甘剑光，邓兆燕，李秋林，杨雪群，覃莹莹，蒋远霞，李坚，杨桢华

（1.玉林市第一人民医院肾内科，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530000）

第6次中国慢性病调查［1］显示，2018—2019年我国约8 200万成人患慢性肾脏病。继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism， SHPT）是慢性肾脏病常见并发症，可引起血管钙化、肾性骨病，增加心血管疾病风险等。2020年血液净化标准操作规程（standard operation procedure， SOP）建议对难治性SHPT行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）或介入治疗，后者主要指超声引导下热消融，包括射频消融（radiofrequency thermoablation， RFA）和微波消融（microwave ablation， MWA），其创伤小、术后恢复快、可重复操作，已广泛用于临床［2-3］。有学者［4］发现，相比PTX，热消融治疗后SHPT复发率更高。本研究观察超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年5月—2022年10月59例于玉林市第一人民医院接受超声引导下热消融治疗的尿毒症SHPT患者、共214个甲状旁腺结节，男28例、女31例，年龄29～72岁、平均（50.0±11.5）岁；透析时间10～144个月，包括维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）44例、维持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis， MPD）15例。纳入标准：①SHPT临床症状明显，以药物进行保守治疗效果差；②血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone， iPTH）＞800 pg/ml或合并高钙/高磷；③超声显示1个以上甲状旁腺结节且最大径＞0.8 cm；④消融前经评估存在安全消融路径；⑤凝血功能正常。排除标准：①疑似甲状旁腺恶变；②肾移植后SHPT；③PTX后持续或复发SHPT；④严重心肺功能不全；⑤分次消融；⑥失访。本研究经院伦理委员会批准（YLSY-IRB-CR-2020051），患者及家属知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Siemens ACUSON Sequoia超声诊断仪、频率3.5～8.5 MHz 10L4线阵探头。嘱患者平卧，垫高其肩部并暴露颈部；常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，将按1∶3配置的利多卡因与生理盐水混合隔离液注入消融区域周围，建立“液体隔离带”；根据消融前超声评估的甲状旁腺结节位置及进针路径，于超声引导下将消融针刺入病灶，以功率40 W行多点RFA（RFE-2SN 18G×100-10型消融针）、或以功率30 W行多点MWA（ECO-100AL3型消融针）直至病灶完全被强回声覆盖，期间监测患者生命体征；完成消融后复查超声造影，送患者返回病房后予颈部冰敷30 min。见图1。

图1 患者男，49岁，尿毒症SHPT A～C.RFA前甲状旁腺声像图（A）、CDFI（B）及超声造影图（C）； D.行超声引导下RFA； E.RFA后即刻声像图； F.RFA后超声造影图 （箭示右下甲状旁腺结节）

1.3 诊断热消融后SHPT复发标准 参考2017年KIDIGO及2019中国慢性肾脏病指南［5-6］，将热消融后6个月内患者iPTH超过正常值（本院参考值为14.9～56.9 pg/ml）的9倍（512.1 pg/ml）定义为SHPT复发［7-9］。

1.4 临床资料 收集患者一般资料，包括年龄、性别、透析方式、透析时间、体质量指数（body mass index，BMI），血红蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、25-羟维生素D3、血磷、血钙、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、血清游离甲状腺素（free thyroxine， FT4）、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone， TSH），甲状旁腺结节数目、最大结节最大径、最大结节体积、结节总体积（长×宽×高×0.524），消融方式、消融时间、消融功率、消融总能量（消融功率×消融时间）、能量体积比（消融总能量/结节总体积）、iPTH 1天下降率［（消融前iPTH-消融后1天iPTH）/消融前iPTH）×100%］；以及消融后1天、7天、1个月、3个月、6个月等随访资料。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以-x±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数（上下四分位数）表示非正态分布者，组间行秩和检验。采用χ2检验比较计数资料。以单因素和多因素logistic回归分析尿毒症SHPT热消融后复发的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对59例尿毒症SHPT患者共214个甲状旁腺结节均一次性消融成功，包括23例RFA、36例MWA；之后23例于消融后1.0（0.2，3.0）个月复发SHPT（复发组）、36例无复发（未复发组）；组间FT4、尿素、消融后1天iPTH、iPTH 1天下降率、最大结节最大径、消融时间、消融总能量、能量体积比及iPTH 1天下降率≤90%占比差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发与未复发者临床资料比较

2.2 危险因素 将上述组间差异有统计学意义的参数纳入单因素回归分析，结果显示FT4、尿素、最大结节最大径、能量体积比及iPTH 1天下降率≤90%占比均为热消融后SHPT复发的危险因素（P均＜0.05）；多因素回归分析结果显示，尿素升高、能量体积比降低及iPTH 1天下降率≤90%为SHPT复发的危险因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的多因素logistic分析

3 讨论

超声引导下热消融是治疗尿毒症SHPT的重要方法之一。行PTX或介入治疗SHPT后，可因切除或消融不彻底或存在异位甲状旁腺等因素而致易复发［10］；热消融治疗后SHPT复发率高达10.5%～58.1%［4，8］。

尿素是反映肾功能的重要指标。目前临床多以尿素清除指数分析透析的充分性［11］，指数越低提示尿素清除程度越差、尿素水平越高。本研究发现尿素是热消融后SHPT复发的危险因素，可由此推测治疗前高尿素水平提示透析不充分。血磷为小分子物质，可通过血液透析予以清除，而透析不充分可致高血磷，后者为SHPT发展的重要原因之一［12］；同时，热消融治疗SHPT后可能残留无功能的甲状旁腺细胞，而透析不充分引起高血磷可能刺激残余甲状旁腺细胞再生并分泌iPTH。既往研究［13］显示，每周2次血液透析较每周3次更易引起PTX术后甲状旁腺功能亢进复发，原因可能与血磷和iPTH清除不充分有关。

RFA和MWA均有额定功率，能以热效应致细胞凝固性坏死［9］。有学者［14-15］认为能量体积比低是超声引导下MWA治疗良性甲状腺结节后复发的危险因素。本研究发现，能量体积比降低是超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的危险因素，可能由于甲状旁腺细胞再生能力强，热消融时间久、总能量高可提高甲状旁腺细胞坏死率，使复发率更低。由此推测，消融总能量固定情况下，甲状旁腺结节总体积较大者能量体积比较低、更易复发，已有学者［16］指出，病灶体积过大可能是MWA治疗原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism， PHPT）预后不良的因素；也有学者［15］认为最大结节体积较大时，MWA治疗良性甲状腺结节后更易复发。本研究单因素分析结果提示组间甲状旁腺结节总体积无明显差异，但最大结节最大径差异存在统计学意义；对最大径较大结节进行热消融时，常难以覆盖其全部，且此类结节与周围重要组织距离更近，为避免损伤神经、血管及甲状腺等，操作者可能存在一定顾虑；另外，治疗中发现病灶完全被强回声覆盖时停止消融，但结节直径较大可能影响操作者对其边缘的判断，导致边缘甲状旁腺细胞残留。

iPTH半衰期极短，临床常通过监测外科手术中的iPTH评估甲状旁腺是否已完全切除。在热消融中监测iPTH的报道较少，可能原因在于超声引导有助于精准定位甲状旁腺，而PTX术中则需以肉眼观察，更为依赖医师个人经验。韩雨辛等［13］提出术后1天iPTH水平（临界值16.875 pg/ml）可作为预测肾性SHPT患者PTX后复发的重要指标；魏莹等［2］建议将热消融治疗SHPT后1天iPTH下降率≥80%定义为治疗有效。本研究发现，iPTH 1天下降率≤90%是消融后SHPT复发的独立危险因素。以上结果提示，热消融治疗时可通过监测iPTH、计算iPTH下降率评估疗效，发现iPTH≤90%时，应考虑增加消融时间、扩大消融范围、提高消融总能量，使能量体积比上升，以利于降低消融后复发率。

综上所述，尿素升高、能量体积比降低和iPTH 1天下降率≤90%是尿毒症SHPT热消融后复发的独立危险因素。但本研究为单中心、小样本回顾性分析，结果可能存在偏倚，有待后续加以完善。