蔡瀚 方文华 林金秀

［摘           要］  目的：探究融合现代介入影像技术教学在继发性高血压教学中的实际效果，为高血压的教学模式提供参考依据。方法：选择2023年1月至2023年6月在福建医科大学附属第一医院心内科实习的58名医学生为研究对象，采用随机数字法分为两组。对照组采用PBL联合CBL教学法。实验组在对照组基础上加用现代介入影像技术教学。通过比较两组医学生出科考核成绩观察两组教学方法的成果。出科考核分为理论知识、体格检查、病案分析、教学评价四个维度，每个部分占25分。结果：与对照组相比，实验组在出科考核总成绩、病案分析、教学评价维度得分均高于对照组，差异有统计学意义。结论：在继发性高血压教学中，在目前广泛应用于临床的PBL联合CBL教学法基础上，加用现代介入影像技术能提高学生对该章节知识的掌握应用程度和教学满意度。

［关    键   词］  现代介入影像技术；创新教学方法；继发性高血压

［中图分类号］  G642                   ［文献标志码］  A           ;             ［文章编号］  2096-0603（2023）30-0０８５-04

继发性高血压是一种病因复杂的高血压，是继发于其他疾病的血压升高。在我国，继发性高血压约占高血压人群的20%～30%。繼发性高血压由于病因复杂、症状隐匿、诊断困难，容易被医生和患者忽视。目前国内关于继发性高血压教学存在很多不足。国内大学本科医学教育中的心血管专业是临床医学的一个分支，其主要职责是为学生提供心血管疾病相关知识和技能。在本科教学中，应着重培养学生对心血管疾病的整体认识，使他们能够熟练掌握诊断、治疗和并发症处理等方面的知识和技能。高血压作为最常见的心血管病，其教学模式的改革可作为重要试点。

高血压病是最常见的慢性病之一，与心血管病风险呈连续、独立、直接的正相关关系，良好的血压控制能够减少心、脑血管不良事件产生[1-2]。原发性高血压的教学目标是让学生全面认识高血压的病因、临床表现、诊疗，使他们能够在日后工作中更好地治疗高血压患者。但对于继发性高血压来说，他们需要学习的不仅仅是控制血压，更要从病因和病理生理学角度了解其发生发展的全过程。在教学过程中，教师要着重培养学生对高血压的综合认识，尤其是要让学生学习病因、发病机制和病理生理学特点等方面的知识。在对继发性高血压进行教学时，不仅要向学生讲解高血压相关知识，还要向他们讲解高血压与其他疾病之间的关系，使他们能够更全面地理解继发性高血压的相关概念和机制。教师应该利用各种教学方法和技术来激发学生学习继发性高血压的兴趣。如果学生对继发性高血压的相关知识有了一定程度的理解和掌握，就可以更好地进行临床实践。

我国高血压现状是：（1）知晓率、达标率、治疗率均不足45%。（2）占高血压20%～30%的继发性高血压患者绝大多数未被筛查、治疗，这导致了高血压高致残率、高死亡率，极大增加了国家医保支出与社会负担[3]。这种社会现象的原因是多方面的，其中，医生和患者对继发性高血压认识不足是重要的一个因素。传统的教学方法，如讲授法、案例教学法、启发式教学法和问题式教学法等，可以为学生提供更好的学习环境，但不利于学生主动思考，从而无法提高学生的学习兴趣。为了弥补传统教学方法存在的不足，提高学生的学习兴趣，学者们提出了基于创新教学方法的新概念。

创新教学方法是指一种新的教学方法，它注重培养学生在实际生活中发现问题和解决问题的能力。学者们将创新教学方法应用于临床实践中，以提高学生的临床技能和综合素质。目前国内很多医院已开始尝试使用创新教学方法进行临床实践，以提高患者的治疗效果。在心血管领域，继发性高血压是一种常见疾病，由于病因复杂，治疗难度大，我们需要不断地进行临床实践，探索新的治疗方法并将这些创新的方法教给学生。

近年来，通过介入微创的方式精准筛查并治疗继发性高血压患者已广泛应用于临床。因此，新形势下的高血压教学方式须考虑在传统模式基础上融合介入影像，才能迎合高血压筛查、治疗模式的巨大转变。

目前广泛应用于临床并得到充分肯定的高血压教学模式，是问题式教学法（Problem-based Learning，PBL）、联合案例教学法（Case-based Learning，CBL），注重以典型病例为基础元素，通过提出临床问题，引导学生探寻解决方案[4-5]。但继发性高血压不同于原发性高血压，它是一类有明确病因，去除病因后作为继发表现的血压升高，能够被极大缓解或治疗。继发性高血压具有发病年龄轻、病程短即可出现严重心血管损害、易漏诊误诊、可通过介入微创治疗的特点[2]。因此，通过教学方式的改进，在介入影像下让学生身临其境地认识继发性高血压的危害、筛查、治疗，以改进现阶段PBL联合CBL的高血压教学方式，是具有实际意义的教学方式的改良与创新。

一、研究对象与方案

（一）研究对象

选择2023年1月至2023年6月在福建医科大学附属第一医院心内科实习的58名医学生为研究对象，采用随机数字法分为两组。每组29名医学生。

（二）研究方法

对照组采用PBL联合CBL教学法。（1）根据教学大纲讲解各类继发性高血压的病因、分类、高危人群、临床表现、最具意义的辅助检查、鉴别诊断、筛查方式、治疗方法。重点是让学生充分认识到继发性高血压与原发性高血压最大的区别是继发性高血压指某些疾病或病因导致的血压升高。这些病因可能包括肾脏疾病、肾上腺疾病、心血管疾病、药物反应等。针对继发性的病因进行治疗，包括手术治疗、药物治疗、改善生活习惯等，继发表现的血压升高能得到极大的缓解或治愈，从而减少心血管事件、改善患者的预后。难点是继发性高血压病因多、分类多，临床表现隐匿、复杂，需要结合检验、检查指标进行逻辑推理与分析。（2）选择病房中两名继发性高血压患者，围绕带教老师提出的3～5道思考题，学生分为若干小组，通过查阅文献、复习理论知识，制作PPT并汇报。（3）学生对继发性高血压患者进行血压测量、问诊和体格检查，带教老师床边指导。具体内容包括：测量诊室血压和心率，测定立卧位血压和四肢血压；注意选择符合计量标准的水银柱血压计，使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。（4）学生总结病例特点，提出诊断和鉴别诊断思路，制订下一步检查、治疗方案，带教老师结合现阶段国内外最新指南和临床研究，补充、纠正学生回答问题中的不足之处。具体教授病例属于哪一种疾病所致的继发性高血压，及其特征性临床表现、筛查方案、诊疗特点。

实验组在对照组基础上加用现代介入影像技术教学。在学生床边体格检查后，带教老师带领学生进入介入手术室。带教老师针对不同患者在继发性高血压筛查、治疗中采用的介入技术，引导学生认识该介入影像技术的原理和对继发性高血压诊疗的指导价值。

（三）评价方法

通过比较两组医学生出科考核成績观察两组教学方法的应用效果。出科考核分为理论知识、体格检查、病案分析、教学评价四个维度，每个部分占25分。出科考核采用闭卷形式，两组学生采用相同的试卷，由同一带教老师命题。

（四）统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，所有指标符合正态分布，计量资料用（±s）表示，计数资料用例数（%）表示。计量资料组间比较采用两样本独立t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

实验组29名医学生，平均年龄（21.59±0.73）岁，男性15人（51.72%），对照组29名医学生，平均年龄（21.55±0.99）岁，男性17人（58.62%）。与对照组相比，实验组在出科考核总成绩、病案分析、教学评价维度得分均高于对照组，差异有统计学意义。理论知识、体格检查与对照组无明显差异。

三、讨论

PBL联合CBL教学法是一种以问题为导向、学生为主体、教师为引导的学习方式，它充分结合课堂教学和临床实践，能让医学生掌握基本理论、基本知识、基本技能，被认为是激发学生学习兴趣、培养解决问题能力、提高临床思维能力和提高团队协作能力的重要手段。这种主流教学方式已广泛应用于各类临床教学，具有问题导向学习、团队协作、跨学科知识拓展、创新思维、分析推理能力、自我管理、主动学习、时间灵活等优点，值得充分肯定。PBL教学法需要学生投入更多的时间和精力进行主动学习和团队协作，缺点是会增加学生的学习负担。如果学习任务过多或难度过高，可能会导致学生过度疲劳和学习压力过大。为了减轻学生的学习负担，教师需要合理安排学习任务和时间，避免学生因负担过重而影响学习效果。同时，教师还需要关注学生的身心健康和个人兴趣爱好，鼓励学生在学习中适当放松自己。本文根据特殊的疾病类型，将现代介入影像技术教学融合于目前主流教学方式，是教学上的一次革新。医学技术的更新与发展，高血压尤其是继发性高血压教学需要不断跟进最新的研究成果和技术进展。这需要教师和学生具备持续学习和更新的能力，以适应快速变化的环境。

近5～10年来已应用于临床的继发性高血压介入微创诊疗有：（1）肾上腺静脉采血术、岩下窦静脉采血术应用于原醛症和库欣综合征的分型诊断[3]，图1A、B。（2）肾上腺动脉栓塞、肾上腺微波消融应用于醛固酮瘤的治疗[6]，图1C、D。（3）肾静脉采血应用于肾动脉狭窄严重程度的评价。（4）肾动脉去神经术治疗肾性难治性高血压[7]，图1E。（5）肾动脉支架治疗肾动脉狭窄等。这些介入微创诊疗技术在教科书中仅一笔带过或未曾出现，但却是继发性高血压筛查、诊疗的重要、终末环节。可见，对于继发性高血压的介入微创诊疗，教科书和临床实践有5～10年的差距。如果教师无法将这些最新的临床诊疗技术教授给学生，学生在毕业后的临床工作中很难正确发现、筛查、诊疗这一类患者。那么关于“2030健康中国”对高血压所期望的目标：规范管理率不低于70%、治理率和控制率持续提高，则很难实现。

本研究结果显示实验组在出科考核总成绩、病案分析、教学评价维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），理论知识、体格检查与对照组无明显差异。首先，我们的研究说明将现代介入影像技术教学融合于目前主流教学方式，主要提高了学生对于具体病案的理论联系实践能力，亦提高了学生的教学感受。解决具体病案的能力一直是临床教学中的薄弱环节。教师需通过不同的教学方式培养医学生将扎实的医学基础知识转化为诊疗患者的能力。在本研究中融合现代介入影像技术教学，能够让学生身临其境分析病例，提出假设，进行推理和验证，快速而准确地判断病情并采取适当的措施解决临床问题。其次，我们的研究说明在总教学时间不变的情况下，虽然教学内容有所改变，但基础理论知识、基础体格检查这些临床基本理论、技能的教学成果几乎未受到影响。

诚然，我们新的教学方法和现代介入影像技术的应用也面临一些挑战：（1）学生的适应性：新的教学方法和现代技术的应用可能对学生的传统学习习惯产生影响。需要关注学生的适应性，并采取适当的措施帮助他们适应变革。（2）教育资源的均衡分配：继发性高血压介入微创诊疗仅在全国为数不多的医院开展，不同地区和学校之间的教育资源分配存在差异，这可能影响新教学方法和技术的普及和应用。（3）没有统一的教学标准：部分继发性高血压介入微创诊疗临床上尚没有得到广泛认可的指南、教科书，不同医院的开展方式也不尽相同，不同地区和学校的教育异质性就会很大。

总之，随着医学科技的飞速发展，继发性高血压教学面临新的机遇和挑战。目前国内关于继发性高血压教学的方法有很多种，但传统的教学方法存在一定的局限性，在某些方面已经不能满足现代教学的需求。因此，探索新的教学方法和技术，如何更好地提高教学质量，使学生更好地掌握理论知识，已成为当务之急。因此，在医学教育中，需要结合多种教学方法和现代技术，将创新教学方法与现代技术相结合，在教学过程中实现创新和突破。同时，我们还需要不断提高教师的专业素质，提升教师的教学水平。只有这样，才能真正提高教学质量，提高学生的学习积极性。本文将现代介入影像技术教学融合于目前主流教学方式，为继发性高血压教学改革提供科学依据，推动继发性高血压教学的创新与发展。通过持续更新和创新教学方法，我们可以培养出更多具有高素质的医学人才，为人民的健康事业做出更大的贡献，也是完成“2030健康中国”对高血压所期望的目标：规范管理率不低于70%、治理率和控制率持续提高的重要举措。

参考文献：

［1］中国高血压防治指南修订委員会高血压联盟（中国），中华医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）［J］.中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.

［2］Pierdomenico SD，Lapenna D，Bucci A，et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder，masked，false resistant，and true resistant hypertension［J］. Am J Hypertens，2005，18（11）：1422.

［3］杨德业，赵连友，李玉明，等.中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）［J］.心脑血管病防治，2023，23（1）：1-24.

［4］孙希鹏，范振兴，刘志，等.PBL联合CBL教学法在高血压教学中的应用［J］.中国病案，2022，23（7）：96-99.

［5］纵静，李芳芳，钱文浩，等.PBL教学法联合CBL教学法在心血管内科学见习中的应用效果［J］.中国医药导报，2020，17（34）：94-97.

［6］祝之明.经导管肾上腺消融术治疗原发性醛固酮增多症相关高血压：现状与展望［J］.中国介入心脏病学杂志，2022，30（7）：503-507.

［7］文丛，徐瑞.难治性高血压的诊疗进展［J］.临床内科杂志，2023，40（4）：217-220.