿道括约肌的张力。目前关于仅行前方重建的随机对照研究不多，多数研究集中在前方重建联合后方重建。Koliakos 等[25]提出尿道前壁与背深筋脉丛缝合联合尿道后筋膜重建技术可以提高术后患者早期尿控恢复率。尿道后筋膜重建技术能够使尿道外括约肌由切断后回缩状态尽可能还原到之前的解剖位置，从而改善尿控功能[26]。Bartoletti 等[27]研究发现，膀胱颈保留联合尿道后壁重建组患者早期尿控恢复率高于膀胱颈切除组和未行尿道后壁重建组。另有研究表明，采用尿道前壁悬吊及尿道后壁重建技术（即尿道周围组织完全重建技术），能使尿道周围结构与正常的生理结构更吻合，增加尿道括约肌的稳定性，进而促进早期尿控功能的恢复[28-30]。陈磊等[31]的膀胱颈口荷包缝合联合尿道周围重建方式能在改善患者术后早期尿控功能的同时，不影响治疗效果。马权等[32]研究表明，改良三明治法重建尿道技术可以通过对尿道周围组织以及盆底的重建，恢复尿道的原先解剖位置，从而逐渐促进患者早期尿控的恢复，改善术后早期的生活质量。

3 术后影响因素

盆底肌训练是RP术后改善尿失禁的保守治疗方法，可以改善尿道闭合能力[33]。司龙妹等[34]研究指出，盆底肌训练是防治RP 术后尿失禁的重要手段。Strczyska等[35]研究表明，不同程度的盆底肌训练对术后尿控功能恢复均有积极影响，亦认为盆底肌训练是RP 术后尿失禁的有效治疗方法。

4 小结

RP 术前因素、术中因素及术后因素互相作用，对PCa 患者术后尿控功能恢复产生影响。作为临床医生，术中因素是可控的且仍需要不断探索。目前已有研究证实RP 术中Retzius 间隙保留、尿控结构保留及尿控相关解剖结构重建能提高患者术后尿控恢复率。此外，患者年龄、PV、术前MUL 以及术后是否及时进行盆底肌训练等亦可对患者术后早期尿控能力恢复产生影响。因此，建议临床上应根据患者各项影响因素采取积极有效的针对性防治措施，以更好地提高RP 治疗效果，改善患者早期尿控功能。