张艳慧

（江西省中西医结合医院，江西 南昌 330003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉粥样硬化、血小板聚集引起血栓阻塞血管的急性病变[1]，具有发病急、进展快且致死率高的特点。临床上根据心电图将AMI 分为急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非急性ST 段抬高型心肌梗死，其中急性STEMI是引起心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗AMI 的首选方法，通过利用可充气球囊打通闭塞血管，实现冠脉血液再灌。相关数据[3]显示，PCI每延迟1 h，急性STEMI患者的死亡率就增加10%。研究[4-5]表明，门-球（door-to-balloon，D2B）时间延迟会影响AMI 患者PCI 的治疗效果。因此，探寻急性STEMI 患者D2B 时间延迟的影响因素具有重要的临床意义。本研究通过调查急性STEMI 患者D2B 时间延迟现状，分析其影响因素，以期为制订提高临床急性STEMI患者就诊效率和存活率的干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2021 年1 月至2022 年12 月，采用方便抽样方法选取收治于江西省中西医结合医院的急性STEMI患者作为研究对象。纳入标准：①急诊入院；②符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[6]急性STEMI 诊断标准；③发病12 h 内就诊，并行PCI治疗。排除标准：①行PCI前接受了溶栓治疗者；②合并肝肾功能衰竭者；③合并感染或心肌出血者；④合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病者。因素研究样本量为因变量数目的5～10 倍，本研究共计纳入16项因素，考虑5%的样本流失率，计算样本量为85～169 例，最终共纳入86 例患者。本研究经江西省中西医结合医院医学伦理委员会批准（20220812），所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查工具由研究者在查阅相关文献和专家咨询的基础上，根据临床实际情况自行设计调查问卷。问卷包括人口学资料、既往史、现病史3 个部分。①人口学资料：年龄、性别、BMI、文化程度、居住地等。②既往史：消化系统疾病史、糖尿病史、心脏病史、PCI 史等。③现病史：来院方式、就诊时间、心功能分级（Killip分级）、对疾病的了解程度、是否夜间（晚22：00至晨6：00）发病、是否首诊心肌梗死、院前延迟时间（症状初始发生至来院就诊这段时间）。本研究该问卷的Cronbach’sα系数为0.835。

1.2.2 调查方法由经过问卷调查培训且合格的护理人员在患者入院后1 d 内在病房通过面对面的形式进行资料收集。正式调查前，调查人员向患者介绍本研究的目的及意义，并向患者说明问卷填写要求；调查过程中，及时为患者答疑解惑，协助患者或其家属完成问卷填写，剔除回答模糊或回答无效的问卷。本次调查共发放问卷90 份，回收问卷90 份，其中有效问卷86份，有效回收率为95.56%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验；采用logistic回归分析急性STEMI 患者D2B 时间延迟的独立影响因素。以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性STEMI 患者D2B 时间延迟的单因素分析86例患者年龄21～68岁，平均年龄（43.15±9.99）岁，其他一般资料见表1。依据指南[6-7]对D2B 时间的划分标准，将D2B时间>90 min的患者归为延迟组，D2B时间≤90 min 的患者归为非延迟组。86 例患者中有32 例患者D2B 时间延迟，延迟率为37.21%。单因素分析结果显示，两组患者在年龄、BMI、性别、就诊时间、Killip 分级、有无糖尿病史和是否夜间发病的分布上，差异均无统计学意义（P>0.05）；在文化程度、居住地、来院方式、对疾病的了解程度、有无消化系统疾病史、有无心脏病史、是否首诊心肌梗死、有无PCI 史和院前延迟时间的分布上，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 急性STEMI患者D2B时间延迟的单因素分析[n（%）]

2.2 急性STEMI 患者D2B 时间延迟的多因素分析以急性STEMI 患者D2B 时间为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量进行logistic 多因素分析。变量赋值情况见表2。结果显示，院前延迟时间、自行前往医院、有消化系统疾病史和对疾病不了解是急性STEMI 患者D2B 时间延迟的独立危险因素（P<0.05，OR>1），居住地为城镇、首诊心肌梗死、有PCI史、有心脏病史和文化程度高是独立保护因素（P<0.05，OR<1）。见表3。

表2 变量赋值情况

表3 急性STEMI患者D2B时间延迟影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 急性STEMI 患者D2B 时间延迟现状本研究调查的86 例急性STEMI 患者中有32 例患者存在D2B 时间延迟，延迟率为37.21%。说明急性STEMI 患者的院前救治延迟情况较普遍，应予以高度重视，提示了本院在急性STEMI患者的救治诊疗效率方面有较大的提升空间。唐金玲等[9]研究结果显示，急性STEMI 患者D2B 时间延迟的概率为40.16%，稍高于本研究结果，可能与研究对象所在地及样本量有关。表1 显示，文化程度、居住地、来院方式、对疾病的了解程度、有无消化系统疾病史、有无心脏病史、是否首诊心肌梗死、有无PCI 史和院前延迟时间上对急性STEMI 患者D2B 时间延迟会产生直接或间接影响。因此，临床医护人员应制订相关针对性措施，如开展讲座、多媒体宣传等多样化健康宣教；优化PCI 介入流程，加强医护人员专业化水平培训，以提高诊疗准确性；建立救护车绿色通道，完善急救医疗服务系统，实现医疗资源配置的最优化[10-11]，以此缩短D2B延迟时间，提高患者存活率。

3.2 急性STEMI患者D2B时间延迟的影响因素

3.2.1 危险因素由表3 可知，院前延迟时间过长、自行前往医院、有消化系统疾病史和对疾病不了解均是急性STEMI 患者D2B 时间延迟的独立危险因素（P<0.05，OR>1）。院前延迟时间是患者从症状发生至来院就诊的总时长，患者入院前的救治又涉及患者发病-首次医疗接触和首次医疗接触-入院的时间，两者均与患者及其家属的急救意识和反应速度有关[12]，可能会对患者的病情变化产生影响，导致患者错过最佳救治时间。如若患者或其家属对疾病认识不足，对急性STEMI的先兆症状未予以足够重视或认为自身症状不严重，并将症状归咎于心脏问题，尤其是年龄较大的患者，对疾病常抱有“缓缓就过去了”的态度，容易导致就医延迟或选择自行前往医院，未在发病第一时间采取如拨打120 或救护车护送等急救措施而延误了救治时间。此外，患者没有救治机构或医师远程指导进行急救配合，且医师对自行前往医院患者的生命体征和病史信息无法提前了解，待患者入院后进行门诊检查则又进一步延迟了D2B 时间。刘菲等[13]研究结果显示，自行来院、有消化系统疾病史和院前延误时间过长是导致急性STEMI患者院内延误时间延长的独立危险因素。张艺珊[14]研究结果显示，对疾病的认知程度不足是影响急性STEMI 患者院内急救的危险因素，与本研究结果一致。多数患者及其家属年龄较大、医学知识储备不足、理解和认知能力较年轻人差，在签署PCI 术知情同意书前，医师不得不花费大量时间给急性STEMI 患者及其家属讲解PCI 术的过程和风险，必要时甚至需要额外花时间通过绘画的方式帮助急性STEMI患者及其家属理解，导致急性STEMI患者等待时间增加、生命体征出现不稳定，最终致使D2B时间延长，出现病情进展[15-16]。因此，当患者院前延迟时间过长或选择自行前往医院时，D2B时间明显延长，尤其是有消化系统疾病史或对疾病了解较少的患者面临的抢救风险也随之增高，临床应对这类患者予以高度重视，加强对其进行疾病健康和急救措施的宣教。

3.2.2 保护因素表3 显示，居住地为城镇、首诊明确心肌梗死、有PCI 史、有心脏病史和文化程度高均是急性STEMI患者D2B时间延迟的独立保护因素（P<0.05，OR<1）。冯晶[17]的研究结果显示，居住地为农村，既往有心绞痛、冠心病等心脏病史和脑梗死是急性STEMI患者D2B 时间延迟的危险因素，与本研究结果一致。居住地位于农村的患者可能受限于地理、交通和基础设施等多种外在条件影响，未能及时送到医院急救或从外院转入上级医院不及时[18-19]，进而延误急性STEMI 患者D2B 时间。从患者病情来看，有PCI 史和心脏病史的急性STEMI患者可能对自身身体健康状况有一定程度的了解和认知，对身体突发状况会予以较高程度重视，因此会迅速做出决断，从而缩短D2B院前延误时间。文化程度较高的急性STEMI患者获取相关知识的方式方法较多，对急性STEMI的认知也更高，因而在对疾病的重视程度上会更高。此外，主治医师对患者的疾病判断时间亦是关键，患者首次诊断即明确为急性STEMI 有利于其及早进行PCI 准备，而合并有消化道疾病的急性STEMI 患者行PCI 的风险高，且部分急性STEMI 患者有上腹部不适症状，不易与消化道症状进行区分[20]，容易影响医师判断，进而导致D2B时间延误。因此，临床医护人员可适当整合资源完善急性STEMI 患者急救设施和通道，同时加强自身专业诊疗救护水平，以此缩短急性STEMI患者D2B延误时间。

4 小结

急性STEMI 患者D2B 时间延迟受院前延迟时间、来院方式、消化系统疾病、对疾病了解程度、居住地、首诊明确心肌梗死、PCI 史、心脏病史和文化程度等多重因素共同影响，临床可采取针对性综合干预措施以缩短急性STEMI 患者D2B 延迟时间。受时间、人力、物力等资源限制，本研究仅在1 所三级甲等专科医院调查，样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚；且本研究纳入的因素多从患者角度考量，和医师、患者家属相关的因素有限，分析不够全面。后续可开展大样本、多中心研究，多方面纳入其他可能的影响因素以验证本研究结果，并根据相关影响因素制订科学可靠的干预方案以缩短急性STEMI 患者D2B 延迟时间，减少延误救治时间，以提高患者的诊疗效率，进而提升患者的存活率。