赵呈祥,段友良

(山东省立第三医院血管外科,山东 济南 250031)

May-Thurner综合征为髂静脉受压所致下肢及盆腔静脉回流障碍性疾病,是下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)形成的重要原因[1];合并急性髂股静脉血栓(ilofemoral venous thrombosis, IFVT)时可出现下肢疼痛、肿胀及功能障碍,血栓脱落可引发肺栓塞[2]。经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)治疗May-Thurner综合征合并急性IFVT可有效降低血栓负荷、减少出血风险,近年来已广泛应用于临床。本研究报告以Indigo血栓抽吸系统行PMT治疗8例May-Thurner综合征合并急性IFVT的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2022年9月—12月8例于山东省立第三医院接受PMT的May-Thurner综合征合并急性IFVT患者,男2例、女6例,年龄55～77岁、平均(66.5±9.6)岁;均为单侧下肢受累,左侧7例、右侧1例,临床均表现为突发患肢疼痛、肿胀,患肢周径明显增粗、皮肤张力增高;均无长期卧床、骨折及糖尿病等病史,无抗凝及溶栓禁忌证;发病至PMT治疗间隔5～13天,平均(8.8±3.6)天;入院后均接受低分子肝素钠抗凝治疗;分别于PMT前、后接受下腔静脉滤器置入术和髂静脉球囊扩张成型术及血管支架植入术。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者仰卧,常规消毒铺巾、局部麻醉后,经健侧股静脉入路于肾静脉开口下方1.0～2.0 cm处置入科赛尔Octoparms滤器。之后调整患者体位为俯卧位,在超声引导下以改良Seldinger法穿刺患侧腘静脉,置入5F血管鞘,造影明确静脉血栓位置、侧支循环情况、管腔狭窄或闭塞程度(图1A);之后更换8F血管鞘,于260 cm加硬导丝引导下置入Indigo导管,导入Indigo分离器;以抽吸延长管一端连接Indigo Y阀侧孔、另一端连接收集罐,自血栓远端推进导管并调整分离器,充分进行抽吸(图1B、1C)。抽吸结束后即刻造影,观察下肢及盆腔静脉病变(图1D),酌情行髂股静脉球囊扩张成型术(图1E)和/或支架植入术(图1F);复查造影评价IFVT清除程度,以血栓清除率>90%为Ⅲ级、50%～90%为Ⅱ级、<50%为Ⅰ 级。

留置穿刺鞘管,以尿激酶10万U(1次/6 h)溶栓治疗48 h,同时继续以低分子肝素5 000 IU(12 h 1次)抗凝并监测凝血功能。定期复查造影,发现血栓溶解良好后取出下腔静脉滤器。出院后予口服利伐沙班,并嘱患者穿弹力袜。

2 结果

本组8例受累下肢均见混合型血栓[3]。PMT中血栓抽吸时间5～20 min、平均抽吸时间(10.8±6.6)min,抽吸液体量190～280 ml、平均抽吸液体量(216±26)ml;血栓清除率均达Ⅲ级,技术成功率100%;8例髂静脉狭窄程度均>50%,均植入1枚支架;尿激酶平均用量(80±10)万U。

1例术后6 h见肉眼血尿,予大量饮水后好转;1例术后第4天出现肝素诱导的血小板减少症,停用肝素并口服利伐沙班后好转;2例术后复查造影证实存在血栓脱落,但为Octoparms滤器成功拦截。

术后1个月8例均成功取出下腔静脉滤器,血管支架通畅率100%。

3 讨论

May-Thurner综合征相对多发于中老年女性,常累及左下肢[1];早期多无明显症状,或仅出现下肢静脉曲张、色素沉着、溃疡等慢性静脉受压表现,极易漏诊,部分患者首诊时已合并急性IFVT栓塞并表现为下肢疼痛、肿胀及功能障碍。本组8例中,6例为中老年女性,7例为左下肢受累,临床均表现为突发患肢疼痛、肿胀。

对于一般情况较好、预期生存时间>1年的急性中央型或混合型DVT患者,应在排除溶栓禁忌证、评估出血风险后积极予以溶栓治疗[4],可选择方法包括导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)、系统溶栓及PMT等。由于CDT及系统溶栓存在治疗时间长、出血风险高、需密切监测血指标等局限性,近年临床越来越多地应用PMT治疗DVT。AngioJet装置的临床价值已得到验证[5],但以之进行血栓抽吸可能增加急性肾损伤风险,且受设备价格及患者经济条件限制而难以大规模开展[6]。

Indigo血栓抽吸系统由抽吸导管、抽吸分离器及抽吸延长管等组成,可通过泵抽吸血栓并以分离器直接清理导管内腔,还能根据需求清除抽吸导管近端血栓,适用于清除大负荷血栓,且性价比高。本组以Indigo系统行PMT治疗May-Thurner综合征合并急性IFVT获得良好效果,且术中及术后均未见明显并发症及严重不良反应。

以Indigo血栓抽吸系统行PMT时,应注意以下各点:①抽吸血栓前应置入下腔静脉滤器,以避免血栓脱落引发肺动脉栓塞;②应使用导引器将抽吸导管引入血管穿刺鞘、将抽吸分离器引入导管阀门,以免器械近端受损;③应以导丝引导抽吸导管进入目标血管;④不可将血栓抽吸分离器用为导丝;⑤抽吸过程中不宜大幅度扭转抽吸导管及抽吸分离器;⑥不宜直接翻山进行血栓抽吸操作;⑦血栓不宜抽吸过多,完成抽吸后需及时关闭延长管;⑧术中液体抽吸量不宜>300 ml;⑨不宜过早取出腔静脉滤器,以免腘静脉以远血栓脱落。

综上,采用Indigo血栓抽吸系统行PMT治疗May-Thurner综合征合并急性PMT效果较好,值得推广。