伍 瑶 张玉姣 彭婷婷 熊向晖▲

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变，引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧、坏死而导致的心脏病，常见致病因素有高血压、高血糖、血脂异常等[1]。冠心病早期的治疗常以抗血小板聚集、降脂稳斑、抗心肌缺血等为主。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种极为高效的治疗手段，可快速改善血流灌注，挽救濒死的心肌，显著降低冠心病患者急性期和远期的死亡率[2]，但术后并发症也常有发生，比如术后支架内血栓形成、冠状动脉痉挛、再灌注心律失常、术后焦虑等[3-5]。

熊向晖教授（以下简称“熊教授”）从事心系疾病的诊疗及教学工作20 年，对诊治胸痹心痛、心悸、心衰等疾病的临床经验丰富，效如桴鼓，尤其是对心血管介入诊疗及介入后再狭窄防治颇有心得。熊教授认为在防治PCI 术后并发症等方面，运用中医药进行辨证论治，不仅能弥补西医治疗的缺陷，而且能改善远期预后，提高生存质量。笔者有幸侍诊左右，现将熊教授治疗冠心病PCI术后的临床经验总结如下。

1 冠心病PCI术后的中医病名

冠心病PCI 术后患者多表现为胸闷、胸痛，因此根据其临床表现，可将其归为“胸痹”“心痛”范畴。“胸痹”之名最早出现在《灵枢·本脏》：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”“心痛”一词源于《五十二病方·足臂十一脉灸经》：“足少阴温（脉）……其病……心痛，烦心。”继而张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》记载“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……”“胸痹不得卧，心痛彻背……”等，论述了“胸痹”之症为胸背痛、喘息、短气，严重者可致“心痛彻背、背痛彻心”，与现代医学的冠心病及冠心病PCI术后患者的临床表现基本符合。

2 基于“阳化气，阴成形”理论分析冠心病PCI术后病机

2.1 “阳化气，阴成形”的基本内涵“阳化气，阴成形”理论源于《素问·阴阳应象大论》：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”阳气温煦，主化气；阴气柔静，主生成。二者相辅相成，协调着自然界万物之间的转化。明代医家张景岳在《类经·阴阳类》云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阳主动，使生命物质发散，有形变无形；阴主静，使发散物质凝聚成形，从而无形变有形[6]。《中医基础理论》[7]中论述，气是构成和维持人体生命活动的基本物质，人体的生命活动依赖于气的运动不息，气正常的升、降、出、入运动维持着人体正常有序的新陈代谢。而“气机调畅”离不开阴阳平衡。阳气足，促进万物的气化，使凝聚、阻塞之物消散；阴气足，气化转为凝结，形成精、血、津液，供给生命生长的需求。“阳化气，阴成形”是世间万物动与静、无形与有形的理论基础，是生命物质正常有序存在的根源，只有“阳化气”与“阴成形”相互制约，相互协调，维持动态平衡，机体才能达到“阴平阳秘”的理想状态。

2.2 气虚血瘀乃冠心病PCI术后的核心病机“气”属阳，具有温煦、推动作用，机体内的精、血、津液等精微物质皆依赖于此，从而周流诸身。“血”属阴，若人体气虚，则温化、推动作用减弱，血液运行无力、失于温煦，使血液凝固，导致血瘀。阳气充足，推动机体的生长代谢；阳气受损，失其温煦推动之力，“阳化气”不足，气、血、津液等凝滞而成，从而导致“阴成形”过盛，有形之邪壅阻于脏腑组织之间，杂病丛生。

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”，皆说明胸痹多为正虚邪盛，故冠心病PCI 术后当为本虚标实之证。熊教授认为，该病之本为气血阴阳亏虚，以气虚为主，究其原因：其一，PCI 手术乃金刃刀伤之外邪，易使人耗气；其二，PCI术后患者多为中老年人，年岁已高，脏腑功能衰退，阳气衰微；其三，冠心病为慢性疾病，病程日久，久病耗气。气属“阳”，气虚则“阳化气”功能受损，血瘀、痰浊等阴邪有形之物凝聚而成，此乃“阴成形”，为病机之“标”。其“标”以“血瘀”为主，胸痹心痛实乃血脉壅塞不通，瘀血渐生所致。瘀的形成多由气虚而失温煦、推动之功，不能温化血液，使气血凝结，脉道中血液难以运行，久则成瘀。由此可见，气虚血瘀证是PCI 术后患者的常见证型。也有学者研究发现气虚血瘀证是冠心病核心证候，并贯穿着病程的始终[8]。

3 益气活血为主要治疗方法

PCI 术虽然开通了血管，但主要是针对罪犯血管进行治疗，只解决了心脏局部的严重狭窄病变，而且支架作为异物，可使血管的炎症反应依然存在，导致术后血管修复缓慢甚至难以修复，诱发血栓再次形成[9]；血栓的形成往往易造成术后冠状动脉再狭窄、慢血流或无复流等情况，现代医学治疗需要患者术后长期服用抗血小板聚集药物，且服药后常可出现多部位出血，如消化道出血、脑出血尤为严重。PCI术后患者常需承受手术带来的心身双重压力与打击，同时慢性疾病本身对人体也是一种消耗，该类患者多有气虚，因此在治疗上需着重补益心气。邪之所凑，其气必虚，从“阳化气，阴成形”理论的角度来看，PCI 术后患者因机体气虚而失温煦推动作用，“阳化气”功能下降，阴阳失调，此消彼长，“阴成形”过盛，血瘀凝结形成，故其病机当以“气虚”为本，“血瘀”为标。现代医学使用抗血小板药物治疗术后血管内血栓仅从“治标”而论，忽视了疾病之本。而中医常可按照辨证论治的原则，益气活血，整体调节，标本兼治。治疗上，熊教授基于“补虚”之法，兼顾活血化瘀，通补兼施，临床常用补阳还五汤进行加减。

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，是气虚血瘀证的代表方，具有益气活血通络之功效，最开始用于中风后遗症之正气亏虚、脉络瘀阻，现代临床上也广泛用于冠心病心绞痛、肺纤维化、周围神经损伤等疾病的气虚血瘀证[10]。补阳还五汤由七味药组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。原方重用黄芪补气，气旺以促血行，取其“补”之功；同时配伍当归尾补血活血，地龙通经活络，川芎活血行气，红花活血通经，赤芍和桃仁活血祛瘀，小剂量大队伍活血药物，取其“通”之用。大剂量的补气药物与小剂量的活血药物相配使用，活血而不伤正，气旺血行，活血药物剂量虽小，但种类较多、覆盖面较广，化瘀通络作用较强，二者共同起到补气活血通络之功效。

现代药理学研究[11-12]表明，补阳还五汤组方能明显改善患者的胸痛症状，减少心肌耗氧量，还可以抗血小板聚集和改善血液流变学，对心绞痛疗效显著。大剂量黄芪能够增加心肌收缩功能、扩张冠状动脉血管、降低血脂，有强心、护心之功效[13]。川芎与当归的有效成分中均含有阿魏酸，其可以扩张冠状动脉血管，减少心肌耗氧量，同时还能降低血脂水平，预防血栓形成[14-15]。赤芍、红花、桃仁等也具有扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等功效[16]。地龙能降低血脂水平、抑制血小板聚集，其道地药材还具有抑制血管紧张素转化酶的作用[17]。PCI术后患者虽多为本虚标实，以气虚血瘀为主，但不可一概而论，仍需严格辨证施治，方能收到良好的疗效。

4 验案举隅

刘某，男，70 岁，2021 年10 月21 日初诊。主诉：冠心病PCI术后5个月，胸闷痛、乏力1月余。患者自诉5 个月前因“急性心肌梗死”入院行PCI 术，术后规律服用抗血小板聚集、调脂等药物。1 月余前无明显诱因出现胸闷痛，呈刺痛感，疼痛尚可耐受，持续十余分钟后缓解，乏力懒言，易疲倦，易汗出，活动后气促而喘，纳寐欠佳，二便调。查体：BP 138/78 mmHg，HR 70 次/分，律齐，未闻及杂音。舌暗红，苔白，舌下络脉中度迂曲，脉沉细。既往有“高血压”病史，服用降压药治疗，血压控制在130～140/80～90 mmHg。西医诊断：①冠心病PCI 术后；②高血压病3 级（很高危）。中医诊断：胸痹，辨为气虚血瘀证。处方予补阳还五汤加减，药用：黄芪45 g，当归尾10 g，赤芍10 g，红花10 g，川芎10 g，桃仁10 g，熟地黄15 g，五味子6 g，茯苓10 g，白术10 g，党参20 g，柴胡12 g，茯神15 g，百合15 g，大枣3枚，甘草6 g。10剂，每日1剂，早晚温服。

2021 年11 月1 日二诊：乏力减轻，胸闷痛症状明显缓解，发作次数较前明显减少，睡眠大有改善，但仍感活动后气促而喘，双下肢轻度浮肿，纳可，二便可，舌质稍暗红，苔薄白，舌下络脉轻度迂曲，脉弦细。考虑气虚日久损伤阳气，治疗时应兼顾利水平喘、助阳化气。在原方的基础上去茯神、百合、大枣，加法半夏10 g、桂枝8 g、红景天15 g、陈皮15 g、桑白皮15 g。7剂，服用方法同前。

2021年11月8日三诊：胸闷、乏力基本缓解，活动后气促而喘明显减轻，下肢浮肿已基本消失，舌质稍暗红，苔薄白，舌下络脉轻度迂曲，脉弦。为求巩固治疗，要求再服中药。予二诊方去桂枝、陈皮、法半夏、桑白皮，红景天减至10 g。14剂，服用方法同前。

按 熊教授认为，该患者为冠心病PCI 术后，平素常感乏力、易汗出，偶有头晕，此乃气虚之表现。患者胸闷痛乃气虚无力不能推动血液正常运行，温煦失司不能温化血流，瘀血形成闭阻脉道所致，当辨为气虚血瘀证。该类患者应重视补益心气，以扶正为主，增强“阳化气”，以鼓邪外出，并减弱“阴成形”，使瘀血生成减少。同时，久病、重病患者多伴情志不舒，PCI术后患者普遍存在以“焦虑”“抑郁”状态为主的心理障碍[18-19]，且患者术后不足半年便再发胸痛，难免产生担忧，故熊教授认为治疗时应兼顾疏肝解郁，这也同现代医学所讲述的“双心学说”相吻合。治以益气活血，兼以疏肝、宁心，方用补阳还五汤加减。方中用大量黄芪联合党参共奏益气之功，气旺则血行；当归尾既能活血，使瘀化，又能补血，使活血而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花、熟地黄与当归尾合成桃红四物汤，具有养血活血之功；白术益气健脾；茯苓健脾宁心，促进气血化生；茯神、百合、茯苓皆入心经，养心安神；大枣补中益气安神；合用柴胡疏肝解郁，使肝气条达，肝心同治；五味子既能收敛固摄，固气防脱，又能敛汗生津；甘草调和诸药。全方以益气活血为主，兼顾疏肝与养心。

二诊时，患者最痛苦的症状为活动后气促而喘、双下肢浮肿，乃水饮失于温化之故。原方加用红景天有益气活血、通脉平喘之效；桂枝则助阳化气，温化水湿；陈皮、法半夏、桑白皮并行利水化湿、消肿平喘之功，同时，方中益气助阳之药得以陈皮理气，则药效益甚；患者睡眠大有改善，故去茯神、百合、大枣等养心安神之品。

三诊时，患者症状已基本缓解，下肢浮肿基本消失，故可减少利水平喘、助阳化气之力，故予二诊方去桂枝、陈皮、法半夏、桑白皮，减少红景天用量。如此，则“气”得以不断生成，有形之瘀血无以得生，终而“形气相得”。

5 总结

《素问·宝命全形论》阐述“人生有形，不离阴阳”，阴阳是事物之间相互对立的两种基本形式，是世界万物运动变化的纲领和根本。“阳化气，阴成形”是《黄帝内经》对阴阳关系的总结，人体是“气”“形”和“神”的统一体，“阳化气，阴成形”的过程使生命周而复始、生生不息。“阳化气”“阴成形”太过或不及，人体则会进入疾病状态，生命的稳态依赖于“阴阳自和”。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”熊教授基于“阳化气，阴成形”理论临证指导治疗PCI术后气虚血瘀证患者，体现了以“阴阳为纲”的辨证思路，可以此为鉴，用于指导人体多种疾病的诊疗。